UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

E.A.P. MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA
PEDIÁTRICA
GRUPO 2:
 ARAUJO LALANGUI CHRISTIE
 CASTILLO QUILICHE YULI
 GUERRA ZEVALLOS JOSEPH CURSO: Pediatría
 MONTOYA MORENO ESTEFANY DOCENTE: Dr. Carlos Aréstegui Ramos
 OCHOA CUYA ABEL
 TORRES BLAS ROLANDO
 USQUIANO RISCO BRANDON 2021
 I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
 Nombres y Apellidos: Paredes Palacios Mía Valentina
 Edad: 6 meses
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Lugar de Nacimiento: Sullana
 Fecha de Nacimiento: 20 de agosto del 2020
 Domicilio: Tres Estrellas Jr. Huamachuco Mz Q Lt 13
 Lugar de Procedencia: Chimbote
 Religión: Católica
 Persona responsable: Madre
- Nombre: Esther Palacios de Paredes
- Confiabilidad: Alta
- Celular: 945495267
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Vómitos y diarrea
Tiempo de enfermedad: 13 horas Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Relato:
12 horas antes del ingreso madre refiere que su hija se encontraba irritable, con “diarrea líquida”, había realizado
aproximadamente 4, con moco y sin sangre.
4 horas después la sintomatología persiste, el número de deposiciones aumentó, realizando 2 deposiciones más, con
sensación de alza térmica a lo que la madre le da paracetamol.
3 horas más tarde se agregan “vómitos amarillentos”, motivo por el cual la madre la lleva a la maternidad en dónde
le indican Pedialyte y Enterogermina, los vómitos persistían y realiza una deposición más, con una mancha de
sangre de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, le indican ir por emergencia de este nosocomio, en emergencia
prueban tolerancia oral siendo un fracaso y deciden hospitalizarla.

Funciones Biológicas:
Sed: Disminuido Apetito: Disminuido Sueño: Disminuido Orina: Disminuido (3/24h)
Deposiciones: 7 veces hasta el ingreso
3.ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES PERSONALES:
A. GENERALES:
 Vivienda: Casa de material noble de 1 piso con 3 habitaciones, baño, cocina y sala-comedor, cuenta con servicios
básicos, basura eliminada en camión recolector
 Historia nutricional: LM a libre demanda y dieta líquida
 Hábitos de higiene: Con buena higiene
 Medicamentos: No refiere
 Actividades de recreación y sociales: No refiere
 Actividades religiosas: No refiere
 Actividades de riesgo: No refiere
 Antecedentes socioeconómicos
- Ocupación de la madre: Ama de casa
- Ocupación del padre: Comerciante
B. FISIOLÓGICOS:
 Antecedentes prenatales:
- N° gestación: 1°gestación
- Tiempo de gestación: 37 semanas
- Complicación: Amenaza de parto pretérmino a las 34 semanas
 Antecedentes natales:
- Parto institucional: Sí
- Tipo de parto: Cesárea
- Edad gestacional: 37 semanas
- Peso al nacer: 2670 g
- Talla al nacer: No refiere
- Antecedentes postnatales:
- Niega

C. PATOLÓGICOS:
 Enfermedades previas: Niega
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Alergia a medicamentos: Niega
 Traumatismo: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES
A. Composición familiar
- Familia extendida
B. Antecedentes patológicos
- Madre: Asma
- Padre: Asma
- Diabetes por parte de abuelos maternos
 II. EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 37 °C
- Frecuencia respiratoria: 33 rpm
- Frecuencia cardíaca: 148 lpm
- SatO2: 98%

2. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
- Peso: 7.340 kg
- Talla: 64 cm
- IMC: 17.91 kg/m²
- PC: 42 cm

3. EXAMEN GENERAL:
A. PIEL Y FANERAS
• PIEL: Normotérmico, normocrómico, hidratado y sin lesiones aparentes
• PELO: De regular cantidad, buena implantación.
• UÑAS: Las placas de las uñas higiénicas, sin lesiones aparentes.
B. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
De cantidad y distribución regular. No edemas.
C. GANGLIOS LINFATICOS
No se evidencian ni palpan ganglios linfáticos agrandados.
4. EXAMEN REGIONAL:
A. CABEZA
• CRÁNEO: normocéfalo, suturas cabalgadas, blando depresible.
• CARA:
- FACIES: Compuesta y simétrica.
- OJOS: Ligeramente hundidos. Sin ictericia.
- OIDOS: Pabellones auriculares de implantación conservada, sin alteraciones, ni signos de
lesiones. Membranas timpánicas y conductos auditivos externos no evaluados.
- NARIZ: Simétrica, sin presencia de lesiones.
- BOCA: Simétrica y mucosa oral seca

B.TRONCO
B.1. CUELLO: Simétrico, con tráquea móvil y central. No dolor a la palpación.
B.2. TÓRAX
APARATO RESPIRATORIO
• A la inspección: Tórax simétrico, respiración toracoabdominal.
• A la palpación: No se palpan deformaciones, no dolor a la palpación.
• A la percusión: Resonancia conservada en ambos hemitórax
• A la auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
 APARATO CARDIOVASCULAR
• Inspección y palpación: no choque de puntas presente. IY (-)
• Percusión: Matidez del espacio de Traube conservado.
• Auscultación: Ruidos cardiacos RR. No soplos.

B.3. ABDOMEN
• Inspección: Simétrico. Respiración toracoabdominal.
• Auscultación: RHA presentes, aumentados en tono y frecuencia. No soplo arterial.
• Percusión: Timpanismo conservado, matidez hepática y esplénica conservada
• Palpación: Blando y depresible. No doloroso a la palpación superficial o profunda, no
tumoraciones.

B.4. PELVIS: Diferido

C. EXTREMIDADES: Movimiento, fuerza y tono conservados en las cuatro extremidades,
no se observan deformaciones ni masas óseas

D. SISTEMA NERVIOSO: Despierta, responde a estímulos.

 III. DIAGNÓSTICO

 DIARREA AGUDA DISENTÉRICA A09.0

 DESHIDRATACIÓN 2ºG POR ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA+ EMESIS E86, A09
 LACTANTE MENOR EUTRÓFICO Z68.52
 FAMILIA EXTENSA
 DESARROLLO ADECUADO PARA LA EDAD

IV. PLAN DE TRABAJO

• Reposo gástrico
• Hidratación de reposición
• Hidratación de mantenimiento
• Tratamiento paliativo
• Exámenes complementarios
 V. PLAN TERAPÉUTICO
• FECHA: 19/02/21
• HORA: 10 am
• EDAD: 6m
• PESO : 7 ,340 kg
• %Pérdida de peso: 8 %
• H2O: 100 cc/kg/día
• VT: 730 cc/día
• Sodio: 5mEq/kg/d
• potasio: 2mEq/kg/d
• Metroclopramida: 0.2mg/kg/d
• Ranitidina: 1 mg/kg/d
• Metamizol: 15 mg/kg/do
1. NPO
2. SPE/ EV :
- 300cc en………… 1° h
-150 cc en…………2° h
-150cc en………….3° h
3. Dextrosa 5%  1000 cc
NaCl 20%  14 cc 11 gts x’
KCl 20%  7 cc
4. Metoclopramida 0.3 mg EV c/8h
5. Ranitidina 10 mg EV c/ 8h
6. Metamizol 215 mg/EV/ PRN
7. CFV/6h , OSA permanente
8. I/C Infectología y Dermatología.
9. SS: Hm, Hto, Coprocultivo + Antibiograma, examen
parasitológico de heces, reacción leucocitaria en heces, frotis de lámina
periférica de heces, y electrolitos plasmáticos.