Rehabilitación en Fracturas

de tobillo .

Dr. Arturo Arias C .

Seminario
2 / Agosto / 2008
 Consideraciones generales
El caminar una milla puede generar más de 60 toneladas de tensión
en cada pie. No es de sorprender que más del 20% de los problemas
musculoesqueletales afecten las extremidades inferiores. Más de
25,000 personas se tuercen el tobillo en los Estados Unidos cada
día, no siendo todas estas lesiones simples. A veces hasta el 40%
de estos pacientes pueden tener síntomas que les repercutirán en el
futuro
Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más
frecuentes de la vida diaria; por ello todo médico, cualquiera sea su
lugar de trabajo, en algún momento, se verá obligadamente
requerido a atender a un lesionado del tobillo.
Se registraron casi un millón de visitas a las salas de emergencia en
2001 debido a problemas de tobillo
 Breves consideraciones
anatómicas
La articulación del tobillo queda conformada por los
extremos distales de la tibia y peroné, que estructuran una
mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el
cuerpo del astrágalo.
La articulación es del tipo de las trócleas, en que las
superficies armonizan en su diseño en forma perfecta.
Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre
la otra, aunque sea mínima (sub-luxación), rompe la
correspondencia entre ellas.
La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales:
extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e
interno, tibio astragalino o deltoideo, extremadamente
fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda
sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y
posterior, e indirectamente por la membrana inter-ósea
 Movimientos del tobillo
1.-Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la
cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°.
2.-Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un
ángulo de 30 a 40°.
Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulación
del tobillo:
Rotación interna, aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente
este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde
interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la
articulación sub-astragalina Anormalmente, la articulación del tobillo es arrastrada a este
movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-
astragalina.
Rotación externa, abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-
posterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se
eleva.
Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión, abducción y flexión dorsal
del pie.
Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepié gira hacia medial en
aducción y flexión plantar. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de
tornillo, girando en torno a un eje vertical; así le ofrece a la estrecha mortaja tibio
peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de
la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.
 Lesiones de tobillo

I. Lesiones de partes blandas: esguinces y

entorsis
II. Lesiones esqueléticas: fracturas
maleolares
III. Fractura – luxación
 Clasificación lesiones partes
blandas
Entorsis.
Esguinces
.
Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud,
con distensión capsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus
fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo
y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión.
Es un término poco usado entre nosotros, y en la
práctica se prefiere usar el término de esguince.
Es una medida de buena prudencia clínica, ya que no
resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión,
toda vez que la sintomatología no permite siempre una
diferenciación diagnóstica
 Clasificación lesiones partes
blandas
Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo
o interno.
Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del
ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la
articulación.
Grado III : muy graves. Con signos clínicos de desgarro
de ligamento interno, externo y aun de los tibio-
peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por
ello la articulación ha sufrido lesión grave en su
estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse
como seguro que ha habido en cierto grado una
subluxación, sea externa o interna, de la articulación del
tobillo, aun cuando el examen radiográfico no logre
demostrar la lesión.
 Clasificación luxofracturas
Clasificación de Laugen – Hansen : basada
en el mecanismo de acción del traumatismo,
deduciendo de éste el tipo de lesión y su
magnitud.
1.-Fracturas por abducción.
2.-Fracturas por aducción.
3.-Fracturas por rotación externa con diástasis
tibio-peronea inferior, en que hay pronación
del pie (las más frecuentes).
4.-Fracturas por rotación interna, con supinación
del pie.
 Clasificación luxofracturas
Clasificación de Wiles - Adams: está basada en el
tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación:
1.-Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a
una subluxación astragalina momentánea, que se ha
reducido en forma espontánea.
2.-Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a
fracturas maleolares.
3.-Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.
4.-Fractura del tobillo con subluxación externa o
posteroexterna.
5.-Fractura del tobillo con subluxación interna o
posterointerna.
6.-Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna.
 Clasificación luxofracturas
Clasificación de Willeneger y Weber: es, de todas, la más simple. Se basa
fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado
de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura. De estos aspectos se
deduce la gravedad de la lesión articular, del compromiso de partes blandas, integridad de
la articulación tibio peronea inferior, considerada como esencial en la función del tobillo.
Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:
Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede
ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay
indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana interósea, así
como del ligamento deltoideo.
Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis;
puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del
ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo
inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.
Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse
en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura
de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña
de fractura del maleolo interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de
la pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulación, las
subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana
Cuadro clínico Fracturas tobillo
Dolor en el lugar de la fractura, que en algunos casos puede llegar
desde el pie hasta la  rodilla.
Inflamación importante, la cual puede presentarse a lo largo de toda
la pierna o en forma más localizada.
Pueden aparecer ampollas sobre el lugar de la fractura. Éstas
deben ser tratadas inmediatamente por su médico.
Hematomas que se desarrollan poco después de la lesión.
Imposibilidad de caminar , si bien es posible caminar con lesiones
poco severas, nunca  debe basarse en la posibilidad de caminar
como prueba para verificar si un hueso ha sufrido una fractura.
Cambio en la apariencia del tobillo de modo tal que se diferencia
del otro tobillo.
Exposición del hueso a través de la piel esta es una señal de que
se requiere atención inmediata Las fracturas que atraviesan la piel
requieren atención inmediata pues pueden provocar infecciones
importantes y un período prolongado de recuperación
Aspectos a tener en cuenta para
establecer diagnostico
Peso corporal.
Carga de peso en el momento del accidente.
Actividad que se desarrollaba en ese instante:
deambulación normal, durante una carrera, o cayó con
el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
Intensidad del dolor.
Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.
Posibilidad de caminar, etc., son sólo algunos de los
antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.
 Tratamiento Fracturas tobillo
1.- Periodo de inmovilización
Descanso (Rest). Es crucial no apoyar el pie lesionado,
pues caminar puede causar daño adicional.
Hielo (Ice). Para reducir la hinchazón y el dolor, aplicar
una bolsa de hielo con una toalla fina sobre el área
afectada durante 20 minutos por cada hora de actividad.
No colocar el hielo directamente sobre la piel.
Compresión (Compression). Vendar el tobillo con una
venda elástica o utilizar una media elástica para evitar el
incremento de la inflamación.
Elevación (Elevation). Mantenga el pie en alto para
reducir la inflamación. Debe estar  a la misma altura o
un poco más arriba del nivel de la cadera.
MUCHAS
GRACIAS