DATOS DE AFILIACIÓN

• NOMBRE: NN
• SEXO: MASCULINO
• FECHA DE NACIMIENTO: 13/04/1991
• ESTADO CIVIL: SOLTERO
• OCUPACIÓN: NINGUNA
• INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA.
• LUGAR DE NACIMIENTO: BOLÍVAR
• LUGAR DE PROCEDENCIA: GUARANDA.
 ANTECEDENTES

• APP: NO REFIERE
• APF: NO REFIERE
• AQX: NO REFIERE
• ALERGIAS: NO REFIERE
• ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: NO REFIERE
• ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES: NO
REFIERE.
 MOTIVO DE CONSULTA 20/11/2020 (01:00 AM)

• PACIENTE MASCULINO DE 29 AÑOS SIN APP ACUDE A LA

EMERGENCIA POR REFERIR MOVIMIENTOS TÓNICOS CLÓNICOS
GENERALIZADOS SIN PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO Y SIN SIGNOS VITALES
RELAJACIÓN DE ESFINTERES DE 9 HORAS DE EVOLUCIÓN. PA 110/80
FC 76
• FAMILIAR RFEIERE QUE ES LA PRIMERA VEZ QUE CONVULSIONA.
FR 18
PACIENTE AL MOMENTO DESPIERTO, DESORIENTADO NO SAT O2 97%
COLABORA CON EL INTERROAGTORIO, IRRITABLE.
• FAMILIAR INDICA QUE EL PACIENTE HA PRESENTADO ALZA
TÉRMICA, VÓMITO, CEFALEA, ALTERCIÓN DEL SUEÑO EN LOS
ÚLTIMOS DIAS.
 PLAN

• EXÁMENES DE LABORATORIO PRUEBA DE COVID

RX TÓRAX
TAC DE CEREBRO REVALORACIÓN

• MEDICACIÓN
* CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML PASAR 52ML/HORA *
OMEPRAZOL 40MG IV DIARIO
* COMPLEJO B VO TABLETA STAT
* FENITOINA 100MG VO STAT
 EVOLUCION 20/11/2020 (04:30)

• LUEGO DE VARIAS HORAS DE ESTAR EL PACIENTE EN OBSERVACION, EL

FAMLIAR INDICA QUE EL PACIENTE SE AUTOMEDICÓ CON 8 PASTILLAS + 2
CIPROFLOXACION + 5 PASTILAS PARA LA MIGRAÑA (NO REFIERE EL
NOMBRE), POSTERIOR A ESO PRESENTO SU MOVIMIENTO TÓNICO
CLÓNICO GENERALIZADO; NO FUE POSIBLE REALIZAR LAVADO GÁSTRICO
PORQUE SE TUVO INFORMACIÓN DE LA AUTOMEDICACIÓN CASI 12 HORAS
DESPUES DE LA INGESTA.
 EXÁMENES DE LABORATORIO

GLUCOSA 90
UREA 25.6
BUN 12
CREAT 0.8
AST 24
ALT 22
FOSFATASA ALCALINA 77
PCR 3.5
NA 124
K 4.5
CL 92
LEUCO 24.8
 ANÁLISIS

• PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN EL AREA DE ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS SE HA PASADO 2000ML DE CLORURO DE SODIO HASTA EL
MOMENTO.
PACIENTE SE ENCUENTRA DESPIERTO, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA,
IRRITABLE, ÁLGICO, TEMBLOROSO, NO COLABORA CON EL
INTERROGATORIO.
---MEDICACION Y FLUIDOS-----
* CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML + SOLETROL NA
2 AMPOLLAS PASAR 21ML/HORA
* CLORUO DE SODIO 0.9% 1000ML PASAR 42ML/H
* CIPROFLOXACINO 1GR IV CADA 12 HORAS
* OMEPRAZOL 40MG IV DIARIO
 EXAMEN FÍSICO

• PACIENTE AL MOMENTO DE LA VISITA • CUELLO SIN ADENOPATÍAS

CONCIENTE DESPIERTO DESORIENTADO, MUCOSA SECAS
CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, TÓRAX SIMÉTRICO
IRRITABLE, NO CAMPOS PULMONARES VENTILADOS
COLABORA CON EL INTERROGATORIO. RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS
GLASGOW 13/15 ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
CABEZA NORMOCÉFALO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
ETXREMIDADES SIMÉTRICAS
• NO EDEMAS
DIURESIS CONSERVADA
 VALORACIÓN NEUROLOGÍA DE EMERGENCIA

