Papel de la cirugía minimamente

invasiva en la enfermedad de
Crohn

José Ignacio Rodríguez-García

Sección Coloproctología
Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Central de Asturias

Gijón, Octubre 2009

 Qué, cómo, cuándo y dónde?
(intervenciones quirúrgicas en EC)
 Situación clínica
 Necesidades del paciente
 Cirugía electiva

 Cirugía urgente

 Capacidad del equipo quirúrgico

 Tecnología disponible

 Formación y experiencia (dedicación)

 Posibilidades del entorno

 Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista…
 Principios generales
 Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos
por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la
EII (gr.C)
 La elección del sitio para el estoma debe decidirse con
un/a estomaterapeuta (gr.C)
 Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis
local (gr. B)
 Las resecciones en EC deben limitarse a zonas
macroscopicamente afectadas (gr. A)

Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management

of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29
 ¿Cuándo indicar una intervención
quirúrgica?

 Perforación

 Obstrucción

 Inflamación (colitis grave)

 Hemorragia

 Neoplasia

 Síntomas relacionados con la enfermedad

que no responden (o lo hacen parcialmente)
al tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea)
NE:II, GR:B.
 Perforación (NE:III, GR:B)
 Operar ante signos y síntomas de perforación libre

 Preferible resección antes que sutura simple

 Si claro absceso entre asas, intramesentérico o

retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y
antibióticos sistémicos. Y abordaje laparoscópico?

 Considerar IQ si fístula con síntomas o signos locales

o sistémicos de sepsis tras tratamiento médico
adecuado. Ante fístula interna asintomática no
intervenir
 Obstrucción (NE:III, GR:B)
 Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con
inflamación mínima como las que no responden al
tratamiento médico).

 Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables con

garantias también deben intervenirse (el 7% son
malignas).

Neoplasia (NE:III, GR:B): Resecar ante evidencia de

carcinoma, lesión o masa asociada a displasia (DALM),
displasia de alto grado, multifocal o de bajo grado en el
colon-recto
 Inflamación (NE:III, GR:B)
 Operar si Crohn con colitis Criterios de Truelove-Witts:
grave o fulminantes. >6 rectorragias/día
Fiebre (>37.5ºC)
Taquicardia (>90xMin)
 Esperar entre 48-96h. para Anemia (<75% de N)
considerar el fracaso del VSG alta(>30)
tratamiento médico, siendo
Rx: >6cm colon transverso
valorado desde el principio por Persistente distensión
un equipo:cirujanos-
gastroenterólogos.

Hemorragia (NE: III, GR:B): Valorar primero posibilidades

endoscópicas e intervencionistas. Intervenir con cirugía si
inestabilidad o fracaso de lo anterior .
Alterations in surgery for Crohn Disease. ASCRS 2007
Carácter de la cirugía
 Posibilidades cirugía minimamente
invasiva
 Laparoscopia exploradora (con Hasson?) diagnóstica
 Drenaje de colección
 Colostomía
 Resección segmentaria de intestino delgado
 Resección ileocecal (anastomosis
extracorporea/intracorporea)
 Colectomía segmentaria (Hartmann)
 Colectomía total
 Panproctocolectomía
 Metaanalysis of trials comparing
laparoscopic and open surgery for Crohn´s
disease

 Más tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2)

 Menos obstrucciones intestinales postoperatorias
y reintervenciones
 Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95% -3,6
—1.6)

Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery
for Crohn´s disease. Surg Endosc 2005; 19: 1549-1555
 Laparoscopic surgery for Crohn's disease:
a meta-analysis.

 Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03)

 Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57;
IC95% 0,37-0,87; p0=0,01)
 Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02)
 Misma recurrencia

Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50: 576-585
 Ventajas del abordaje laparoscópico
Menos dolor Más jóvenes Lap
Más tiempo (115 vs 90min, Tiempo (sin diferencias-SD)
p<0.003)
Menos morbilidad postoperatoria
(10% vs 33%, 000,028) Morbilidad postoperatoria (SD)
Menos estancia hospitalaria (5
vs 7d, p=0.008) Menos estancia hospitalaria
Igual QoL (5,5 vs 7d, p=0.001)

Maartense S y cols. Laparopscopic- Fichera A y cols. Laparoscopic or

assisted versus open ileocolic conventional surgery for patients with
Resection for Crohn`s Disease. A Ileocolonic Crohn´s disease?.
randomized tria.l Ann Surg A prospective Study.
2006; 243 (2): 143-9. Surgery 2007; 142: 566-571
 Factores asociados a un incremento de
dehiscencias anastomóticas
 Esteroides preoperatorios
 Desnutrición preoperatoria
 Anemia
 Cirugía de urgencia (emergencia)
 Absceso o fístula

Practice parameters for the surgical management of Crohn´s

Disease Dis colon rectum 2007
Factores asociados a un incremento de
dehiscencias anastomóticas

Inmunomoduladores (Análogos de la purina,

methotrexate) y agentes biológicos
(infliximab) no aumentan el riesgo de
complicaciones sépticas

Practice parameters for the surgical management of

Crohn´s. Disease Dis Colon Rectum 2007
(Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)
 Cirugía e IFx en EC
Autor (año) Pacientes Complicaciones Estancia Diagnóstico
Con/sin IFx postoperatorias hospitalaria

Brzezinski 35/control Igual Igual EC

et al (2002)

Tay et al 72/28 Igual Igual EC

(2003)

Marchal et 40/39 Igual Igual EC

al (2004)

Colombel et 52/218 Igual Igual EC

al
(2004)
Coburn et al 43/71 >complic EC y
(2006) Lap=abierta CU
EC=CU
Unkart J ASCRS Meeting 2007
 Recomendaciones para modificar el
tratamiento con anti-TNFα

 Cirugía electiva:
 Ambiente contaminado o de riesgo de
contaminación (Neo de colon/prótesis de
cadera)
 Suspender el tratamiento al menos el tiempo de
biodisponibilidad= 5 vidas medias
Infliximab (5vidas medias=40-50Días) 2 meses
(después de la última infusión)
Esperando al menos 1 mes después de la intervención para la siguiente
infusión
 Recomendaciones para modificar el
tratamiento con anti-TNFα

 Cirugía urgente:
 Suspender el tratamiento anti-TNFα
 Considerar Profilaxis antibiótica
 Riguroso seguimiento postoperatorio
“Considerar cirugía ante enfermedad
de limitada extensión dependiente
de esteroides, sobretodo si clínica
obstructiva o contraindicaciones y/o
factores de riesgo para el tratamiento
médico”

Practice Parameters for the Surgical

Management of Crohn`s Disease
Dis Colon Rectum 2007
 Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab
treatment of distal ileitis in Crohn´s disease: a
randomized multicenter trial
Nederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007

Paciente con en fermedad de Crohn localizada en ileon terminal

con mala respuesta a esteroides o inmunomoduladores

Randomización después de
consentimiento informado
(N=130)

Resección ileocecal laparoscópica (N=65) Infliximab (N=65)

(previa pauta descendente de Infusión en semanas 0, 2 y 6 (5mg/Kg)
Prednisolona40-30-20-10) +Azatiopr/6 mercaptop/Metotrexate

Seguimiento 12 meses
(QoL y costes)
 Conclusiones

 Cirujanos y gastroenterólogos que comparten enfermos

deben conocer algo más de las posibilidades y
limitaciones del “otro” .

 La colaboración mejora la atención de pacientes con EII

en los que la enfermedad y los tratamientos pueden
condicionar de forma importante la QoL

 Ya se empieza a disponer de información de calidad en

relación con los nuevos abordajes quirúrgicos.