Semana12 - Clase N°65 - VIH - Dr.Diaz Modificado

INFECCION POR VIH Y
SIDA EN PEDIATRIA
Dr. Javier A. Díaz Pera
Profesor Asociado
Pediatría II – Infectología
30/05/2017
30 mayo 2017 Dr. Javier A. Díaz Pera
Índice o tabla de contenidos

• 1º Epidemiologia – Panorama actual y futuro.
• 2º Enfermedad VIH y SIDA en Perú, impacto y respuesta.
• 3º Mecanismos de transmisión y riesgo perinatal.
• 4º Aspectos especiales de la infección en niños.
• 5º Pesquisa del niño expuesto y de niño infectado por VIH.
• 6º Clasificación de SIDA Pediátrico basada en criterios clínicos e
inmunológícos (Recuento de CD4 según edad).
• 7º Métodos diagnósticos para detectar al VIH.
• 8º Diagnóstico según edad del niño, perinatalmente expuesto y
seroreversión.
• 9º Manejo integral del niño con VIH-SIDA.
• 10º Los medicamentos antirretrovirales.
• 11º Fuentes de información
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INTRODUCCIÓN
Vamos a resumir algunos temas importantes en lo que

respecta al VIH en niños, muchos de ustedes han rotado
conmigo y hemos tenido la posibilidad de hacer seguimiento
a los pacientitos y es por ello que me parece preciso
compartir un poco qué son los aspectos más importantes,
algunos tips, teniendo en cuenta que dentro de las
enfermedades infecto contagiosas, es una de las más
importantes dentro de la pediatría porque de alguna forma
algún niño afectado por esta enfermedad viene a ser un
paciente con un enfoque multidisciplinario ¿qué quiere decir
esto? Quiere decir que van a ser muchos los colegas que van
a revisar al pacientito.
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Y teniendo en cuenta desde el primer caso que se presentó en
1989 hasta la fecha, se ha recorrido mucho con respecto al
conocimiento de esta enfermedad. Ustedes saben que a nivel
global el conocimiento de la inmunopatogénesis y la respuesta
del organismo a esta infección ha generado grandes avances en
el conocimiento de la biología molecular y de la patogénesis y
sobretodo de la inmunología y que ha permitido, en este
momento, emplear mucho los conocimientos que se han
aplicado preliminarmente para lo que viene a ser el control de la
infección, a otras enfermedades infecciosas y también
enfermedades no infecciosas conociendo una serie de aspectos
importantes como por ejemplo el desarrollo del PCR para
diferentes agentes infecciosos, el uso de anticuerpos
monoclonares para el manejo de enfermedades infecciosas pero
también enfermedades autoinmunes e incluso neoplasias.
Entonces vamos a pasar a describir u poco y tratar de hacer un
resumen en un breve tiempo…
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Estimaciones mundiales.
• Indudablemente El VIH sigue siendo un importante problema
de salud pública no solo a nivel local sino a nivel mundial,
después de haberse cobrado más de 30 millones de vidas
hasta ahora.
• A finales de 2014 había 36,9 [34,3-41,4] millones de personas
(es la estimación más reciente que tiene el Dr. pero dijo 40
millones) infectadas por el VIH en todo el mundo, de los
cuales 2.6 millones fueron niños.
• Asimismo se produjeron 2 [1,9-2,2] millones de nuevas
infecciones VIH, de las cuales 200,000 fueron niños. (cuando
hablamos de niños nos referimos a niños y adolescentes, es
el grupo etario que va hasta los 17 años con 11 meses y 29
días)
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Estimaciones mundiales.
• Ese mismo año 2014, 1,2 [980 000-1,6] millones de personas
fallecieron a causa del VIH en todo el mundo,.
• En el lugar donde se produce mayor cantidad no solo del
morbilidad sino también de letalidad es El África subsahariana,
donde había 25,8 [24-28,7] millones de personas infectadas por
el VIH en 2014, es la región más afectada.
• El África subsahariana aporta Casi el 70% al 80% del total
mundial de nuevas infecciones por VIH se registra en esta
región  Es por eso que en el África subsahariana se han
detectado 26 millones de personas infectadas con el VIH de el
total que eran casi 40 millones, siendo la región más afectada,
la más pobre y por ende tiene menor acceso a la terapia
antiretroviral.
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Casi el 70% de las infecciones se registran en el África subsahariana,

ahí lo tiene ustedes en rojo
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VIH: De los Objetivos de Desarrollo del Milenio a

los Objetivos de Desarrollo Sostenible (2030)
Ahora hay que recordar un poco
cómo se ha ido luchando con esta
enfermedad:
Inicialmente a finales del siglo XX, se
hablaba de los objetivos del milenio y
actualmente ya en un aspecto más
contemporáneo en cuanto a salud
pública y política en salud se habla
de los OBJETIVOS DE
DESARROLLO SOSTENIBLE del
año 2030
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¿Cuáles son los estimados de esta oficina que se llama

ONUSIDA (ONAIDS en inglés)?
 Primero que nada tratar de disminuir en un 35% las nuevas

infecciones del año 2000 en adelante  tendrían que
trabajar mucho en el África subsahariana que es quien
aporta del 70 al 80 % de los caso nuevos y otros más
 Reducir en un 42% aproximadamente el número de muertes
relacionadas con SIDA del año 2004 en adelante
 Reducir en un 58% las nuevas infecciones en los niños, ese
es otro aspecto importante
 Incrementar, algo que todavía es utopía, en cerca de un 80 a
85% el acceso universal a la terapia antiretroviral a partir del
año 2010, en nuestro país es a partir del año 2002 que se
tiene acceso a la terapia antiretroviral
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VIH: De los Objetivos de Desarrollo del Milenio a

los Objetivos de Desarrollo Sostenible (2030)
Si bien es cierto que El mundo de alguna forma ha detenido y
revertido la propagación del VIH. Se ha logrado una reducción
(más que reducción es un control) de la epidemia.
Las nuevas infecciones por el VIH y las muertes relacionadas con el
sida han disminuido significativamente desde el punto máximo de
la epidemia.  Porque ya no se habla de una epidemia
generalizada, sino concentrada, en algunos casos incluso hay
reducción.
Indudablemente Ahora la respuesta va orientada a poner fin a la
epidemia de SIDA para el 2030. y a hacer un control y sobretodo
hacer ,de alguna manera, esfuerzos para poder controlar o
prevenir la trasmisión de la mamá al niño que es lo más
importante  la prevención madre-niño, transmisión vertical
VIH/SIDA en Perú
• En nuestro país el 1er reporte de caso de enfermedad por VIH en persona
adulta fue reportado en 1983 por Dr. Patrucco
• 1er caso pediátrico en el año 1987 en el INSN
• hasta febrero del 2016 (29/2/16) el MINSA reportó un número total de PVVS
(personas que viven con VIH-SIDA) aproximadamente 61,142 y 34,243 personas
con SIDA declarado osea confirmado, incluso con TARGA.
• UNAIDS (ONUSIDA) estima PVVS 72,000 [61,000 - 100,000] (pueden legar hasta
100 000 personas) y aproximadamente de ellos 2,200 a 3000 NNAVS (niños,
niñas y adolescentes que viven con esa enfermedad) entre 0 a 14 años de edad.
• Vía transmisión : Sexual (la más importante): 97%, Madre-niño: 2%, Sanguínea:
1%.
• La característica es nuestro país es la EPIDEMIA CONCENTRADA: donde hay
aproximadamente 0,45% de transmisión para adultos, 0,23% (que es bastante
bajo) entre las mujeres embarazadas, el 0,4 % entre los hombres y un 0,1 %
entre las mujeres.
• La prevalencia entre GEPITS que son grupos de elevado riesgo o prevalencia de
ITS (como son los HSH – TRANS) es de 12.4 % (el Dr. dice 12,5%) no solo en
nuestro país sino también en el resto de América Latina y el Caribe, así como
también en otras regiones donde hay una mayor incidencia definitivamente
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VIH/SIDA en Perú
Esa es la característica que nos permite ver ,de alguna forma ,que ha
habido una reducción de los casos de enfermedad por VIH en los últimos
años. Inicialmente con un crecimiento geométrico como ustedes observan.
Infección por VIH en raya verde, SIDA en rojo que es lo que ustedes están
observando en la proyección de la población en general osea el total de
pacientes niños y adultos.
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La concentración que es dónde se ve mayor cantidad de pacientes , como

ven ustedes, en la población económicamente activa que está entre los 15 a
49 o 50 años, pero vemos también un elevación importante en los < 5 años
donde también se presenta un número significativo, así como también el
grupo de los adolescentes que es el que también nos interesa
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Esto lo hemos visto hace un momento,

el principal mecanismo de transmisión
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VIH en niños, mecanismo de transmisión

 Madre – niño
 Intrauterina
 Al momento de nacer
 Por lactancia materna
 Transfusiones de sangre y derivados
 Otros mecanismos
 Abuso sexual
 Objetos contaminados
y si nos circunscribimos a los niños los principales mecanismos de
transmisión:
MADRE-NIÑO
 transmisión intrauterina o trasplacentaria o vertical propiamente
dicha
 Transmisión horizontal cuando nace el bebe sobretodo por vía
vaginal
 Así como también a través de la lactancia materna que le puede ↑
el riesgo en un 10% para padecer la infección
Por otra parte tenemos la TRANSFUSIÓN DE SANGRE y derivados
que es aproximadamente un 2 a 4%
Y no podemos descartar OTRO TIPO DE MECANISMO:
 Como es el abuso sexual que lamentablemente existe, también
tenemos en adolescentes las relaciones consentidas que se pueden
dar o también por seducción
 Y objetos contaminados que podrían de alguna manera tener
importancia
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VIH en niños, Riesgo de transmisión perinatal

Madre VIH + Madre VIH +
sexual transfusión
1
RECIEN NACIDO 2
VIH + ( 20% ) VIH - (80%)

1. Transplacentaria
3
2. Canal del parto
3. Lactancia materna
VIH + (20+14%)*
* El riesgo aumenta al 29% si la madre que amamanta a su hijo se ha infectado después del parto
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En cuanto al riesgo de trasmisión perinatal,teniendo en cuenta que el 93 o
94 de cada 100 niños que nosotros hemos tratado se han contagiado por
esta vía.
Puede ser que la madre tenga infección por vía sexual, también existe la
posibilidad en el escenario clínico que se contagie por una trasfusión
sanguínea la mamá y sea portadora del virus.
Es el principal mecanismo trasplacentario de trasmisión, lamentablemente
en algunas oportunidades el dx es tardío porque si la mamá tiene contagio
reciente o tiene trasmisión por trasfusión es muy probable que en la primer
prueba de tamizaje que se le haga de ELISA en el 1er trimestre le salga no
reactivo, y de repente hay trasmisión traspacentaria porque la mamá puede
tener una alta carga viral en sangre y puede o no también desarrollar
síndrome retroviral agudo la mamá porque también la posibilidad o riesgo
de hacer un síndrome retroviral agudo en un adulto no es en el 100% de
pacientes, es aproximadamenteel 40% de los pacientes que van a hacer
síntomas y el 50 o 60% van a hacer formas subclínicas y puede pasar
inadvertido durante la gestación.  Entonces hay un RIESGO DE
TRASMISIÓN TRASPLACENTARIA (1)
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El Dr dice que le comentaba mucho a su grupo de práctica de una
pacientita de 5 meses cuya mamá tuvo en el 2do trimestre del embarazo
una urosepsis y terminó en UCI, entonces este evento fue lo que motivó a
que le pidan algunas pruebas y con lo cual se diagnosticó que portaba el
virus del VIH y se le comienza TARGA a la mamá en el último trimestre, se
culmina el parto por cesárea, se le deja de dar lactancia materna al bebé y
se le da Zidovudina durante 4 semanas pero lamentablemente la bebé
estaba infectada, quiere decir que el contacto fue en útero y
probablemente el contagio también fue reciente, esa es la posibilidad que
están manejando.
Luego tenemos la TRANSMISIÓN AL MOMENTO DEL PARTO (2)

,el riesgo de trasmisión es del 20%, en el África es 42%.
Y vemos como si la infección es después del parto que también se puede
dar en la mamá, se puede dar de repente que en los primeros 3 meses se
contagia, es infección reciente, con lo cual el riesgo de transmisión se
incrementa cerca de 29 % sobretodo si lo amamanta, entonces hay un
riesgo adicional porque hay mayor pasaje de virus también por la
LACTANCIA MATERNA (3) en este tipo de trasmisión
VIH en niños, Condiciones especiales: ¿Qué lo hace
diferente al niño que el adulto en el desarrollo de la
enfermedad?
 Primero su Vía de transmisión ++: fundamentalmente perinatal.
 No suele hacerse el diagnóstico temprano, sino cuando
aparecen complicaciones debidas a falla en la respuesta inmune.
 lamentablemente en el niño se llega al dx cuando ya tiene
complicaciones, entonces la mayor cantidad de pacientes son
diagnosticados por enfermedades centinelas aquellas que
motivan a una descompensación clínica que motivan a que uno
les pida la prueba de ELISA. Lo ideal sería prevenir la trasmisión
vertical y que sean cada vez menos niños infectados, pero si se
llega la trasmisión que le hagan en dx en el 1er mes de edad o al
2do mes como máximo para que el paciente comience TRAGA y
por lo menos tenga la misma chance de un niño que no está
infectado.
30 mayo 2017
VIH en niños, Condiciones especiales:

 Otro punto importante debido a la trasferencia pasiva de
anticuerpos maternos los cuales pueden permanecer elevados en
sangre del niño o del lactante hasta más o menos 12 meses a 14
meses de edad  pueden tener serología (+) sin estar infectados:
es un problema diagnóstico. Por lo tanto en un niño < 1 ½ año NO se
usa las pruebas convencionales de ELISA o de inmunoblot (WB) para
hacer el dx, sino se tiene que usar pruebas moleculares como, por
ejemplo, PCR.
 Otro punto importante, como el niño está en crecimiento y en el
desarrollo de muchos de sus órganos, por ejemplo está haciendo
conexiones dendríticas y arborizaciones durante la primera infancia,
el Desarrollo temprano de la enfermedad, va a generar retraso
psicomotriz en crecimiento, y aparición rápida de infecciones
oportunistas porque el sistema inmune no es competente todavía y
no se va a poder defender bien y LIP.
VIH en niños, Condiciones especiales:
 Menor desarrollo SNC y encefalopatía.  De ello lo más temido es que
el bebe desarrolle una ENCEFALOPATÍA ESTÁTICA lo cual le va a generar
alguna discapacidad en mayor o menor grado que puede expresarse de
diferentes formar, la encefalopatía no va a ser que el niño solamente
haga cuadriparesia espástica también puede ser que el niño tenga
dificultades para caminar, dificultades para tener habilidades motrices
cuando crezca o de repente va a tener dificultades para poder aprender,
dislexia, disclaculias y otros más o incluso puede haber trastornos
cognitivos y problemas de conducta que levan al niño a que tenga una
conducta de riesgo en la adolescencia como consecuencia de la
enfermedad de fondo porque ustedes hacen una RM y le encuentran
atrofia subcortical, calcificación de ganglios basales, pero además
también por el entorno de enterarse de que la mamá es la culpable le
echan la culpa a todo el mundo de que está infectado el paciente y
muchas veces no toman su medicación y entran en conductas de riesgo
como ludopatía, pandillaje y otros más en los adolescentes.
30 mayo 2017
VIH en niños, Condiciones especiales