• CC SE INICIA EN FORMA PROGRESIVA RÁPIDA CON AGUDIZACION DE CEFALEA CRÓNICA ,

PULSÁTIL HOLOCRANENA DE MODERADA A SEVERA INTENSIDAD, PROVOCANDO
MOVIMIENTOS EN RELACIÓN CON PROCESO CONVULSIVO, CON CRISIS VERSIVAS ATRÁS Y
SECUNDARIA POSTURA TÓNICA CLÓNICO GENERALIZADA DE DURACIÓN VARIABLE CON
ESTADO POST ICTAL DE AGITACIÓN PSICOMOTORA , MOTIVO DE TRASLADO ESTA UNIDAD,
POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO.
• SÍNDROME MENÍNGEO : RIGIDEZ DE NUCA GRADO IV : KERNIG+ BRUZINSKY +
SUPRATENTORIAL SUBCORTICAL CUBIERTAS MENÍNGEAS
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRÁGICO ( DE EVOLUCIÓN SÚBITA )
VS NEUROINFECCIÓN A DESCARTAR
 VALORACION NEUROLOGIA DE EMERGENCIA

• DEXAMETAZONA 8MG IV CADA 8H

ÁCIDO VALPROCO 500MG CADA 8H
HALOPERIDOL 5MG /ML 1 AMP IM PRN
RISPERIDONA 1MG /ML : DESCONTINUAR GOTAS EN LA MAÑANA, 15 GOTAS EN LA
NOCHE VANCOMICINA 1 IV CADA 8H
CEFTRIAXONA 2G IV CADA 8H
ACICLOVIR 750MG IV CADA 8H
LACTULOSA ENEMA 2 FRASCOS + 200ML DE SS 0.9% VIA RECTAL CADA 12H
OMPERAZOL AMPOLLA IV CADA 12H
 IC A PSIQUIATRIA

• AL MOMENTO SIN AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. NO

INQUIETUD. A LA ENTREVISTA PARCIALMENTE ALERTA,
• ATENCION: HIPOPROSÉXICA
COLABORA.
MEMORIA: NO EXPLORADA
CON LENGUAJE POBRE Y POCO COMPRENSIBLE.
ORIENTACION: DESUBICADO EN ESPACIO Y TIEMPO
NO SABE DÓNDE ESTÁ NI LA FECHA, NI POR QUÉ RAZON
MEMORIA: DIFICULTADES DE MEMORIA DE
SE ENCUENTRA AQUÍ.
FIJACIÓN/EVOCACIÓN.
NO CONSTATO ALUCINACIONES NI IDEAS DELIRANTES.
INTELIGENCIA: NO EXPLORABLE
CON DESORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO.
PENSAMIENTO: NO ALTERACIONES DEL CURSO NI
SIN EXALTACIÓN, DUERME. SIN CONTENCIÓN
CONTENIDO
MECÁNICA
SENSOPERCEPCIÓN: NO IMPRESIONA ALUCINACIONES
APARIENCIA: DESCUIDADA.
LENGUAJE: FLUIDO PERO PERSEVERANTE
ESTADO DE ÁNIMO/AFECTO: INAPROPIADO.
PSICOMOTRICIDAD, NO INQUIETUD NI AGITACIÓN. NO
CONCIENCIA: FLUCTUANTE
RIGIDEZ.
SUEÑO: INSOMNIO
INDICO HALOPERIDOL 5MG/ML 1 AMP IM PRN
RISPERIDONA 1MG/ML 5 GOTAS EN LA MAÑANA Y 15 EN
LA NOCHE
 ANALISIS 21/11/2020

PACIENTE CON AUMENTO DE LOS LEUCO A PREDOMINIO DE NEUTRÓFILOS, CON LIGERA

HIPONATREMIA
COMENTARIO
• SE TRATA DE PACIENTE JOVEN APARENTEMENTE SANO, QUE SEGÚN EL PADRASTO, EL
PACIENTE HACE 1 SEMANA SE QUEJÓ DE TENER DENGUE (INFERIMOS QUE HAYA HECHO
ALZA TÉRMICA), QUE SE QUEJÓ DE CEFALEA PARA LO CUAL INGIRIÓ TABLETAS DE
ANALGÉSICOS(NO SABEMOS CUÁL), Y AYER PRESENTÓ CONVULSIÓN TÓNICO CLÓNICA, EL
PACIENTE HA ESTADO APARENTEMENTE IRRITABLE POR LO CUAL ME LO ENCUENTRO CON
MEDIDAS DE SUJECIÓN, ADEMÁS DE DESORIENTACIÓN Y SOMNOLENCIA.
 EVOLUCIÓN DE PSIQUIATRÍA 23/11/2011

• AL MOMENTO SIN AGITACIÓN PSICOMOTRIZ . NO • PSICOMOTRICIDAD: NO INQUIETUD NI AGITACIÓN.

INQUIETUD. A LA ENTREVISTA PARCIALMENTE NO RIGIDEZ.
ALERTA, COLABORA. SUEÑO: INSOMNIO
CON LENGUAJE POBRE Y POCO COMPRENSIBLE. INDICO HALOPERIDOL 5MG/ML 1 AMP IM PRN
NO SABE DÓNDE ESTÁ, NI LA FECHA. NI POR QUÉ RISPERIDONA 1MG/ML 5 GOTAS EN LA MAÑANA Y
RAZÓN SE ENCUENTRA AQUÍ. NO CONSTATO 15 EN LA NOCHE
ALUCINACIONES NI IDEAS DELIRANTES. CON
DESORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO. SIN
EXALTACIÓN, DUERME. SIN CONTENCIÓN
MECÁNICA
APARIENCIA DESCUIDADA.
ESTADO DE ÁNIMO/AFECTO: INAPROPIADO.
CONCIENCIA: FLUCTUANTE
ATENCIÓN: HIPOPROSEXICA
MEMORIA.NO EXPLORADA
ORIENTACIÓN: DESUBICADO EN ESPACIO Y
TIEMPO
 TAC DE CEREBRO (26/11/2020)

• TAC DE CEREBRO
LLAMA ATENCION GRAND DILATACION ..DE ASTAS TEMPORALES BILATERALES, DEL III VENTRICULO, Y ASTAS ANTERIROES Y
POSTERIORES CON TRASUDADO BILATERAL , BORRAMIENTO DE SURCOS CORTICALES BILATERALES Y PRESENCIA DE MATERIAL
HIPERDENSO EN SURCOS , CON IMAGENES PETEUILES PARITAL DERECHO , E HIPODENSIDADA TEMPROAL IZQUEIRDO SUGESTIVO :
VASOESPASMO ¿?¿?¿?
DIFIERO PUNCION LUMBAR

IF.
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRAGICA ??? HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ?
VS NUEROINFECCION
G BM
G BLANCOS: : 18700, SODIO EVR, PLAQ 414000
SE CONVERSA CON FAMILAIR PRESENTE; (PAPA ADOPTIVO) QUIEN INDICA NO CONVIVE CON PACIENTE : NO SABE FORMA DE INICIO
ESPOSA IMPRESIONA RM LEVE CON DATOS IMPRECISOS

PLAN
ANGIOTAC DE CEREBRO PARA DESCARTAR DILATACION ANEURISMATICA QUE SANGRARA
IC NEUROCIRUGIA ; DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL . DERIVACION PRESTADOR EXTERNO: .
TOMA DE MUESTRA DE LCR;ESTUDIO DE LCR
 MEDICACIÓN

MEDICACIÓN
• MANITOL, 200ML IV STAT, LUEGO 50ML IV CADA 8H NIMODIPINA 60MG VIA ORAL CADA 4H
LACTULOSA ENEMA FRASCOS + 250M DE SS CP09% ACIDO VALPROCO 500MG CADA 8H
• DESCONINUAR : HALOPERIDOL 5MG /ML 1 AMP IM PRN
• DEESCONTINUAR RISPERIDONA EN LA MAÑANA MANTENER EN LA TARDE.
• VANCOMICINA 1 IV CADA 8H
CEFTRIAXONA 2G IV CADA 8H
ACICLOVIR 750MG IV CADA 8H
LACTULOSA ENEMA 2 FRASCOS + 200ML DE SS 0.9% VIA RECTAL CADA 12H OMPERAZOL AMPOLLA IV CADA 12H
ÁCIDO VALPROICO 6G4000MG CADDA 8H
 NEUROCIRUGÍA
• PACIENTE JOVEN SIN ANTECEDENTES QUE INGRESA CON HISTORIA DE INTENTO AUTOLÍTICO? YA
VALORADO POR PSIQUIATRÍA Y SÍNTOMAS Y SIGNOS SUGERENTES DE NEUROINFECCIÓN CON MEJORÍA
EVIDENTE DE ESTADO NEUROLÓGICO DESPUÉS DE INICIO DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA Y CON
ESTEROIDES, AHORA CON BUENA HEMODINAMIA, PENDIENTE ESTUDIO DE LÍQUIDO CEFALORAQUÍDEO, SE
MANTIENE TERAPÉUTICA INSTALADA YA VALORADO POR NEUROLOGÍA Y VIGILANCIA ESTRICTA DE
SIGNOS DE ALARMA CLÍNICA
SOLICITO VALORACIÓN POR NEUROCIRUGIA, PARA DESCRIMINAR LA TAC SIMPLE DE CEREBRO.

