Enfermería y Regulación

Profesional

Profesora: Cuevas Mendoza Marisol

Alumno (a): Perla Marbella Gutierrez Martinez
12 Diciembre 2020
HISTORIA CLINICA
• Ficha de identificación:
• José Luis G. R., masculino, de 72 años, con fecha de nacimiento el 10/10/1948, nacionalidad mexicano, del estado de
Jalisco, estado civil casado, católico, niveles de estudio primaria completa, residente del municipio de Tapalpa.
Obtención de la información por interrogatorio indirecto, fuente la hija mayor.
• Motivo de la Consulta:
• Traído por sus hijos por presentar pérdida del apetito, ataque al estado general, dificultad para respirar evidenciada
por agitación al mantener una conversación ocasionando coloración violácea de los labios.
• Antecedentes Personales No Patológicos:
• Vivienda de tipo urbana, con piso de mosaico, techo de bóveda, con todos los servicios, adecuado manejo de
excretas, con zoonosis (+) a expensas de aves de corral y perros, no datos de hacinamiento, buenos hábitos
alimenticios, regulares hábitos de higiene personal (baño corporal cada 3 días, al igual que el cambio de ropas),
alcoholismo positivo por 50 años, dejando la bebida hace 8 años, con consumo habitual hasta la embriagues,
tabaquismo positivo por 56 años, actualmente ausente, a razón de 2 cajetillas de cigarrillos diarias, exposición a humo
de madera por cocinar en su casa con leña durante 40años, se dedico durante su juventud a la elaboración de carbón
durante 40años.
• Antecedentes Personales Patológicos:
• Enfermedades propias de la infancia (varicela, rubeola, bronquitis), cirugías (+) apendicetomía por cirugía abierta hace
40 años, hernio plastia inguinal izquierda hace 20 años, transfusiones sanguíneas negadas, fracturas negadas.
Inmunizaciones completas para la edad cronológica. Alergias a penicilinas y sulfas.
• Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas:
• Neurológico con presencia de Demencia Vascular de 8 años de evolución, Sanguíneo sin presencia de hemofilias, ni
datos de coagulopatias, Endocrino con presencia de DM2 de 15 años, Cardiológico con presencia de dislipidemias a
razón de hipercolesterolemia de 10 años de evolución, Hipertensión Arterial de 20 años de evolución, Respiratorio con
EPOC de 18 años de evolución, Osteomuscular con presencia de Osteopenia de 10 años de evolución.
• Exploración Física:
• TA: 140/85 mmHg Fc: 102x´ Fr: 32x´Temp: 39⁰C Sat O2: 82% Dxtx: 322mg/dl
• Se trata de paciente masculino, de 72años, consiente, cooperador, agitado, mucosas semihidatratadas, precordio
rítmico, sin presencia de ruidos agregados, campos pulmonares con presencia de estertores crepitantes basales en
ambas bases, sibilancias espiratorias, ampleación y amplesación disminuidas, abdomen blando depreciable,
euperistalsico sin datos de irritación peritoneal, extremidades inferiores con edema +++/++++, datos de oliguria.
• Análisis:
• Paciente que presenta cuadro sugestivo de insuficiencia respiratoria agudizada, con posible foco de IVU por la
presencia de edema de extremidades inferiores y disminución en la cantidad de orina, además de hiperglucemia.
• Impresión Diagnostica:
• EPOC AGUDIZADO PROBABLE NAC + PROBABLE IVU
 Nombre:
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO O APARATO O APARATO O APARATO O

SISTEMA M V N SISTEMA M V N SISTEMA M V N SISTEMA M V N
ALTERADO ALTERADO ALTERADO ALTERADO

SISTEMA SISTEMA
CARDIORES SISTEMA SISTEMA MÚSCULO
PIRATORIO URINARIO ENDOCRINO ESQUELÉTICO

SISTEMA SISTEMA
SISTEMA GENITAL SISTEMA HEMÁTICO Y
DIGESTIVO FEMENINO NERVIOSO LINFÁTICO
ASPECTOS
SISTEMA SISTEMA PSICÓLOGICOS,
SISTEMA ESPIRITUALES,
GENITAL TEGUMENTA
URINARIO EMOCIONALES Y
MASCULINO RIO
SOCIALES

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

 Plan de Cuidados de Enfermería: En el Paciente con : (Colocar Patología O proceso)

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

ENFERMERIA NANDA MEDICION DIANA
Dominio: 3
Clase:
Mantener A:
Etiqueta (problema) (P):
deterioro del intercambio
de gases (00030) Aumentar A:

Factores relacionados
(causas) (E):

Características definitorias
(signos y síntomas):
Plan de Cuidados de Enfermería: En el Paciente con : (Colocar Patología O proceso)

Diagnósticos de Enfermería Intervenciones y/o recomendaciones GPC de enfermería

CODIGO GPCE Y NOMBRE:

Bibliografía: