CENTRO MÉDICO DOCENTE LA TRINIDAD

S E R V I C I O D E O F TA L M O L O G Í A
F E L L O W D E C I R U G Í A R E F R A C T I VA

PRK
LASEK
P R I N C I P I O S D E C I R U G Í A R E F R A C T I VA I I I

Tutor: Expositor:
Dr. Luis A. Rodríguez T. Dra. Vanessa A. Romero G.

Caracas, 5 de febrero de 2019

 PRK
E VA L U A C I Ó N P R E O P E R ATOR I A
 PRK: QUERATECTOMÍA FOTOREFRACTIVA

1. Historia clínica

1. Deseo de cirugía refractiva

2. Uso de lentes de contacto

3. Antecedentes oftalmológicos

4. Uso de fármacos

5. Enfermedades sistémicas
1. LUPUS
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2. Refracción

3. Tamaño pupilar

4. Biomicroscopía

1. Blefaritis

2. Ojo seco

3. Queratocono
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5. SELECCIÓN DEL PACIENTE

1. Miopías Leves o Moderadas (<6 D)

2. Hipermetropías (<3 D)

3. Astigmatismos Leves o Moderados (<6 D)

4. Distrofia anterior preexistente

con o sin erosión recurrente
 PRK
CICATRIZACIÓN CORNEAL
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 APLANAMIENTO DIÓPTRICO UNIFORME

 MODO PREDECIBLE

VARIACIÓN EN CICATRIZACIÓN
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CAMBIOS INMEDIATOS

 TURBIDEZ CORNEAL SUBEPITELIAL GRADUAL

 INICIA 1MES POST LASER

 MÁXIMO 3-6 MESES

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Moller – Pedersen et al

• 17 pacientes sometidos a PRK

• Microscopía confocal
Pre operatorio y Post Operatorio

• Medir grosor epitelial y estromal

• Cuantificar dispersión corneal de la luz

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PREOPERATORIO

• Queratocitos estromales quiesciente normales

• Dispersión de luz = muy bajo o indetectable

• Núcleos reflactancia
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1 MES PO 6 MESES PO

• Marcado dispersión de luz en • Disminución de dispersión d

queratocitos estromales luz
anteriores • Retorno a normalidad
• Dispersión de luz en núcleos
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Pre PO 12 MESES PO
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• 1 semana posterior a PRK

• Dos bandas que producen gran dispersión de la luz en estroma
anterior
• Separadas por porción estromal de 100μm poca dispersión

Banda 1 área ablacionada

Queratocitos
fusiformes
Banda 2 fibroblastos migratotrios
• pag 36 fig B fig 17 a pag 44
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• 3 semanas
• Activación de queratocitos
• Alargan : célula fusiformes
• Repueblan zona de apoptosis

Segunda banda inferior se acerca

banda superior ablancionada para fusionarse a
superficie estromal
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• Completa la repoblación celular

• Queratocitos migratorios aumentan de tamaño
• Seudópodos altamente reflectivos

Diferenciación de Queratocitos
migratorios

Miofibroblastos
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MIOFIBROBLASTOS, REGRESIÓN CORNEAL Y TURBIDEZ

Factor Transformador de crecimiento β (TGFβ)

• REGULADOR CRÍTICO DE LA DIFERENCIACIÓN
MIFIBROBLÁSTICA

• Reducción de queratocitos migratorios fusiformes en la herida

• Inhibición quimotáctica del TGFβ

• Efectos reguladores del crecimiento
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Factor Transformador de crecimiento β (TGFβ)

• REGULA

• Migración celular

• Estimulación de la regeneración y proliferación de miofribroblastos

• Estimula la síntesis de matríz celular

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CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA
DIFERENCIACIÓN DE QUERATOCITOS MIGRATORIOS

1. Presencia de miofibroblastos en el lecho de la herida provoca

aumento de dispersión de luz
• Células contribuyen con la turbidez croneal clínica

2. Miofibroblastos en la herida inicia el depósito de tejido fibroso

• Aumento del grosor de estroma y regresión del efecto refractivo
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Durren et al:
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Cicatrización
Leve turbidez > Hiperplásica
hipoplásica

Transparente > Turbidez

Inicia 1mes
Turbidez 3-6 Moderada
Max 3-6mes meses Intensa

Riesgo de
hipercorreción
LASEK
 LASEK: QUERATOMILEUSISSUBEPITELIAL CON
LASER

Técnica de ablación de la
superficie corneal que
involucra la remoción
del epitelio corneal con alcohol diluido y posterior
ablación con láser excimer
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LASER

Dimitri t. Azar Masimo Camellin

Massachusetts LASEK: Queratomileusis
Eye and Ear Infirmary epitelial con laser
(1996)
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LASER

VENTAJAS TEÓRICAS

 Evita complicaciones inherentes al Lasik

 No crea colgajo libre
 Invaginación epitelial
 Ectasia corneal
 Queratitis laminar difusa

 Evita complicaciones de PRK:

 Dolor PO
 Turbidez subepitelial
 Lenta rehabilitación visual
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LASER

Eliminación epitelial con Alcohol

 Alcohol al 18 – 25%

 Diluido en agua estéril o solución fisiológica

 Bordes netos de la herida
 Capa de Bowman limpia y lisa
 Traslocacíón de epitelio central en
parte o por completo
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LASER

Efecto del Alcohol en Epitelio

Depende de dosis y tiempo de exposición

Después de 35ses Incremento significativo de

mortalidad celular
40 seg exposición > Apoptosis

 Adhesión epitelial variable al lecho estromal en los primeros días

Post LASEK
 Uso de etanol al 50%
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LASER

Capa celular epitelial intacta

Epitelio viable tras exposición al alcohol y exfoliación quirúrgica
 Membrana basal unida a capa celular epitelial basal
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LASER

TECNICA QUIRURGICA DEL COLGAJO DE AZAR

Petalos de Dosificador Absorbe

Flor de alcohol alcohol
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LASER

TECNICA QUIRURGICA DEL COLGAJO DE AZAR

Tijeras de Desprende
Vannas epitelio
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LASER

TECNICA QUIRURGICA DEL COLGAJO DE AZAR

LASEK: QUERATOMILEUSISSUBEPITELIAL CON
LASER

TECNICA QUIRURGICA DE CAMELLIN

LASEK: QUERATOMILEUSISSUBEPITELIAL CON
LASER
TECNICA QUIRURGICA DE CAMELLIN
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LASER

TECNICA QUIRURGICA DE MARIPOSA DE VINCIGUERRA

 Conserva la conexión límbica de las células madre epiteliales y

conexiones vasculares del limbo

 Excava una línea paracentral delgada = H8 a H11

Alcohol diluido al 20% SS Isotónica = 30-50seg

 Separa epitelio de la capa de Bowman

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LASER

TECNICA QUIRURGICA DE McDONALD

 No Emplea alcohol

 Succión de un microqueratomo + Gel metilcelulosa

Cánula curva con orificios laterales

 Cuchilla redondeada para abrasión lineal > periférica

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LASER

TECNICA QUIRURGICA DE McDONALD

 10 gotas de NaCl al 5% por 10seg = rigidez epitelial

Colocación de anillo de succión

 Desliza espátula LASEK a través de ablación lineal 1-2mm

 Después de max 30seg, cánula curva se debajo del epitelio

 LASEK: QUERATOMILEUSISSUBEPITELIAL CON
LASER

TECNICA QUIRURGICA DE McDONALD

 Se instila gel de metilcelulosa para abombarlo

 Epitelio elevado se corta con Tijera de Vannas

 Esponja de celulosa para eliminar gel de la capa de Bowman

 Se realiza ablación
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LASER

MITOMICINA C

 Inhibe la función fibroblástica mediante

inhibición dependiente de las dosis
de la proliferación de fibroblastos

 Majdumudar et al, Raviv et al, Mirza et al

 Turbidez subepiteliual densa tras LASEK

 Lecho de ablación corneal por 1min

 PRK VS. LASEK

FACTOR PRK LASEK

Rango de correción Bajo a moderado Bajo a moderado
Limitado a profundidad de Limitado a profundidad de
ablación ablación

Cicatrización herida Lenta e intensa < PRK

Dolor PO Moderado 24-48 < PR
Medicación PO 3 Sem – Meses 3 Sem – Meses
Recuperación visual 3-7 días 1-7días
Estabilidad refractiva 3 Sem – Meses 3 Sem – Meses
Complicaciones Turbidez < PRK
Gracias
 PRK
TÉCNICA QUIRÚRGICA
PRK: QUERATECTOMÍA FOTOREFRACTIVA
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