DIPLOMADO:EMERGENCIAS

OBSTETRICAS Y
NEONATALES.
UNIVERSIDAD CESAR
VALLEJO

ESTADOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Dr. Jorge Huatuco Hernández
Asistente: Hospital Regional Docente de
Trujillo
Jorge Huatuco
 MENU

INTRODUCCION PRONOSTICO

PROFILAXIS CLASIFICACION

TRATAMIENTO RESUMEN

Jorge Huatuco
 INTRODUCCION

Jorge Huatuco
 Mortalidad materna:
una tragedia global
• Anualmente, 585.000
mujeres mueren por
complicaciones
relacionadas con el
embarazo
– 99% en el mundo en
desarrollo
– ~ 1% en países
desarrollados

Jorge Huatuco
 Causas globales de la
mortalidad materna
Hemorragia 24,8%

Infección 14,9%

Eclampsia 12,9%

Parto obstruido 6,9%

Aborto realizado en
condiciones de riesgo 12,9%
Otras causas directas 7,9%

Causas indirectas 19,8%

OMS 1998
Jorge Huatuco
 EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDAES
HIPERTENSIVAS DURANTE LA
GESTACION

•En el Perú el 17 % de muertes maternas se debe a

este grupo de enfermedades .

•En el departamento de la Libertad constituye una de

las primeras causas de mortalidad materna con el
34.8% .

•En el Hospital Regional Docente de Trujillo,

representa aproximadamente el 9 % del total de partos.

Jorge Huatuco
Jorge Huatuco
Jorge Huatuco
 PRONOSTICO

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 FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA
• Nuliparidad.
• Nefropatìas.
• Diabetes pregestacional.
• Trombofilias.
• Enfermedad del tejido conectivo.
• Enfermedad del trofoblasto.
• Hipertensiòn crònica.

Jorge Huatuco
 FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Antecedente personal o familiar de
preeclampsia.
• Sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos.
• Gestación múltiple.
• Aneuploidìa fetal.
• Obesidad.

Jorge Huatuco
 FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Frecuentemente los pacientes que
desarrollan preeclampsia no tienen factores
de riesgo identificables.

Jorge Huatuco
 METODOS PREDICTORES DE
PREECLAMPSIA
• Dopler de arteria uterina
• Test de la rodadura.
• Prueba de la angiotensina II
• Excresión urinaria de calcio.
• Concentraciòn de alfafetoproteina y BHCG en el
segundo trimestre.
• Asociación de Doppler de AU más factores
angiogénicos y/o antiangiogénicos.

Jorge Huatuco
 “Notch” diastólico en arteria
uterina.

• Se mide en la porción
ascendente, antes que
emita sus ramas
arcuatas o cervicales
• Normalmente existe el
Doppler color de la A.Uterina y la “Notch” diastólico
A.Iliaca externa. La OVF normal de la hasta las 18 sem.,
Uterina en la semana 24 muestra alto máximo a las 24.
flujo diastólico

• Existe una relación entre el IR de la uterina y de

la placentación. Usualmente IR  del mismo lado
de la placenta
Jorge Huatuco
 Doppler de la Arteria Uterina

N o t c h P r o t o d ia s t ó l ic o

Existe asociación de la presencia de Notch

bilateral o ipsilateral al lado de la placenta, a
las 24 semanas, con Riesgo de Pre-eclampsia

Jorge Huatuco
 METODOS PREDICTORES DE
PREECLAMPSIA
• Concentraciòn de àcido ùrico.
• Radio calcio creatinina.
• Activaciòn plaquetaria.
• Concentración fibronectina en plasma.
• Excesiva ganancia de peso.

Jorge Huatuco
 METODOS PREDICTORES DE
PREECLAMPSIA
(continuación)
• Los métodos predictores tienen alta tasa de
falsos positivos y falsos negativos.

Jorge Huatuco
 PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIA
• Altas dosis de calcio
• Reducción de la tasa de preeclampsia y parto
prematuro solo en poblaciones de alto riesgo y con
baja ingesta de calcio.Dosis administrada fue de 1
gramo. Falta determinar la dosis óptima.

• Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementación con calcio

durante el embarazo para la prevención de trastornos
hipertensivos y problemas relacionados (Revisión Cochrane
traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Jorge Huatuco
 PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Bajas dosis de ácido acetil salicílico
• Reducción leve a moderada de la tasa de
preeclampsia y parto prematuro.Dosis 100 mg por
dìa . Falta determinar criterios de selección,
cuando debe iniciarse y dosis óptima.

Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF Antiagregantes

plaquetarios para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia
(Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4,
2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Jorge Huatuco
 PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• VIP trial ( Vit C 1000mg y Vit E 400 UI),
realizado simultáneamente en Reino unido,
Vietnam, La India y Perú.
• Demostró ausencia de reducción de la tasa
de preeclampsia y aumento la tasa de
restricción del crecimiento intrauterino.

Realizado por la OMS. Sin publicar.

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 PROFILAXIS DE
PREECLAMPSIA (continuaciòn)
• Los estudios con medicamentos para
profilaxis de preeclampsia aún no son
concluyentes: acidos grasos omega 3.

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 CLASIFICACION

Jorge Huatuco
 TRANSTORNO HIPERTENSIVO
DEL EMBARAZO

• PAD ≥ 90 mmHg identificadas por lo

menos en dos oportunidades separadas por
más de cuatro horas.

Jorge Huatuco
 TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA)

• Reposo por lo menos de 20 minutos.

• Sentada o decùbito lateral izquierdo.
• Brazo hábil.
• Borde inferior del manguito a 5 cm de la
flexura.

Jorge Huatuco
 TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA, continuación)

• Brazo apoyado en mesa con campana de

estoscopio a nivel del ángulo de Lois.
• 5to ruido de Korotkoff: presiòn diastòlica.

Jorge Huatuco
 TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO (condiciones para la
correcta toma de la PA, continuación)

• Simulación: Se necesita una mesa, una silla,

paciente y personal de salud. Paciente llega a
consultorio externo. El participante debe realizar
la toma correcta de la presión arterial y determinar
la presión sistólica y diastòlica del video.

Jorge Huatuco
 PATOLOGIA DEFINICION

Hipertensión Hipertensión que se desarrolla despuès de las 20

gestacional ss o en las primeras 24 horas postparto sin
proteinuria ni otros signos de preeclampsia.
Preeclampsia- Hipertensión y proteinuria que se desarrolla
eclampsia despuès de las 20 ss. Convulsiones en paciente
sin otra causa demostrable.
Hipertensión Hipertensión que se diagnóstica antes del
crónica embarazo, en las primeras 20ss o seis ss
después del parto.
HC con Preeclampsia-eclampsia que se desarrolla en
preeclampsia una paciente con hipertensión crónica .
sobreañadida
Jorge Huatuco
EL EDEMA NO ES SENSIBLE NI ESPECIFICO PARA EL
DIAGNOSTICO
Jorge Huatuco DE PREECLAMPSIA.
 Preeclampsia leve CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hipertensión PAS ≥ 140 o PAD ≥90 mmHg en dos

ocasiones separadas más de 6(4) horas.

Proteinuria ≥ + cualitattiva, 300 mg/24 horas.

Jorge Huatuco
 Preeclampsia CRITERIOS DIAGNOSTICOS
severa
Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg en dos
ocasiones separadas más de 6(4) horas.
Proteinuria +++(++) cualitattiva, 5 (2) g/24 horas.

Oliguria Menos de 500cc en 24 horas.

Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.

Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor

persistente en CSD o epigastrálgia
Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.

Transtornos Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes

cerebrales
Jorge Huatuco
 HELLP CRITERIOS DIAGNOSTICOS
H • Lámina perifèrica anormal.
• Lactato deshidrogenasa > 600 U/L
• Bilirrubina ≥ 1.2 mg/dl

EL AST> 70 U/L. Lactato deshidrogenasa > 600 U/L

LP < 100,000/mm3

Nota: El 20% de pacientes con HELLP son normotensas.

Jorge Huatuco
 TRATAMIENTO

Jorge Huatuco
 HIPERTENSION
GESTACIONAL

Jorge Huatuco
 HIPERTENSION GESTACIONAL
1. Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro
de preeclampsia y eclampsia.
2. Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
3. Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal .
4. Si alteración de los parámetros anteriores trate como una
preeclampsia.
5. Si signos de RCIU internamiento para evaluación y
terminar gestación.
6. Si el monitoreo permanece estable continuar control de la
gestación y parto vaginal si es posible.

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA,
ECLAMPSIA, HELLP

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA LEVE

MAYOR O IGUAL A 37
MENOS DE 37 SEMANAS:
SEMANAS: MANEJO TERMINAR
EXPECTANTE GESTACION SEGÚN
CONDICIONES
OBSTETRICAS

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA LEVE DE
MENOS DE 37 SEMANAS

AMBULTORIO DE HOSPITALIZACION EN
PREFERENCIA PACIENTES QUE NO
CUMPLIRAN
SEGUIMIENTO .

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA LEVE (menos de
37 semanas: manejo ambulatorio)
1. Aumentar periodos de reposo en casa.
2. Instruir sobre señales de peligro de preeclampsia
severa o eclampsia.
3. Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
4. Monitoreo dos veces por semana de PA,
proteinuria y bienestar fetal(clìnico). PBF y
biometrìa el primer dìa.
5. Si alteración de los parámetros anteriores
hospitalice .
6. No administrar anticonvulsivos,
antihipertensivos, sedantes ni diuréticos.

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA LEVE (menos de
37 semanas: manejo hospitalizado)
1. Reposo en cama en DLI.
2. Vigilar sobre señales de peligro de preeclampsia severa o
eclampsia.
3. Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
4. Monitoreo dos veces por día de de PA y bienestar fetal
(clìnico)PBF y biometrìa al ingreso . Monitoreo diario de
proteinuría.
5. Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .
6. No administre anticonvulsivos, antihipertensivos,
sedantes ni tranquilizantes.

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA LEVE DE
MENOS DE 37 SS: RESULTADO

DISMINUYE LA EVOLUCION EVOLUCION

PD:alta y continuar ESTACIONARIA: DESFAVORABLE:
con manejo continuar internada y Manejar como
ambulatorio y terminar gestación a la preeclampsia severa
terminar gestación a 37 semana.
la 37 semana

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA SEVERA,
ECLAMPSIA

Medidas Manejo de la Profilaxis o tto Terminar

generales hipertensión: de la gestación en
mantener la convulsión Mx: 12 h
PD entre 90- (eclampsia)
100 mgHg. y 24 h
(preeclamps
ia severa)

Jorge Huatuco
 Preeclampsia CRITERIOS MANEJO
severa EXPECTANTE
Hipertensión PAS ≤ 160 o PAD ≤ 110 mmHg .

Proteinuria Cualquier nivel.

Oliguria Que se resuelve luego de reposición de

fluidos o ingesta oral.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas sin síntomas

Bienestar fetal PBF normal, ILA normal y PF mayor de P

5 para la edad gestacional.

CONTROVERSIAL
Jorge Huatuco
 Preeclampsia CRITERIOS TERMINAR
severa GESTACION
Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg
persistente
Eclampsia
Oliguria Persistente menos de 500cc en 24 horas.
Trombocitopenia Menos de 100,000/mm3.
Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor
persistente en CSD o epigastrálgia
Edema pulmonar Identificada en RX de tórax.
Transtornos Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
cerebrales

Jorge Huatuco
 Preeclampsia CRITERIOS TERMINAR
severa GESTACION( continuación)
DPP
Muerte fetal
RPMO
Labor espontánea

Edad gestacional Mayor o igual a 34 semanas

Sufrimiento fetal Identificada en PBF, oligoamnios, RCIU

( menor del P 5)

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA SEVERA,
ECLAMPSIA o HELLP
1. Hospitalización. Preeclampsia severa en UCIM,
eclampsia en UCIM o UCI. HELLP en UCI.
2. Reposo en cama en DLI.
3. Control de FV, FCF, EC Glasgow, diuresis , ROT
y signos de inminencia de convulsión cada hora.
4. Estar preparados para el manejo de una
convulsión.
5. NPO.
6. NacL 9 por mil 40 gotas por min o màs si signos
de deshidrataciòn..

Jorge Huatuco
 PREECLAMPSIA SEVERA,
ECLAMPSIA o HELLP (continuación)
1. Admintre antihipertensivo, anticonvulsivante.
2. Corticoide: Dexametasona 5 mg IM cada 12
horas por 4 dosis (SOLO EN HELLP).
3. SS: transaminasas, lactato deshidrogenasa,
creatinina, recuento de plaquetas, proteinuria,
perfil biofísico fetal, examen de sangre en
lámina periférica, prueba de retracción del
coágulo.
4. Terminar gestación indistintamente de la
edad gestacional. Controversial.

Jorge Huatuco
 MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION

Medicamento Inicio Dosis

de
acción
Hidralazina 10-20 5 mg cada 5 minutos hasta que disminuya
la PA, repita cada hora según sea
necesario. Dosis máxima 30 mg.
Labetalol 5 10 mg IV si no disminuye en 10 min 20
mg IV y luego 40 y luego 80 mg cada 10
minutos con un máximo de 300 mg.
Nifedipino 10 5 mg SL, si no disminuye en 10 min 5 mg
SL y luego 10 mg VO cada 4-6 horas.
Dosis máxima 240 mg
Jorge Huatuco
El objetivo principal de la terapia antihipertensiva es reducir la tasa de
hemorragia intracerebral.
Jorge Huatuco
 Evitar
Jorge las
Huatuco caídas súbitas de PA. Fundamentalmente con hidralazina.
 ADMINISTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO

MONITOREO
1. Diuresis ≥ 30
cc/h en 4 horas.
REQUISITOS: 2. ROT TOXICIDAD:
Diuresis ≥ DOSIS presentes. ANTIDOTO
30cc/h 3. Frecuencia
respiratoria ≥
16/ min.

Jorge Huatuco
 Bradicardia severa durante una convulsión.

Jorge Huatuco
Jorge Huatuco
 MANEJO DURANTE LA
CONVULSION
• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
• NPO.
• Colocar una cánula de Mayo.
• Proteja a la mujer de lesiones pero no las restrinja
activamente.
• Después de la convulsión aspirar secreciones.
• Administre 8-10 litros de óxigeno en mascarilla .
• Controle la saturación percutánea de oxígeno.
• Administre anticonvulsivante.

Jorge Huatuco
 DOSIFICACION DEL
SULFATO DE MAGNESIO
• DOSIS DE CARGA: 4 g IV (2 ampollas de 10 cc
al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en
volutrol, pasar en 5 minutos.

• DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 g IV/hora (10

ampollas de 10 cc al 20% diluido en 900cc de
dextrosa al 5% o 17 ampollas al 12.33% en 830 cc
de dextrosa al 5%) pasar a 50 ug por minuto en
volutrol.

Jorge Huatuco
 DOSIFICACION DEL SULFATO
DE MAGNESIO (continuación)

• SI CONVULSIONA: 2 g IV (1 ampolla de
10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al
5% en volutrol, pasar en 5 minutos; luego
de ≥ 15 minutos de la dosis de carga inicial
• Si vuelve a convulsionar realizar
interconsulta al neurocirujano.

Jorge Huatuco
 SIGNOS CONCENTRACION DE
SULFATO DE MAGNESIO
Disminución de reflejo patelar 8-12 mg / dl

Sensación de calor o rubor 9-12 mg / dl

Visión doble o somnolencia 10-12 mg / dl

Parálisis muscular 15-17 mg / dl

Paro respiratorio 15-17 mg / dl

Paro cardiaco 30-35 mg / dl

Jorge Huatuco
 MANEJO DE INTOXICACION
POR SULFATO DE MAGNESIO
• Descontinuar sulfato de magnesio.
• Iniciar oxígeno a 6 litros por minuto.
• Dosar concentraciòn de sulfato de magnesio
( extrapolarla de signos clìnicos).
• Administrar 1 g gluconato de calcio (10 cc al
10%) endovenoso lento. Repetir si es necesario.
• Si ocurre paro respiratorio, empezar reanimaciòn (
puede ser necesario intubar).

Jorge Huatuco
 CRITERIOS DE PARTO VAGINAL
(Preeclampsia severa, eclampsia,
HELLP)
• Con feto vivo: Condiciones de cervix
(misoprostol y otras condiciones obstétricas
predicen un parto vaginal en menos de 12
horas ( eclampsia) o menos de 24 horas
(preeclampsia severa).
• Feto muerto o feto lejos del término.

Jorge Huatuco
 CONDICIONES PARA CESAREA:
Preeclampsia severa, eclampsia y
HELLP

• Descartar coagulopatía .
• Control de la hipertensión.
• Iniciar sulfato de magnesio.
• Corticoides en < de 34ss (otros concluir
gestación sin manejo de corticoterapia).

Jorge Huatuco
 CONDICIONES PARA CESAREA:
HELLP
• Anestesia general para recuento de plaquetas <
75,000.
• Si recuento de plaquetas < 50,000 tener 5-10
unidades de plaquetas.
• Dejar habierto peritoneo vesicouterino.
• Dren retrofascia.
• Dren subcutáneo o cierre diferido de piel.
• Transfusiones en el postoperatorio tanto como sea
necesario.
• Monitoreo en UCI las 48 postoperatorias.

Jorge Huatuco
 MANEJO EN EL POSTPARTO:
Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP
• Debe mantenerse el anticonvulsivante hasta 24
horas después del parto o de la última convulsión,
cualquiera sea el hecho que se produzca último.
• Continue con la terapia antihipertensiva mientras
la presión diastólica sea de 110 mm de Hg o más.
• Continue monitoreando la producción de orina por
48 horas.
• Vigilar los signos de coagulopatía, hepatopatía y
hemólisis en sindrome HELLP.

Jorge Huatuco
 Monitoreo por hora
Evaluar Resultados normales
Somnolienta pero
Nivel de conocimiento
despertable
Presión arterial Debe mantenerse entre
diastólica 90–100 mm Hg

Jorge Huatuco
 Monitoreo por hora (resultados
normales continuación)
16 respiraciones/minuto
Frecuencia respiratoria
o más
Reflejos tendinosos
Mínimos pero presentes
profundos
Sonidos cardíacos
Disminución de la
fetales (si aún no ha
variabilidad
nacido)

Jorge Huatuco
 Monitoreo por hora

Resultados
Evaluar Manejo
anormales
Suspender el
Pulmones Edema pulmonar sulfato de
magnesio
Baja a menos de Suspender el
Producción
30 ml/hora ó 120 sulfato de
de orina
ml/4 horas magnesio
Jorge Huatuco
 Monitoreo por hora (resultados
anormales: continuación)

Considerar
Útero Útero atónico administrar
(después (hemorragia oxitocina durante
del parto) postparto) 24 horas después
del parto

Jorge Huatuco
 HIPERTENSION
CRONICA

Jorge Huatuco
 HIPERTENSION CRONICA
1. Manejo ambulatorio. Orientación de señales de
peligro de preeclampsia y eclampsia.
2. Dieta completa hiposódica y líquidos a voluntad.
3. Si PS ≥ 160 o PD ≥ 110 , reducción de PA mx
hasta nivel previo al embarazo . Uso de
antihipertensivos permitidos (mismo esquema
que para preeclampsia severa).
4. Monitoreo semanal de PA, proteinuria y
bienestar fetal ( evaluar signos de DPP) .

Jorge Huatuco
 HIPERTENSION CRONICA
(continuaciòn)
1. Si alteración de los parámetros anteriores trate
como una preeclampsia.
2. Si signos de RCIU internamiento para evaluación
y terminar gestación.
3. Si el monitoreo permanece estable continuar
control de la gestación hasta el término y parto
vaginal si es posible.

Jorge Huatuco
 RESUMEN

Jorge Huatuco
 Resumen
• Son muchas las manifestaciones del aumento en
la presión arterial durante el embarazo
• No es posible pronosticar cuáles pacientes se
encuentran en riesgo de desarrollar
preeclampsia grave, eclampsia o HELLP.
• A la fecha no se puede prevenir la preeclampsia
• Se requiere una vigilancia atenta para hacer el
diagnóstico.

Jorge Huatuco
 Resumen
• Una vez hecho el diagnóstico, la prestación del
tratamiento adecuado puede disminuir la morbilidad
y la mortalidad
• Deberían utilizarse anticonvulsivos, siendo el sulfato
de magnesio el de elección
• Deberían administrarse antihipertensores, en nuestro
medio tenemos el nifedipino, según la necesidad
• Se requiere monitoreo de cerca para detectar efectos
secundarios

Jorge Huatuco
 Jorgehuatuco1@hotmail.com

Jorge Huatuco