PREPARANDO CURSO

EL INTERNADO CLÍNICAS -
QUIRÚRGICAS
GRUPO DE ESTUDIO
VERANO 2011
GRUPO VILLAMEDIC

POR: MANOLO BRICEÑO ALVARADO

METODOLOGÍA DEL CURSO
-PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
-REPASO DE BÁSICAS DEL SEGMENTO(FISIO-MICRO-
FISIOPATO-FARMACO)
-DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO
-FORMULACIÓN DE RP DE EMERGENCIA Y DE PISO DE
HOSPITALIZACIÓN.
-PREGUNTAS FORMULADAS EN LOS EXÁMENES
-DUDAS DEL TÓPICO

GRUPO VILLAMEDIC
 CASO CLÍNICO
Mujer de 16 años, con 60 Kg previamente sana,
se presenta a EMG de HNAL con cuadro de 12 h
de evolución con fatiga, sed, polipnea, poliuria y
dolor abdominal. EF: FC 120x´, FR 20x´, TA
80/50, Temp 38º, mucosa oral deshidratada,
hipotonía ocular, estuporosa y dudoso sígno de
rebote en epi y mesogastrio. Peristalsis +, resto
de examen físico sin alteraciones.

GRUPO VILLAMEDIC
 ENFOQUE
PRIMERO: SIEMPRE BIOSEGURIDAD.
SEGUNDO: ESTABILIZAR PACIENTE.
TERCERO: HISTORIA STAT!!!

FUNDAMENTAL:
EDAD , SEXO, OCUPACIÓN

IDENTIFICAR PROBLEMAS RÁPIDAMENTE:

INESPECÍFICOS?, NEUROLÓGICOS?, GASTROENTEROLÓGICOS?,
PSIQUIATRICOS?, INMUNOLÓGICOS?, ENDOCRINOLÓGICOS?,
CARDIOLÓGICOS? INFECCIOSO?
GRUPO VILLAMEDIC
 COMPLICACIONES AGUDAS
• CETOACIDOSIS DIABÉTICA
• DESCOMPENSACIÓN HIPERGLICÉMICA
HIPEROSMOLAR
• HIPOGLICEMIAS

GRUPO VILLAMEDIC
CONCEPTOS

GRUPO VILLAMEDIC
CONCEPTOS

GRUPO VILLAMEDIC
 ORIENTACION INSULINO MANUAL DE ENF. CRONICA AUTO - INSULINO NUEVOS

ALIMENTARIA TERAPIA DIABETES Y ENFERMERIA CONTROL TERAPIA AO e

JOSLIN 1941 CRATE 1965 INTENSIVA INSULINAS

100
COMPLICACIONES

80
CAUSAS MUERTE %

60

40

20
INFECCIONES
COMA

- 1921 1922 - 1936 1937 - 1949 1950 - 1965 1966 - 1973 1974 - 1990 -

INSULINA ANTIBIOTICOS
GRUPOHIPOG. ORALES
VILLAMEDIC T E RAP I A M O D E R NA
TIPOS DE CONCEPTOS
INSULINA

GRUPO VILLAMEDIC
INSULINA EN DM TIPO 2: INDICACIONES

• Descompensaciones Agudas Severas

• Problema intercurrente
• Medicamentos
• Cirugía
• Embarazo
• Falla de celula Beta
– Inadecuado control glicémico
– Pérdida de peso en forma acelerada
– Tendencia a la Cetosis
– Descartar enfermedades intercurrentes

GRUPO VILLAMEDIC
CONCEPTOS

GRUPO VILLAMEDIC
CONTROLES

Glicada

<6.5%
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 CONCEPTOS
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
La diabetes mellitus es la pérdida de la
homeostasis metabólica por déficit de
insulina, y la cetoacidosis es la forma
extrema, con mortalidad alta sin el
tratamiento adecuado.

GRUPO VILLAMEDIC
 PACIENTE TIPO?

GRUPO VILLAMEDIC
EPIDEMIOLOGÍA

GRUPO VILLAMEDIC
 PACIENTE TIPO?

GRUPO VILLAMEDIC
EPIDEMIOLOGÍA

GRUPO VILLAMEDIC
CETOACIDOSIS DIABÉTICA

GRUPO VILLAMEDIC
PATOGENIA

GRUPO VILLAMEDIC
PATOGENIA

GRUPO VILLAMEDIC
 PATOGENIA

ACIDOSIS METABÓLICA…………
CON ANIÓN GAP…………….
GRUPO VILLAMEDIC
TRIADA DX

GRUPO VILLAMEDIC
AAAHHHHHH!!!
GRUPO VILLAMEDIC
ESTADO HIPEROSMOLAR DIABÉTICO

GRUPO VILLAMEDIC
ENTENDIENDO???

GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y
ESTADO HIPEROSMOLAR
DIABÉTICO

GRUPO VILLAMEDIC
 FACTORES DESENCADENANTES
• INFECCIONES(30-50%): «LAS 5 PS»
PULMONIA,PICHI,SEPSIS,APENDICITIS,MURPHY
• Abandono de insulina o dieta (10%)
• Debut (10%)
• IAM, ACV TIA: COOFE , TIO: EL
ALCOHOL BLOQUEA EL
• EMBARAZO
CALCIO…TIA: QUE STRESS
• FÁRMACOS Y OTROS: TRAUMADO!!! COMO SI TE
DARÁ PANCREATITIS!!!
GRUPO VILLAMEDIC
CLINICA

GRUPO VILLAMEDIC
 DIAGNÓSTICO
– Sospecharlo en pacientes con:
• Coma
• SHOCK
• Deshidratación
• Insuficiencia Respiratoria
• Cualquier paciente crítico
– Descartarlo con:
Glucemia y cetonuria sistemáticamente
GRUPO VILLAMEDIC
 DIAGNÓSTICO
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
• Sospecharla en diabéticos conocidos:
– Náusea, vómito, dolor abdominal
– Depresión respiratoria o de SNC
– Polipnea, fiebre, infección localizada
– Hiperglucemia inexplicada mayor de 250mg/dl
– Cetonuria franca aún con glucemia normal???

GRUPO VILLAMEDIC
PERLAS DIAGNÓSTICAS…DIABETICOS CON ALGÚN
EXAMEN ANORMAL Q PENSAR PRIMERO???

• Hipotensión: > 10% deshidratación

• Sígnos meníngeos: EVC, meningitis
• Necrosis cornetes: Mucormicosis
• Rinorrea inexplicable: Mucormicosis
• Fondo de saco ocupado: EPI, apendicitis
• Sedimento urinario: Urosepsis
• Placa tórax: Neumonía
• ECG: IAM, Hipo /hiperkalemia
GRUPO VILLAMEDIC
SENSORIO Y OSMOLARIDAD

GRUPO VILLAMEDIC
 LABORATORIO STAT!!!
• MONITOREO - Es parte del tratamiento
• Peso al ingreso y cada 6 horas
• Balance de líquidos cada 2 horas
• TA, FC, FR, Temp., estado neurológico cada
hora
• Glucemia cada 1 hora, si glucemia <250 c/ 2h
• AGA Y electrolitos cada 4 horas
+++AGA cada 4 horas hasta pH > 7.1
GRUPO VILLAMEDIC
 LABORATORIO STAT!!!
• Fosfato, Magnesio, Calcio: al ingreso y si
alterados cada 12 horas
• Cetonuria: cada 4 horas (Ex. Químico orina)
• ECG: ingreso y de acuerdo a kalemia
• HGM,ECOR, cultivos, Rx tórax
• Preferentemente en UTI