• PACIENTE CON ANTECEDENTES DESCRITOS QUIEN PRESENTA UN CUADRO DE FIEBRE, RIGIDEZ NUCAL Y
ALTERACIONES DE FUNCIONES PSÍQUICAS SUPERIORES

• ALTERACIONES PUPILARES O DEL RESTO DE REFLEJOS DE TALLO, SIN DEFECTO MOTOR , SÍ CON RIGIDEZ
NUCAL XX Y BRUDZINSKI POSITIVOS, HA MANTENIDO LEUCOSITOSIS BIEN ALTA. LA TOMOGRAFÍA DE
CRANEO SIMPLE MUESTRA YA SIGNOS INCIPIENTES DE HIDROCEFALIA, PENSAMOS QUE SE DEBE VIGILAR
ESTRICTAMENTE ESTA SITUACIÓN PUES PUEDE EMPEORAR, NO SE DERIVA AL EPERITONEO EN ESTOS
MOMENTOS PUES AUN ESTÁ BIEN DESPIERTO Y EXISTE LA POSIBILIDAD DE LA INFECCIÓN DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL. INDICAMOS OTRA TOMOGRAFÍA DE CONTROL.
 EVOLUCIÓN NEUROLOGÍA 27/11/2020

• OBJETIVO
• TIPO DE ATENCIÓN
• HOSPITALIZACIÓN
• DOLOR GENERALIZADO Y GRITOS AL MOVIMEINTO DEL CUERPO
SE PALPA ADENOPATÍA DOLOROSA EN REGIÓN POSTERIOS AL MÚSCULO ECM IZQUIERDO Y
ÁNGULO INTERNO SUPRACLAVICULAR
• ANÁLISIS
• SE INTENTA REALIZAR PUNCIÓN LUMBAR, PERO PACIENTE SE MUEVE MUCHO, Y NO SE ACCEDE
AL CANAL.
 EVOLUCIÓN 29/11/2020

• OBJETIVO
• AL MOMENTO PA 120/80MMHG, F 77 LPM, FR 21 POR MIN, SATURACIÓN 91% SIN OXÍGENO.
• ANÁLISIS
• SIENDO LAS 10AM PACIENTE CON SOSPECHA DE NEUROINFECCIÓN, REALIZÓ CONVULSIÓN
TÓNICO CLÓNICA GENERALIZADA POR APROX. 2 MINUTOS. SE ADMINISTRÓ DIZEPAM MEDIA
AMPOLLA LOGRANDO CONTROLAR CONVULSIÓN.
AL MOMENTO PA 120/80MMHG, F 77 LPM, FR 21 POR MIN, SATURACIÓN 91% SIN OXÍGENO.
• PLAN Y MANEJO
• COLOCAR ANULA SIMPLE DE OXÍGENO A 3LT
 EVOLUCIÓN: 30/11/2020

• COMENTARIO MÉDICO 30/11/20

LLAMA LA ATENCIÓN QUE ESTE PACIENTE TENGA FIEBRE AÚN , PACIENTE QUE SIGUE CONFUSO , DESORIENTADO ,
TIENE UNA ADENOPATÍA DOLOROSA EN REGIÓN DE CADENA CERVICAL , 10 DIAS DE TRATAMEINTO PARA UNA
SOSPECHA DE MENIGOEENCEFALITIS BACTERIANA CON ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO Y QUE AÚN NO HAYA
UNA EVOLUCIÓN FAVORABLE; SE ENCUENTRA UNA CANIDIASIS FARÍNGEA, LO CUAL TAMPOCO JUSTIFICA EL
CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE. TAMIZAJE DE HIV NEGATIVO NO HAY TODAVÍA RESULTADO DE HEMOCULTIVO,
NOS FALTAN OTROS ESTUDIOS QUE POR SITUACIONES AJENAS A NUESTRA VOLUNTAD NO SE HACEN EN EL
CENTRO CON LA URGENCIA REQUERIDA . SOLIICTAMOS INTERCONSULTA CON INFECTOLOGÍA
• LAB DEL DIA 29/11/202 SODIO EN ORINA NORMAL. POTASIO EN ORINA NORMAL. CLORO EN ORINA AUMENTADO
UROANÁLISIS LEUCOCITURIA MODERADA, HEMATÍES ABUNDANTES
LAB DEL DIA 28/11/220 LEUCOCITOSIS /NEUTROFILIA 19.50/17.56
• EN ESPERA DE PUNCION LUMBAR…
DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS
DIAGNÓSTICOS TOPOGRÁFICO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO