LA HISTORIA CLINICA

ASISTENCIA AL USUARIO CON

PATOLOGÍAS
NATURALEZA DE LA
HISTORIA CLINICA
 Documento asistencial.
 Docencia e Investigación.
 Control de calidad.
 Naturaleza administrativa.
 Documento legal. Acta.
Documento asistencial

 Documento de trabajo.

 Recogida de datos y diagnósticos.

Docencia e Investigación

 Documento archivado con datos personales.

 Documento con datos epidemiológicos de interés social.

Evaluación de calidad

 La evaluación de calidad asistencial la realizan las

auditorias.

 Hay auditorías internas y externas. De las externas hay las

públicas y las privadas.

 La calidad se mide sobre 100 items. 80 de ellos se basan en

la historia.
Naturaleza administrativa.

 Es un documento utilizado por la administración

hospitalaria.

 Por ejemplo logística hace el cálculo de gasto farmacológico

y previsiones de gasto en función de los datos en la historia.
Documento legal

 Es el acta donde quedan reflejados los actos asistenciales.

 El registro de los actos asistenciales es un derecho legal ( no
solo legítimo) del paciente y del médico.
 Es un documento complejo: tiene características de
documento público, semipúblico y acta.
Naturaleza de acta

 En la historia clínica se refleja el curso y los

acontecimientos del proceso terapeútico.
 Lo que no está en la historia, legalmente no ha pasado. Ojo
con las consultas espontáneas.
 Es el testimonio documental de ratificación. ( explicarlo)
Datos de la historia.

 Alteracion de datos, rectificación de datos para cambiarlos,

sustitución o directamente poner datos no ciertos es falsedad
documental.
 No es lo mismo falsedad que error de transcripción.
 Subsanación de error.
¿ De quien es la historia?

 El Hospital tiene la custodia física y la obligación de

custodia.

 El paciente tiene derecho a acceso a la historia y a copia de

la misma.

 El médico tiene derecho a la parte de la historia que es

propiedad intelectual.
Custodia de la Historia

 Archivo activo: hasta 5 años del último registro.

 Archivo pasivo: entre 10 y 20 años.

 Archivo historico: post 20 años (investigación).
 Destrucción de la Historia.
Normativas legales

 Ley general de sanidad.

 Ley de ordenación de profesiones sanitarias.
 Orden de acreditación de un hospital
 Orden de estructura y organización de los servicios
sanitarios.
 Derechos del usuario de sanidad.
 Códigos deontológicos y otras normas sociales.
PROPIEDADES LEGALES DE
LA HISTORIA CLINICA.
 CONFIDENCIALIDAD.

 SEGURIDAD. Física y de identificación de los datos.

 DISPONIBILIDAD.
 UNIDICIDAD. No existen varias historias por servicios.
 INTELIGIBILIDAD. Es un documento legal no un texto
cifrado.
Requisitos de la Historia

 Veracidad
 Exactitud. Mucho cuidado con las anotaciones subjetivas.
 Rigor técnico del registro. Constancia de los especulativo y
lo probado.
 Coetaneidad: las anotaciones se hacen al dia.
 Identificación. Todo registro tiene firma.
La firma

 Firma ( con o sin datación)

 Rubrica

 Semirubrica
¿ quien escribe en la Historia?

 Solamente los profesionales que realicen directamente

actividad asistencial sobre el paciente.
 Las anotaciones que realiza un residente deben estar
rubricadas por el adjunto (que es el responsable real).
 Los informes los firma el adjunto.
Documentos de la Historia

 Registro de datos administrativos

 Datos de anamnesis y exploración.
 Hoja de diagnósticos.
 Ordenes médicas
 Registro de enfermería. ( en tres turnos)
 Curso clínico médico.
 Protocolos de procedimientos especiales.
 Documentos legales.
 Informe de asistencia
 Epicrisis
Documentación pasiva

 Informes y resultados de todas las pruebas practicadas

 - pruebas de imágen
 - analíticas
 - anatomia patológica
Documentos legales en la
Historia
 Hoja de admisión del paciente ( en ingreso voluntario)
 Parte de ingreso involuntario.
 Autorización del paciente para la asistencia.
 Certificaciones ( bajas laborales, certificados diversos,
certificado de defunción)
 Guia del paciente.
Ordenes médicas

 Registro de constantes
 Exploraciones pautadas ( muestras)
 Cuidados personales y dieta.
 Medicación y pauta.
Curso clínico.

 Estado del paciente

 Evolución terapeutica

 Incidencias y decisiones médicas

 Incidencias de constáncia.