GRUPO VILLAMEDIC
 PREGUNTITAS PARA CALENTAR
• ¿HASTA CUANDO SE DEBE MANTENER INSULINA
EV EN DESCOMP. CETOACIDÓTICA?
• ¿CUÁNDO SE DEBE SUSPENDER EL
BICARBONATO EN CETOACIDOSIS GRAVE?
• ¿QUÉ TIPO DE INSULINA SE USA EN CA Y EN LA
DH Y QUE VÍA?
• ¿CÓMO INTERPRETARIAS LA APARICIÓN DE
LEUCOCITOSIS EN EL CONTEXTO DE UN CUADRO
DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA?
GRUPO VILLAMEDIC
CAD---MANEJO!!! INTERNO!!!

GRUPO VILLAMEDIC
CAD---MANEJO!!! INTERNO!!!

GRUPO VILLAMEDIC
 CASO CLÍNICO
Mujer de 16 años, con 60 Kg previamente sana,
se presenta a EMG de HNAL con cuadro de 12 h
de evolución con fatiga, sed, polipnea, poliuria y
dolor abdominal. EF: FC 120x´, FR 20x´, TA
80/50, Temp 38º, mucosa oral deshidratada,
hipotonía ocular, estuporosa y dudoso sígno de
rebote en epi y mesogastrio. Peristalsis +, resto
de examen físico sin alteraciones…NA+:156
mEq/L, GLUCOSA: 410mg/dl.
GRUPO VILLAMEDIC
4: 00 am

GRUPO VILLAMEDIC
 Qué déficit aprox
tenemos???
AGUA
SODIO
POTASIO
FOSFATO

GRUPO VILLAMEDIC
• • Meta: balance positivo de 6 – 7 litros en 12-24 horas
• • Mantener sodio sérico > 135 < 150 mEq / l

GRUPO VILLAMEDIC
 Y SI NO TENGO
0.15 UI/Kg
BOMBA DE
INFUSIÓN????
QUÉ TÉCNICA
USO???
0.15 UI/Kg/h
A QUÉ
RAZÓN DEBE
DESCENDER
LA
GLUCEMIA???
Y POR QUÉ?

Dx 5%+NaCl 0.9%+Insulina 0.05

GRUPO VILLAMEDIC
U/Kg/hr
– Si bicarbonato no corrige o si diferencia de aniones no mejora
puede requerirse aumento de 25 – 50 % DE DOSIS DE INSULINA
– Reducir a 1 – 2 u/hr al corregir ACIDOSIS --- Ph A B C

MANEJO
• Insulina al corregir acidosis
– Glucosado 5% A 100-150 cc/ hr
– Glucemia entre 150 – 200 mg/ dl

• Insulina al iniciar dieta

– Sin estrés: dosis habitual
– Con estrés: 5-10 u. de IR preprandial y NPH de inicio 20 : 10, LA
ESCALA MÓVIL??? VALE???
GRUPO VILLAMEDIC
«EL POTASIO: EL ACHORADO»

«CUANDO SE VA EL AGUA, EL POTASIO SALE A

RECLAMAR, CUANDO VIENEN LOS ÁCIDOS SALE A
RECLAMAR, ES UN FOSFORITO»
GRUPO VILLAMEDIC
ELECTROLITOS

GRUPO VILLAMEDIC
CORREGIR ACIDOSIS

GRUPO VILLAMEDIC
 PREVENCIÓN DE TVP Y TEP
PEPAS DE LA PROFILAXIS!!! Y
TERAPÉUTICA???

EN CASO NO SE PUEDA: HEPARINA 5000 U/12h

GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
• EDEMA CEREBRAL.
• EAP.
• ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA
• HIPOGLUCEMIA
• HIPOPOTASEMIA
• HIPOMAGNESEMIA
• HIPOFOSFATEMIA
• PERSISTENCIA DE CETOSIS

GRUPO VILLAMEDIC
DIFERENCIAS???

GRUPO VILLAMEDIC
 EN UNA PERLA…
• HIPERGLICEMIA
• ACIDEMIA
CAGO
• CETONEMIA
• OSMOLARIDAD
>250….>600 ¿Quién ES?
AUSENTE….+++ ¿Quién ES?
<15,<7.3….>15,>7.3 ¿Quién ES?
>320….<320 ¿Quién ES?
GRUPO VILLAMEDIC
GRUPO VILLAMEDIC
EL MALDITO O LA MALDITA ME QUESEARÁ?

• DEBE QUEDARSE MÍNIMO 72 HORAS.

• SI ES POR CAUSA INFECCIOSA MÍNIMO UNA

SEMANA.

GRUPO VILLAMEDIC
 FUCKING VISITA!!! ADELANTANDO EL
INFERNADO
1. ¿Cuál debe ser el primer paso diagnóstico?
2. ¿Cuál debe ser el primer paso en el manejo?
3. ¿Qué monitoreo debe realizarse?
4. ¿Qué importancia diagnóstica tiene el dolor
abdominal?
5. ¿Cuánto tiempo tomará el manejo?
6. ¿Qué dosis de insulina requiere?
7. ¿Qué dosis de líquidos iv deben
administrarse?
8. ¿Qué mortalidad tiene?
GRUPO VILLAMEDIC
 FUCKING VISITA!!! ADELANTANDO EL
INFERNADO
1. El primer paso diagnóstico es glucemia capilar con
cetonuria con tiras reactivas.
2. El primer paso en tratamiento es la rehidratación aguda.
3. El monitoreo: Glasgow, glucemia, diuresis, FC, FR, TA
c/hora, electrolitos c/ 4 h.
4. Si hay peristalsis debe considerarse un sígno de CAD y
ratificarlo al mejorar en horas.
5. 12 a 36 hs.
6. 10 u IR en bolo y 0.1 U/ Kg / h iv.
7. 3 litros en 1as. 3 hs. Y un balance + de 7-8 litros en 24
horas.
8. La mortalidad es cerca del 10% GRUPO VILLAMEDIC
 SINDROME HIPEROSMOLAR
DIAGNÓSTICO
– Sospecharlo cuando:
• Depresión del estado de alerta
• Deshidratación!!! Deshidrata más que CAD
• Focalización
SENSORIO + HIDRATACIÓN

GRUPO VILLAMEDIC
 DESQUESEATE LA EMG DEL HIPEROSMOLAR

LÍQUIDOS
– Objetivo: mantener volumen circulante y rehidratación
intracelular
• Riesgo: sobrehidratación intracelular.
– Metas: Normotensión con solución salina,
rehidratación con salino 0.45 %.
– Velocidad: 1er litro en 30 min., 2o. Litro en 60
minutos.
Post: 500 cc / hr hasta balance + 6 l y luego a 300 cc /
hr hasta + 12 l en 24 a 36 hs.
GRUPO VILLAMEDIC
CRITERIOS PARA RESOLUCION DE
CAD…ayuda a desquesear a tu R
• Glucosa < 200 mg/dL

• Bicarbonato > ó = 18 mEq/L

• pH > 7.3

(mínimo 02 veces)
GRUPO VILLAMEDIC
CRITERIOS PARA RESOLUCION DE
EHH…ayuda a desquesear a tu R

• Osmolaridad serica < 320 mOsm/kg

• Recuperacion del estado de conciencia

GRUPO VILLAMEDIC
 ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA

DESAYUNO ALMUERZO CENA 10-11pm

A R R R NPH

B R+ NPH - R NPH

C R + NPH R R NPH

D R + NPH R+ NPH R + NPH NPH

E R R+ NPH R NPH

GRUPO VILLAMEDIC
1 PRIMERA HNAL
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 RP DE EMERGENCIA

INTERNO HAZ TU RP?

ESTÁS APTO?

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