 Como el Sistema inmune no alcanza la madurez para enfrentar
(defenderse) a otras enfermedades que preceden a la infección por
VIH o coexisten con ella. esto hace que aparezcan enfermedades
oportunistas rápidamente.
 Antes de lo que se denomina la era TARGA (estamos hablando de
2002 hacia atrás, año 87) el Tiempo que transcurría desde el
nacimiento hasta SIDA en pediatría era en promedio 1 año (1mes-
7años)
 En la era Pre-TARGA, eI 50% de los niños fallecían antes de los 2 años
y casi un 80% antes de los 5 años. Eso quiere decir que antes del
año 2005 – 2006 la sala de infectología estaba llena de pacientes con
VIH, la mayoría pequeños y lamentablemente teníamos mortalidad
alta en el servicio, fallecían en promedio 5 pacientes por mes de los
cuales no se podía hacer nada porque no teníamos terapia
antiretroviral.
Pesquisa del niño expuesto al VIH y del niño infectado
con VIH.
Por detección en la mujer antes del embarazo, durante el embarazo o

intraparto. Eso es lo ideal. Antes del embarazo es un poco más
difícil ,antes del embarazo 2 pruebas de ELISA: una en el 1er
trimestre y otra en el último trimestre y si la madre no tiene control
prenatal una prueba de ELISA rápida al momento que llega con
pródromos, en el último control cuando de repente ya está a
término, le falta pocos días para dar a luz. Y si no te da tiempo de
nada tomarle la prueba y por último la tienes una vez que ha nacido
el bebé, algo se tiene que hacer con el bebito, en ese caso se le da 3
medicamentos como si fuera un TARGA o como si fuera una
exposición ocupacional (llamada por accidente) o no ocupacional (de
repente por una violación u otros más)
Pesquisa del niño expuesto al VIH y del niño infectado
con VIH.
O bien la pesquisa se puede establecer en un Niño probablemente
infectado, basado en antecedentes (de los padres), personales,
manifestaciones clínicas o enfermedades centinela (las que te motivan
el dx, por ejemplo, bebito o niño de 4 años que tuvo varicela a los 3 ½
años, ahora está con Herpes Zoster ¿qué pasó acá? Hay alguna
inmunodeficiencia, paciente que te hace 2 o 3 episodios de neumonía
en el trascurso de 1 año, si bien puede ser otra condición como fibrosis
quística, malformación pulmonar, reflujo gastroesofágico, desnutrición o
lo que quieran, pero tiene que incluir en el Dx diferencial enfermedad
por VIH o bien otras inmunodeficiencias), así como también
alteraciones de laboratorio.
Solicitud del examen del VIH.  niños asintomáticos que viene con los
padres para una Qx electiva, de repente tiene su fimosis o hipertrofia
adenoidea, se le pide sus pre-quirúrgicos y en el preoperatorio le sale
ELISA reactivo y comienza todo el drama para la familia y recién ahí
retrospectivamente los padres se enteran que están infectados
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VIH en niños, Marcadores clínicos de sospecha, los
que tenemos que ver en el control del niño “sano”
 Falla en el crecimiento.
 Retraso desarrollo psicomotor
 Infecciones bacterianas severas o recurrentes.
 Candidiasis oral y/o esofágica.  Esas que son recurrentes o
persistentes, no es normal que un niño > 6 meses haga episodios de
candidiasis cada 2 o 3 meses, sobretodo se enferma y hace
candidiasis, hay que descartar inmunodeficiencia celular en este
caso.
 Pérdida de peso mayor al 10%.
 Fiebre persistente
 Linfadenopatía generalizada
 Hepato-esplenomegalia
 Diarrea persistente
 TBC extra-pulmonar, también pulmonar o de repente una
enfermedad familiar una TB en familia
30 mayo 2017
Sistema de clasificación
de la enfermedad por
VIH para los menores de
13 años.
Debe clasificarse/estadiarse clínica e inmunológicamente a
todos los pacientes pediátricos con infección VIH,ya que la
intervención terapéutica deberá fundamentarse en ella.
31 mayo 2016
Para facilitar el manejo del paciente, en el año 1994 se

propuso un sistema de clasificación de la enfermedad
para los menores de 13 años , y esto con el fin de que
debe de clasificarse a todo niño o estadiarse incluso clínica
e inmunológicamente ya que la intervención terapéutica va
a depender de esto que es la clasificación.
Hago acá una observación, si el dx precoz es en el lactante,

en todo caso en el < 1 año, el tto se le da a todos
independientemente que esté asintomático, que tenga
carga viral indetectable, CD4 normal, se le va dar a todos.
Pero para > 1 año me va a servir definitivamente la
clasificación, el estadiaje clínico e inmunológico para
poder dar tto como lo veremos luego.
Categorías clínicas del niño menor de 13 años con
infección por VIH
 Categoría N : Asintomático
 Sin manifestaciones atribuibles a infección VIH.
 Fenómeno “categoría A único” (una sola manifestación
“A”).
 Categoría A : Sintomático leve

 Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de
las categorías B y C :
 Linfadenopatía.
 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Dermatitis
 Parotiditis
 Infección respiratoria alta, persistente o recurrente,
sinusitis u otitis media recurrente

31 mayo 2016
Entonces esta clasificación no se ha modificado, hay una variante cuando

ustedes revisan, esta propuesta es de la Academia Americana de Pediatría
en coordinación con la CDC, pero si ustedes entran a la página web de la
OMS van a encontrar otra clasificación que es parecida, pero que no se usa a
nivel mundial, de repente se usa en otras latitudes, pero por lo menos aquí
en esta parte del continente usamos esta clasificación hasta la fecha. Se
establecen categoría llamada N, la categoría llamada A, la B y la C:
 Categoría N o asintomático:
Como vemos el paciente NO tiene ninguna manifestación por
inmunodeficiencia o puede tener solamente una de la lista de la categoría A
 Categoría A o de síntomas leves:

Se establece 2 o más condiciones clínicas, como son ,por ejemplo,
linfadenopatía + adenomegalia, otra puede ser hepatomegalia +
esplenomegalia. Pero la característica es que NO debe tener ninguna
condición ni de B (sintomático moderados) ni de C (condiciones clínicas que
hablan de inmunodeficiencia importante)
30 mayo 2017

infección por VIH
 Categoría B : Moderadamente sintomático. Incluye
pero no se limita a:
 Meningitis, neumonía o sepsis (episodio único).

 Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia.
 Candidiasis orofaríngea persistente (> 2 meses).
 Tuberculosis pulmonar (no incluida en clasif. CDC)
 Fiebre persistente (> 1 mes)
 Diarrea recurrente o crónica.
 Varicela diseminada o complicada.
 Herpes zoster
30 mayo 2017

infección por VIH
 Categoría B : Moderadamente sintomático.

Incluye pero no se limita a:
 Herpes zoster que toma más de un dermatoma o por lo

menos 2 episodios distintos
 Cardiomiopatía – Nefropatía asociada al VIH.
 Neumonitis linfoide intersticial.

 Estomatitis recurrente a virus Herpes simplex (> de 2
episodios en 1 año).
30 mayo 2017

infección por VIH
 Categoría B : Moderadamente sintomático.
Incluye pero no se limita a:
 Infección por CMV de inicio durante el 1º mes.

 Hepatitis.
 Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS, con
brotes antes del mes de edad.

 Nocardiosis.
 Toxoplasmosis en menores de 1 mes de edad.
 Leiomiosarcoma (muy raro en niños)

31 mayo 2016
 Categoría B o moderadamente sintomático:
Incluye pero NO se limita porque puede incluir síntomas de A pero ninguna de
C. Tenemos:
 Infección bacteriana grave, episodio único, miren que se incluye neumonía
dentro de esta condición clínica.
 Compromiso hematológico, puede haber solamente una citopenia o puede
haber bicitopenia o pancitopenia inexplicable, se hacen estudios y no se
encuentra la causa
 Candidiasis orofaríngea persistente
 Tuberculosis pulmonar que no está incluida en la clasificación CDC, pero por
la importancia que tiene la tuberculosis en países en vías de desarrollo se ha
hecho una modificación en este lado del continente sobretodo en países de
américa Latina para incluir TBC como síntoma moderado de infección
 Fiebre prolongada
 Diarrea
 Varicela diseminada
 Herpes Zoster
 Cardiomiopatías
 Infección por CMV
 Toxoplasmosis en < 1 mes de edad y otros más
30 mayo 2017
NEUMONIA TUBERCULOSIS
NEUMONITIS
LINFOIDEA
INTERSTICIAL
Son imágenes tomadas de la CDC

31 mayo 2016
NEUMONITIS LINFOIDEA INTERSTICIAL
En particular es una enfermedad de muy difícil dx, es una enfermedad

prácticamente exclusiva de niños , el LIP osea neumonía linfoide intersticial
y es la única enfermedad marcadora de SIDA que está en estadio B
porque esta enfermedad NO da síntomas severos da síntomas moderados,
el paciente que lo padece se comporta como un paciente con una
enfermedad de patrón mixto, crónico como si fuera un EPOC, obstructivo y
restrictivo. Son niños que viene con tórax enfisematoso, tos persistente,
hipocratismo digital, falla en el crecimiento y cada cierto tiempo exacerban
su problema respiratorio y muchos de ellos viene con bronquiectasias.
Entonces esta condición solo se demuestra por biopsia pulmonar, y como
en el Perú no se realiza la biopsia de manera rutinaria en esto niños se
asume que algunos pacientes que tiene este comportamiento clínico
tengan de fondo una LIP (neumonía linfoide intersticial).
Les Vuelvo a repetir: de la larga lista de pacientes con enfermedad
marcadores de SIDA que son parte del estadío C hay una que se escapa y
se mete en el B porque solo da síntomas moderados de enfermedad  LIP
ETIOLOGÍA: No es muy clara pero se piensa que hay una coinfección de
Epstein Barr asociada a VIH, Es el EB que desencadenaría estos problemas
en el intersticio pulmonar con infiltración marcada de leucocitos.
ESTOMATITIS RECURRENTE POR CANDIDIASIS
HERPES SIMPLEX OROFARINGEA de difícil tto
Tenemos pacientes con herpes
simple recurrente
30 mayo 2017
VARICELA COMPLICADA
31 mayo 2016
VARICELA DISEMINADA en paciente inmunocomprometidos. El

criterio para pensar son varios, uno de ellos, por ejemplo, en la
varicela diseminada si bien es cierto que la varicela compromete piel y
mucosas da exantema. Pero una condición importante cuando ustedes
ven a un niño con varicela es que NO le compromete tanto las palmas
y las plantas. Si ustedes observan un compromiso severo palmo
plantar están hablando de una varicela diseminada, en ese caso hay
que tener cuidado porque se puede complicar el paciente, así como
también otro criterio puede ser una fase eruptiva prolongada, si bien
es cierto que la varicela te puede dar una fase eruptiva de 5 a 7 días
luego de la cual todas las lesiones se costrifican, un paciente
inmunocomprometido, por ejemplo, paciente con tratamiento
inmunosupresor, paciente con leucemia, paciente aplásico, paciente
con VIH puede hacer una enfermedad prolongada que dura más de 2
semanas con brote recurrentes y puede terminar no solo haciendo
vesículas sino también pápulas como parte de una varicela recurrente
crónica y esa e una característica de los inmunocomprometidos
30 mayo 2017
Si ustedes observan es un niñito con VIH, está adelgazado el paciente y le
está comprometiendo más de un dermatoma, esas es la característica en los

pacientes inmunocomprometidos, no solamente con VIH puede ser un niño
con Lupus, nefrópata crónico , pacientes que toman inmunosupresores o un
niñito con enfermedad por VIH que desarrolla herpes zoster con condición
que nos hace pensar en una forma generalizada y porque me está
comprometiendo más de 2 dermatomas porque cuando hay el compromiso
de 2 o más dermatomas se piensa en zoster generalizado.
HERPES ZOSTER
30 mayo 2017

infección por VIH
 Etapa 3 - Enfermedades oportunistas definidas en
la infección por VIH y síntomas severos
 Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes (2
infecciones confirmadas con cultivos en un período de 2
años) de los sgts.: sepsis, artritis u osteomielitis,
neumonía, meningitis, absceso de órganos internos o en
cavidad corporal.
 Candidiasis esofágica, pulmonar, traqueobronquial.
 Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
 Criptosporidiosis o Isosporiasis, diarrea persistente >1

mes.
30 mayo 2017

infección por VIH
 Etapa 3 (C) : Sintomático severo - SIDA
 Septicemia recurrente a Salmonella no typhi

 Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
 Infección por CMV con inicio de síntomas a la edad mayor
de 1 mes.
 Coccidioidomicosis y criptococosis diseminada.
 Ulcera mucocutánea por VHS, persistente por > 1 mes, o

bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duración en niños mayores de 1 mes.
31 mayo 2016
 Categoría C:
Ahí se definen enfermedades oportunistas en la infección por VIH y
síntomas severos, por ejemplo:
 Infecciones bacterianas múltiples severas
 Candidiasis esofágica, pulmonar u otros más
 Tuberculosis extrapulmonar, OJO se puede incluir acá a la tuberculosis
pleural porque recuerden de que la tuberculosis pleural ya sale del
tejido pulmonar entonces si tiene un paciente con signo de un síndrome
pleuro.parenquimal ya pueden pensar en la posibilidad que esté en
estadío C el paciente.
 Criptisporidiosis, isosporidiasis
 Sepsis por salmonella no thyfi
 Esta enfermedad que también es casi exclusiva de los niños y sobretodo
la neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes llamada carini)
 Infección por CMV
 Algunas micosis diseminadas
 Ulceras que son recurrentes por virus herpes simple que están ubicadas
en diferente partes del aparato digestivo
30 mayo 2017
Lactante 2m. 7 dias de enf. Madre

VIH+, intubado. DHL: 1300 U/L. Tto.
Para PCP. Exubada al 7° dia.
Aquí tenemos casos clínicos muy breves: el lactante de

2 meses, 7 meses de enfermedad, hijo de madre con n
VIH fue intubado, se encontró un DHL bien alto, se le
dio tto para PCP y respondió
31 mayo 2016
Lactante 4 m. IRAG, intubado. Fallece al 2°

dia. DHL: 3983 U/L. VIH+. BAL+ a PCP.
Tenemos un lactante de 4 meses catalogado como una

Insuficiencia respiratoria grave (IRAG), entra en el dx diferencial
bronquiolitis, influenza, neumonía bacteriana, y en este caso el
paciente fallece al 2do día con un DHL bastante elevado (estaba
casi en 4000), VIH+ el paciente, se le llegó a hacer un aspirado
bronquial no broncoscópico positivo para Pneumocystis jiroveci.
Fíjense las Rxs
30 mayo 2017
31 mayo 2016
Cuando seDíazhace
Dr. Javier A. Pera el estudio patológico en algunos de los pacientes como ellos,
tenemos la tinción de Wright, donde se observar especímenes muy pequeñitos
de prácticamente 4 micras de diámetro que pueden ser identificados con otro
tipo de coloración como la Rumanosky y en esta forma se pueden apreciar los
trofozoitos que son bastante pequeño en neumocistosis.
MORALEJA: Como acá no podemos hacer dx etiológico en neumonía por
Pneumocystis jiroveci eso es porque es inusual que le hagamos un lavado
bronquioalveolar a un lactante pequeño, o que se hace es valorar criterios
clínicos, como por ejemplo, si el paciente NO tiene profilaxis con cotrimoxazol
debe tomarla, todo > 1 año así esté con CD4 normal debe tomar profilaxis con
cotrimoxazol a diferencia de lo grandes o mayorcitos que lo toman solamente
cuando el CD4 está muy por debajo de los normal (< 15%), eso es un dato muy
importante ,la edad sobretodo si está ubicado entre los 3 a los 6 meses es otra
condición; DHL el cuádruple o más del valor normal ; así como también si se le
hace AGA al paciente hipoxemia que no responde a la oxigenoterapia y más
bien cuando le aplicas dexametasona a altas dosis que puede ser 1mg cuando
a los niños se les da normalmente 0,5 mg/Kg/día, 1 o 1,2 mg en 48 horas
administrando ellos más cotrimoxazol por vía parenteral y si no lo tenemos por
vía oral con una sonda empieza a mejorar rápidamente el paciente con el tto
instaurado. Entonces de esa manera clínicamente y por respuesta terapéutica
sospechamos que se puede tratar de una neumonía por Pneumocystis jiroveci .
30 mayo 2017

infección por VIH
 Etapa 3 (C) : Sintomático severo - SIDA
 Infección por CMV con inicio de síntomas a la edad

mayor de 1 mes.
 Coccidioidomicosis y criptococosis diseminada.
 Ulcera mucocutánea por VHS, persistente por >1

mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de
cualquier duración en niños mayores de 1 mes.
30 mayo 2017

infección por VIH
 Etapa 3 (C): Sintomático severo - SIDA
 Encefalopatia por VIH : presencia de una condición progresiva,

mayor de 2 meses, en ausencia de enfermedad
concomitante:
- Retardo psicomotor o pérdida de habilidad intelectual.
- Deterioro en el crecimiento cerebral o microcefalia adquirida
demostrada por circunferencia cefálica o atrofia cerebral
demostrada por TEM o RMN.
- Déficit motor simétrico adquirido : Paresia, reflejos patológicos,
ataxia o trastornos en la marcha.
Algunos criterios más para pensar en estadío SIDA (estadío C):
Encefalopatía por VIH
D
TAC
A B C D E
RM
31 mayo 2016
Acá vemos algunas imágenes con deterioro neurológico en la parte de

arriba, vemos la atrofia cortical en la TAC.
En la figura D que está al dado derecho en la parte superior, se observan
las clasificaciones de ganglios basales e un niño de 6 meses de edad, lo
cual de laguna forma nos implica o nos explica que este paciente
probablemente hizo una infección intraútero para que ya nazca con una
clasificación de ganglios basales o que los presente a tan temprana edad.
En la parte inferior son RM fundamentalmente para ver un compromiso

oportunista como es la toxoplasmosis que es lo que se observa en la parte
central en la lámina A que es la pegada a la izquierda y ahí ya hay edema y
compresión ventricular que lo está desplazando hacia el otro lado, luego
podemos observar en la parte de abajo en la lámina B igual toxoplasmosis,
en la lámina C lo que se observa es un linfoma cerebral primario en la
parte central, en la lámina D hemorragia intraventricular y en la lámina E
lo que estamos observando fundamentalmente es un paciente con
tuberculosis del sistema nervioso con imágenes que podrían confundir con
una neurocisticercosis o incluso con una toxoplasmosis
30 mayo 2017

infección por VIH

 Etapa 3 (C): Otras condiciones menos frecuentes
 Histoplasmosis diseminada.
 Complejo Mycobacterium avium (MAC) o Mycobacterium
kansasii diseminadas.
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
 Toxoplasmosis cerebral, con brote en la edad >1 mes.
 Síndrome consuntivo : En ausencia de otra enfermedad que lo
explique.
 Neoplasias: Linfomas, Sarcoma de Kaposi (muy raro).
Otras condiciones menos frecuentes:

 Mycobacterium avium
 Sindorme de consumo
 Neoplasias que es bastante raro
Síndrome de consumo
puede llegar a ser severo en
un paciente no tratado como
lo ven en ese jovencito
Sarna noruega
Así también puede presentar como
lo que ustedes ven ahí que es una
acarosis masiva en el paciente
hiperqueratócica que recibe el
nombre de sarna noruega.
31 mayo 2016
En el dx diferencial de estos pacientes se debe considerar

además de la infección por VIH, LA INFECCIÓN POR EL
VIRUS HTLV1 (recuérdenlo) que tiene una prevalencia
relevante en nuestro país y se presenta en diferentes zonas
tropicales y NO todo HTLV1 viene con paraparesia espástica
tropical OJO!, pueden venir con sarna noruega o lo más
frecuente que es la dermatitis infectiva que e un dolor de cabeza
para todos los dermatólogos porque al comienzo piensan que es
una dermatitis de contacto, dermatitis atópica y no mejoran
La otra condición en paciente que viene de la selva asociado a
infección por HTLV1 que también es un retrovirus humano es la
estrongiloidiasis, hacen de manera recurrente hiperinfestación
por estrongiloides e indudablemente como es un virus
linfotrópico son pacientes que en un futuro pueden desarrollar
leucemias o linfomas cuando crezcan y sean jóvenes o adultos
30 mayo 2017
Categorías Inmunológicas basadas en recuento de células CD4 según edad

y % de CD4 con respecto al recuento total de linfocitos
< DE 1 AÑO 1 A 5 AÑOS 6 A 12 AÑOS
31 mayo 2016
Regresamos al pacientito con VIH, esta es la categoría inmunológica
basada en células CD4, como vemos hay variantes en los porcentajes para
considerar como inmunodeficiente, mejor nos fijamos en el recuento
absoluto:
En < 1 año
 Estadío 1: se considera que NO tiene inmunodeficiencia cuando el
recuento de células CD4 con respecto al recuento de células total de
leucocitos es ≥ 1500
 Estadío 2 o de inmunosupresión moderada: 750 a 1499
 Estadío 3: < 750
Para el niñito de 1 a 6 años En > 6 años, como un adulto

 Estadío 1: ≥ 1000 considerado como  Estadío 1: ≥ 500 células
normal CD4
 Estadío 2: 500 a 999 inmunosupresión  Estadío 2: 200 a 499
moderada  Estadío 3: < 200
 Estadío 3: < 500 inmunosupresión severa
30 mayo 2017
Carga Viral y Recuento Linfocitario
Velocidad = CARGA VIRAL
800 600 400 200 0
Distancia = RECUENTO LINFOCITARIO CD4

30 mayo 2017
C: Etapa 3
Por lo tanto en la clasificación del año 94 aún se considera este

cuadro. Hay niñitos que pueden ir desde considerarlos
completamente asintomáticos o portador asintomático hasta
niños que están en etapa terminal que son los estadíos C-3, que a
pesar de estar en ese estadiaje pueden ser recuperables los
pacientes con terapia antiretroviral
Pruebas para detectar anticuerpos contra el VIH
Ojo pruebas para detectar AC contra el VIH osea PRUEBAS INDIRECTAS
TAMIZAJE:
• ELISA – EIA. S: 99.7 – 99.9
• Detectan anticuerpos tipo IgG contra VIH-1. Pero también tenemos pruebas
de ELISA que van contra el VIH-2, de hecho cuando uno hace una prueba de
ELISA en un hospital grande como el INSN le van a correr el ELISA para VIH-1
y VIH-2
• CONFIRMATORIAS:
• WESTERN-BLOT. (inmunoblot)
• INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA o INDIRECTA que es la que maneja el INS
• Inmunoelectrotransferencia de IgA.
Todas ellas son pruebas que detectan Ac las+ primera tamizaje y las segundas
confirmatorias, pero que NO van a ser útiles en < 1 ½ año. Van a ser útiles en
> 1 ½ año en los que se entiende que ya la trasferencia pasiva de AC
maternos fue depurada y los AC que vamos a encontrar en ellos van a ser AC
propios del paciente ya no de la mamá trasferidos pasivamente.
30 mayo 2017
Métodos diagnósticos para detectar directamente al VIH
• ANTIGENO p24:
• Baja sensibilidad en R.N. y lactantes.
• Falsos positivos durante primer mes de vida.
• No se recomienda en esta edad.
• VIH DNA-PCR:
• Examen de elección en menores 18 meses. Es barato
• Altamente sensible y específico.
• Útil para detección temprana de enfermedad y para los
Western-blot indeterminados.
• Útil en neonatos (RN)
• Cuya sensibilidad e incluso mayor que la carga viral que
es el PCR de ARN
30 mayo 2017
Métodos diagnósticos para detectar al VIH
VIH RNA-PCR (Carga Viral): cuantifica la cantidad de virus que circulan en

el plasma
• Controvertido en período neonatal.
• Resultado negativo en este periodo no excluye la infección
• Resultado positivo hace diagnóstico.
• Eso más nos sirve en niños muy pequeños para ver seguimiento.
Tengan presente que a todo lactante que le pidan carga viral que es a
partir del 2do mes le va a salir > 1 millón de copias, casi en la mayoría
porque el niño tiene una alta replicación porque NO tiene forma de
controlar la replicación del virus
CULTIVO VIH
• Alto costo.
• Se realiza sólo en algunos laboratorios.
• Requiere 4 semanas para entrega de resultados. NO es práctico
30 mayo 2017
31 mayo 2016
En cuanto a los métodos dx y la semana de vida tenemos una

comparación entre la CARGA VIRAL (parte superior) y el
PCR - ADN (abajo). En ambos casos en la primera semana
sensibilidad baja para ambos casos, pero si nos vamos a la 3era
semana ya tiene ustedes que la sensibilidad del PCR-ADN es de
prácticamente el 100%, la explicación es sencilla, el virus aún
no circula en la sangre, el virus se está replicando activamente
en los linfocitos y lo que está haciendo el virus es
retrotrascribir su genoma que es virus ARN y lo está
trasformando en virus ADN por efecto de la enzima
transcriptasa reversa y eso es lo que está detectando esta
prueba el PCR-ADN, al virus extracelular, porque la carga viral y
detecta al virus liberado que ya salió a la circulación y eso
como ven a las 6 semanas aún la sensibilidad de la carga viral
es 88%, recién a partir del 2do mes la carga viral llega al 90%.
30 mayo 2017
Diagnóstico de Infección. Consideraciones

o La infección por VIH en los niños es asintomática o cursa con
sintomatología inespecífica los 2-3 primeros meses de vida por lo
que el Dx. precoz de la infección VIH debe basarse en pruebas de
laboratorio.  en otras palabras, el niño infectado a través de la
mamá NO hace síndrome retroviral agudo así se contagie al
momento de nacer , eso lo hace el adulto o el adolescente o el
niño que se contagia por otra vía que NO sea la trasmisión madre-
niño.
o El Dx. de la infección por VIH en niños infectados por transmisión
vertical MENORES DE 18 MESES, requiere el USO DE PRUEBAS
VIROLÓGICAS.  (OJO EXAM) Esto es debido a que los
anticuerpos específicos frente al VIH (Ig G) transferidos por vía
transplacentaria por su madre pueden interferir la interpretación
de las pruebas serológicas ,como son el WB incluso, en < 1 ½ año.
31 mayo 2016
De hecho ustedes me preguntarán: Dr. Díaz  y qué

sucede con un paciente que yo presumo que puede
NO estar infectado, y que le salió su ELISA reactivo y
¿cómo le sale su WB? La respuesta es que casi a la
mayoría de pacientes que les hacen WB les sale
indeterminado  osea les sale ELISA reactivo, pero el
WB indeterminado, en otras palabras, que le repitan
el WB después de 2 meses aproximadamente. Esa es
más o menos la condición en aquellos pacientes que
NO están infectados en que la prueba de ELISA les
salió + por falso positivo a través de la mamá.
Diagnóstico de Infección: < 18 meses
VIH (+) o nacido de madre con infección VIH
La infección VIH por transmisión vertical en un lactante expuesto
(pequeño < 1 ½ año), puede confirmarse con toda seguridad si se
dispone de al menos 2 pruebas de determinación del genoma
positivas (VIH DNA-PCR), realizadas una de ellas después de las 4
semanas de vida y otra después de los 4 meses de vida (acá la hacemos
generalmente a los 2 meses, es decir Le hacemos 1 al mes y la otra a los
3 meses, pero generalmente con una prueba + la posibilidad de que la
otra sea – es 0.001 %, esto es por la sensibilidad del PCR-ADN al mes de
edad que da 100% prácticamente) ; o bien cuando el lactante (como lo
hacíamos antes en el 2002 cuando no teníamos las pruebas
moleculares) cumple criterios para diagnóstico de SIDA (Categoría
clínica C) basado en la definición de casos y vigilancia de SIDA de la CDC
1,994. y lamentablemente había que esperar o hacer todo lo posible o
por último a hacer una terapia compasiva en el paciente porque no
había mucho que hacer lamentablemente.
Diagnóstico de Infección: > 18 meses
Nacido de madre con infección VIH o niño infectado con sangre,
productos sanguíneos o contacto sexual, y:
Que tenga 3 pruebas de ELISA (+) que es lo que se recomienda
repetidamente (entonces le toman una muestra de sangre y de esa le corren
2 ELISAs y con esas 2 + o bien 1+ con 1– piden una segunda muestra para
correr un 3er ELISA y le guardan sangre para mandar a WB, entonces cuando
nos responden el resultado nos ponen  ELISA reactivo 3 veces o 3 pruebas,
falta la confirmación del WB que ha sido mandado al INS la cual llega después
de 2 a 3 semanas), con test confirmatorio positivo (Western blot que lo hace
el INS pero también ya lo está haciendo el INSNo IFA indirecta que lo hace el
INS)
O bien también que
Cumple cualquiera de los criterios anteriores para el niño < 18 meses (eso
quiere decir que también le puedo pedir una PCR-ADN para hacer el Dx en un
niño mayor o carga viral. pero de manera práctica esto es más barato porque
una prueba de ELISA le puede salir por S/. 5 y un WB por S/. 50, en cambio un
PR-ADN está S/. 400 y un carga viral S/ 800 – 900 que viene a ser muy caro y
en cuanto a racionalidad es mejor las pruebas que tenemos a la mano)
Diagnóstico Perinatalmente Expuesto
Hijo de madre VIH (+) que no cumple con criterios clínicos de SIDA:
Seropositivo por ELISA, Western blot o IFA y tiene menos de 18 meses al

momento de la prueba
O
Ha nacido de madre VIH (+) y el estado serológico del niño es desconocido
(porque no se le hace una prueba porque muchas veces la mamá se
muere de miedo y no acepta que se le tome la muestra de sangre a su
hijito, entonces queda como un niño con exposición perinatal)
y se considera como EXPOSICIÓN PERINATAL incluso al paciente que le sale

su prueba de PCR negativa, la inicial aún va a ser exposición Perinatal como
ustedes también pueden considerar a un niño con exposición perinatal si
nace de una madre con Hepatitis B o también a un hijo de madre luética
osea sifilítica, también se considera y hay que hacerle controles por tanto a
este paciente le vamos a dar de alta cuando le hagamos una prueba de
ELISA al año y medio y esa prueba si me sale NO reactiva (-) ahí se le da de
alta al paciente perinatalmente expuesto
Diagnóstico: Sero-revertores
Hay serovertores que es lo que justamente les estaba comentando ahorita
• Niño nacido de madre infectada con VIH y
• Tiene anticuerpos anti-VIH negativos (2 o más pruebas de ELISA negativas
realizadas entre los 6 y 18 meses (1 ½ año) de edad, o 1 prueba de ELISA

negativa después de los 18 meses)
• No ha tenido otra evidencia de laboratorio de infección (Pruebas de
detección viral).
• No ha tenido ninguna condición que defina SIDA (*)

31 mayo 2016
(*) Porque a veces te dicen Dr no está infectado!, pero ¿cómo

está tu paciente? Dr lo veo mal, tiene retraso psicomotriz, etc. El
problema es que ese chiquito puede tener ya no solamente
inmunodeficiencia celular sino también humoral y si tiene falla
humoral no genera AC, por lo tanto la prueba de ELISA le sale NO
reactiva, es un falso negativo en ese caso, se puede dar esa
condición, es por eso que el niño no debe reunir ninguna
condición que defina SIDA en su estado clínico. Porque si hay
alguna condición que defina SIDA el paciente (OJO!!) puede
hacer una hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia por
falla en la respuesta humoral por lo tanto NO genera AC, y
ustedes dicen Ah bacán tiene ELISA no reactivo hay que buscar
otra condición que defina inmunodeficiencia, pero NO! es un
niño con enfermedad por VIH pero que ya NO expresa AC y por
eso sale negativa la prueba de ELISA en el paciente.
Manejo integral en
fer pediatra go
me ó lo
del niño VIH ras od ont
/SIDA infe u t or e s
ctólog es /t
o Padr
En cuanto al
manejo es integral, nutricionistas
cuando he rotado neurólogo
con ustedes en la
visita parecemos psico
ó lo go logía
triajeros, pero hay
ne u m
que hacerlo porque gast
roen
el manejo es so res teró
f e logo
multidisciplinario p ro
Asistenta social
Es más, un niño con VIH es un libro abierto para la pediatría o la medicina interna en
niños, lo vemos muchos especialistas: salud mental, nutrición, psicología, neumólogo,
neurólogo, cuando ya tiene majeo ambulatorio los consejeros de padres, profesores,
asistentas, etc. Todo esto con el fin de brindar el mayor bienestar al niño.
Manejo integral del niños con VIH-SIDA
 Precisar diagnóstico del paciente
 Seguimiento laboratorial.
 Manejo sindrómico (fiebre sin foco, infección respiratoria, diarrea,
síndromes neurológicos).
 Manejo etiológico de eventos oportunistas más frecuentes cuando las
presente (VVZ, TBC, CMV, Toxoplasmosis, criptococosis, MAC).
 Evaluar mensualmente el Crecimiento y desarrollo hasta el año y luego
cada 2 meses, manejo nutricional
 Inmunizaciones debe completarla, hay muy contadas excepciones en
cuanto a lo que es inmunizaciones
 Tratamiento profiáctico o supresivo si lo requiere
 TARGA
 Manejo de los efectos secundarios y eventualmente la toxicidad
asociada al TARGA
 Medidas de Control y Prevención. De la infección ,pero el control y la
prevención van más dirigidos a la mamá, osea a la aparición de la
trasmisión vertical
30 mayo 2017
Recomendaciones para inicio de TARGA en infantes y niños.

Edad Criterio Recomendación

< 12 Independientemente de síntomas clínicos, Tratamiento a todos
meses estado inmune (CD4) o carga viral
1 a <6 Categoría clínica C (SIDA)

años Inmunosupresión severa, CD4<500 Tratamiento a todos
Inmunosupresión moderada, CD4 500-999 y
carga viral > 100,000 copias
Categoría N, A, B, en Inmunosupresión Comité de Expertos
moderada y carga viral < 100,000 copias decidirá tratamiento
> 6 años Categoría clínica C (SIDA)
Tratamiento a todos
Inmunosupresión severa, CD4< 200
Inmunosupresión moderada, CD4 200-499 y
carga viral > 100,000 copias
Categoría N, A, B, en Inmunosupresión Comité de Expertos
moderada y carga viral < 100,000 copias decidirá tratamiento
Norma Técnica de Salud N° 102 – MINSA/DGSP-V.01

31 mayo 2016
Para comenzar TARGA:
Como les decía en todo lactante independientemente que tenga síntomas

clínicos, estadío clínico o carga viral  se le hace tto a todos lo pacientes
De 1 a 6 años:
o Si está en categoría SIDA se les da tto a todos. Esta es la norma técnica
de salud que discrepa un poco (OJO hay que hacer la aclaración) porque
esta es la norma que nos rige a nosotros a nivel del MINSA, nosotros
consideramos la recomendación de la CDC y lo explico en este momento.
Ustedes me preguntará: ¿Dr. y qué me va a preguntar en el examen, la
norma técnica del MINSA o lo que nos enseñaron en práctica? Yo les
recomiendo que esto es lo que vamos a manejar en todos los hospitales
y lo revisen bien. Porque ¿cuál es la diferencia?, ¿qué es lo que te
recomienda el MINSA? Te recomienda de que se le de tto a toda la
categoría C ¿qué te dice la CDC? tto en la categoría B y C. Claro es bonito,
C tiene menor pacientes que B y C por lo tanto ahi ahorro, pero eso no
debe ser. Entonces yo le debo considerar dar tto a los sintomáticos
moderados y severos, condición para dar tto antiretroviral, pero ¿qué
dice el MINSA?: “sabes qué aguantamos un poquito, racionalizamos y le
damos tto solo a los C”.
31 mayo 2016
o Luego dice inmunosupresión severa, pero ¿qué te dice la CDC?

Moderada y severa, estadío 2 y 3 dale tto de una vez y ¿qué te dice el
MISA? tto solo para los niños con CD4 < 500 entre 1 a 6 años.
o Luego si tienen inmunosupresión moderada, pero tienen > 100 000
copias, es una condición que también hay que darle tto
o Y el comité de expertos va a decidir si dar tto si está en estadío N, A, B
con inmunosupresión moderada y carga viral < 100,000 copias, eso es
lo que se maneja por lo menos a nivel del MINSA. Por lo tanto si yo
tengo un paciente en esa condición y digo: no yo le quiero dar tto
porque está en estadío B no importa que tenga < 100 000 copias o de
repente es un B2 y yo quiero darle tto, entonces yo tengo que hacer un
documento y llevarlo al comité de expertos del MINSA, lo que se
conoce como el C-TRAGA (comité de expertos del TARGA), ellos se
reúnen una vez al mes y tendrán que evaluar la opinión del médico
tratante y decirles sabes qué estoy haciendo recuentos de carga viral y
se me está elevando tengo que darle tto ya, y se le da el tto.
> 6 años  más o menos algo parecido a lo anterior.

Clasificación de los Antirretrovirales
• Inhibidores de la Transcriptasa Reversa:
• ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS/NUCLEÓTIDOS (ITRN): los más conocidos
la zidovudina, lamivudina, tenofovir, estavudina, entre otros. También
Hay uno que es muy conocido entre los adultos que es la emtricitabina
que se maneja bastante en adolescentes y adultos
• NO-NUCLEÓSIDOS (ITRNN): Etravirina, Efavirenz, nevirapina
• Inhibidores de Proteasa: muchas veces tiene que ser potenciados desde
el punto de vista fármacocinético, osea se une un potencinate como
Ritonavir con un IP ,Fosamprenavir que se puede usar en niños, atazanavir
en > 6 años, Lopinavir con Ritonavir.
• Inhibidores de Integrasa: impiden que el genoma, el ADN prorvírico se
inserte en este caso en el material genético de la célula que lo cobija.
Entonces ahí tenemos el Dolutegravir, Elvitegravir, Raltegravir en niños.
• Inhibidores de Fusión y Entrada: los que impiden que el virus ingrese
porque inhiben, de repente, coreceptores de quimosina (Maraviroc) o
porque alteran conformacionalmente a asa la asa V3 de la glicoproteína
120 (Enfuvirtida)
Clasificación de los Antirretrovirales
No los he puesto porque están en investigación y no están en uso clínico
todavía  los INHIBIDORES DE MADURACIÓN, son medicamentos
experimentales que están en fase 2 y lo que impiden es el clivaje de la
proteína p24 de una poliproteína que al momento que el virus ya se va a
ensamblar para la salir de la célula, por tanto el virus sale inmaduro y al salir
inmaduro no puede infectar nuevas células, ese es un nuevo mecanismo de
acción, este grupo de fármacos llamados inhibidores de maduración están
todavía en investigación en os últimos 7 años pero aún no se comercializan
• Potenciadores farmacocinéticos (Cobicistat para los adultos, Ritonavir que

es lo que se usan con los IP, porque el problemas de los IPs es que
fácilmente pueden ser degradados desde el punto de vista
fármacocinético por los citocromos hepáticos, entonces el potenciante
que puede ser Cobicistat o Rritonavir sobretodo actúan a nivel de l enzima
hepática para que inhiba la degradación rápida del IP y este esté mucho
más tiempo en la sangre a niveles sostenidos considerado como
“virocida”)
30 mayo 2017
Esquemas de inicio de TARGA.
2 ITRN 1 ITRNN
AZT + 3TC <3 años NVP

MAS
O
> 3 años EFV
ABC + 3TC
AZT: Zidovudina
NVP: Nevirapina
3TC: Lamivudina
EFV: Efavirenz
ABC: Abacavir

31 mayo 2016
Los esquemas de inicio en nuestro país hay dos tipos de esquemas:
Uno que considera el uso de No nucleósidos y el otro de inhibidores de
proteasas. Pero fíjense ustedes que esto es la observación de la norma
técnica del MINSA, porque nosotros en el servicio consideramos cuando el
niñito tiene dx de SIDA a temprana edad lo más recomendable es que
comience con un IP dentro del esquema de tto.
Entonces el esquema de inicio de TARGA debe considerar ,para el MINSA,
en todos los pacientes pediátricos  2 análogos no nucleósidos + 1
análogo nucleósido.
Los análogos nuclésidos que te recomienda el MINSA son Zidovudina +
Lamivudina o bien Abacavir + Lamivudina . Y ¿de qué va a depender
elegir uno u otro esquema? Fundamentalmente de que el niño tenga o no
anemia, si tiene anemia NO puedo dar Zidovudina, elijo el esquema con
Abacavir y eso porque la Zidovudina me baja rápidamente la Hb en el
paciente, tiene toxicidad hematológica. Entonces o elijo esquela lamizido
(Lamivudina + Zidovudina) o escojo el esquema basado en Lamivudina +
Abacavir.
Y eso si es < 3 años le doy Nevirapina, pero si tiene > 3 años mejor elijo el
Efavirez
30 mayo 2017
En caso de primer fallo o resistencia según

Genotipificación, los esquemas de
“rescate” pueden incluir además los sgts.
Medicamentos antiretrovirales:
Tipo Antiretroviral
Análogo de nucleótido Tenofovir (TDF)
Análogo No nucleósido Etravirina (ETV)
Atazanavir/Ritonavir (ATV/rtv)
Inhibidor de Proteasas Darunavir/Ritonavir (DRV/rtv)

Lopinavir/Ritonavir (LPV/rtv)
Saquinavir (SQV)
Inhibidor de Integrasa Raltegravir (RAL)

31 mayo 2016
Pero nosotros en el servicio consideramos que cuando un paciente desarrolla
síntomas de SIDA a temprana edad y lo detectamos precozmente antes del
año comenzar muchas veces con LOPINAVIR + RITONAVIR en el esquema
asociado a los análogos de nucleósidos.
Pero el MINSA (la norma técnica) te recomienda que en caso de primer fallo o
resistencia según el genotipaje (que es la prueba de resistencia) los esquemas
de rescate incluyen los siguientes medicamentos antiretrovirales, es decir que
el MINSA considera que para usar un IP ya tiene que ser rescate, No lo
recomiendan usar de primera intención para preservar un poca la medicación.
Entonces cuáles son los medicamentos rescate que tenemos a la mano en
este momento:
 Análogo de nucleótido: es el Tenofovir. La mayoría de nucleósidos se

fosforilan también en la célula, la zidovudina, por ejemplo, termina como
Zidivudina 3 fosfato y es incorporada en la cadena como un falso
nucleótido y es por eso que culmina la síntesis del ADN provírico. Entonces
el Tenofovir ya va fosforilado. También está la Emtricitabina, que no lo he
apuntado ahí porque aún el MINSA todavía no lo tiene en su esquema por
lo menos en niños, en adultos si.
31 mayo 2016
 Análogo No nucleósido: la Etravirina se maneja como un

medicamento alternativo
 Inhibidor de Proteasas: todos potenciados con Ritonavir
 Atazanavir/Ritonavir
 Darunavir/Ritonavir
 Lopinavir/Ritonavir
 Saquinavir va solo
 Faltaría Amprenavir y Fosamprenavir que aún no se
manejan en niños por el costo
 Inhibidor de Integrasa: que lo tratamos de cuidar mucho que
es el Raltegravir
31 mayo 2016
Esos son los medicamentos que tenemos para los niños, no tenemos
más lamentablemente y muchos de ellos no tiene presentación
pediátrica, osea en suspensión , son pastillas que se mandan a preparar.
El arsenal terapéutico de un niño teniendo en cuenta de que el va a
depender del papá y la mamá para tomar los medicamentos o valla a
depender del familiar, tenemos apuntar mucho a fortalecer adherencia
para que los familiares le den el medicamento al niño, porque el niño
depende un adulto para tomar la medicación y si entra en la etapa de la
pubertad en la cual se revelan muchas veces, entran en conflicto porque
cuando se enteran que tiene enfermedad por VIH y no lo han procesado
adecuadamente le echan la culpa a todos comenzando por la mamá y le
hacen la vida imposible a la pobre o le echan la culpa a la pobre abuela
porque los padres ya fallecieron, no quieren tomar la medicación los
pacientes, entonces ahí viene el problema porque puede generarse
resistencia
Medidas Prevención de transmisión vertical
• Reducción de transmisión perinatal (la más importante de toda
prevención):
1. Detección de gestantes infectadas mediante tamizaje con Test
ELISA VIH en el 1er y 3er trimestre
2. Terapia antirretroviral que es lo que se propone e este momento
en las gestantes infectadas.
3. aún hasta que exista otra alternativa fomentar el Parto por
Cesárea.
4. No lactancia materna. El MINSA facilita a los padres el recibir un
Sucedáneo de LM en R.N hasta cuando el bebé cumple 1 año.
Mensualmente cuando van al control prenatal la institución que
cobija al paciente ya sea la maternidad de Lima. San Bartolomé o el
INSN se le empieza a dar entre 9 a 15 latas de una fórmula
sucedánea de leche materna que es como se le denomina o fórmula
infantil.
5. AZT el RN por 4 – 6 semanas  Se recomienda en niños pequeños a
la hora que nacen administrar lo más temprano posible entre las 12
primeras horas de vida la zidovudina ya que es el esquema
convencional cuando la enfermedad ha sido detectada temprana en la
gestante y la mamá ha podido recibir o bien terapia antiretroviral o ha
recibido profilaxis con Zidovudina a partir de la semana 30 en adelante,
con lo cual suficiente con darle al RN Zidovudina por no menos de 4
semanas. Aquellos esquemas que indican de que no solo puede ser 1
semana o menos NO son recomendables.
En aquellos casos en los cuales no dio tiempo de hacer Dx materno antes

de dar a luz sino que el dx sale tardíamente cuando el bebé nace y llega
la prueba rápida de ELISA de la mamá reactiva se le puede dar Nevirapina
los 7 primeros días al paciente y además también se le puede
complementar con zidovudina + lamivudina por lo menos por 4 semanas.
Riesgo de Infección de 30% a < 2%
En este caso aplicando toda esta estrategia de prevención el Riesgo de

Infección se reduce de 30% a < 2%, y ahí radica la importancia de la
prevención de la transmisión y ha habido cambios significativos como,
por ejemplo, nosotros revisamos la evolución, hacia el año 2005 -2006
solamente un 30% de las gestantes tenían pruebas de acceso a ELISA,
actualmente con los esfuerzos que se han realizado, no solamente por
parte del MINSA sino también por entidades internacionales, la prueba
de tamizaje llega al 80% de la gestantes, el objetivo es que sea el 100%
lamentablemente la geografía en nuestro país y as barreras culturales o
incluso educativas nos lo impiden y existe aún un grupo significativo de
madres que no acuden a la atención habitual, tiene partos domiciliarios,
y eso de alguna manera te puede afectar las estrategias en cuanto a lo
que debe ser la lucha frontal y la prevención de trasmisión madre-niño.
Ya para terminar  el Dr. empieza a hablar de la imagen que muestra a 3
pacientes con SIDA, al niña de la derecha, Jenifer, es la única paciente de la
primera promoción de niños con VIH que está viva, tiene ahora 27 años, ella fue
de la época pre-TARGA y el Dr. nos cuenta que sobrevivió porque tenía una
madrina que le compró su TARGA desde el año 1998 hasta el año 2003, a pesar
de que tuvo dx tardío. El niño del costado tiene 15 años

Semana12 - Clase N°65 - VIH - Dr.Diaz Modificado

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INFECCION POR VIH Y

Índice o tabla de contenidos

Vamos a resumir algunos temas importantes en lo que

Casi el 70% de las infecciones se registran en el África subsahariana,

VIH: De los Objetivos de Desarrollo del Milenio a

¿Cuáles son los estimados de esta oficina que se llama

 Primero que nada tratar de disminuir en un 35% las nuevas

VIH: De los Objetivos de Desarrollo del Milenio a

La concentración que es dónde se ve mayor cantidad de pacientes , como

Esto lo hemos visto hace un momento,

VIH en niños, mecanismo de transmisión

 Transfusiones de sangre y derivados

VIH en niños, Riesgo de transmisión perinatal

VIH + ( 20% ) VIH - (80%)

Luego tenemos la TRANSMISIÓN AL MOMENTO DEL PARTO (2)

VIH en niños, Condiciones especiales:

VIH en niños, Condiciones especiales

Por detección en la mujer antes del embarazo, durante el embarazo o

Para facilitar el manejo del paciente, en el año 1994 se

Hago acá una observación, si el dx precoz es en el lactante,

 Categoría A : Sintomático leve

 Infección respiratoria alta, persistente o recurrente,

sinusitis u otitis media recurrente

Entonces esta clasificación no se ha modificado, hay una variante cuando

 Categoría A o de síntomas leves:

Categorías clínicas del niño menor de 13 años con

 Meningitis, neumonía o sepsis (episodio único).

 Candidiasis orofaríngea persistente (> 2 meses).

 Tuberculosis pulmonar (no incluida en clasif. CDC)

 Fiebre persistente (> 1 mes)

 Diarrea recurrente o crónica.

 Varicela diseminada o complicada.

Categorías clínicas del niño menor de 13 años con

 Categoría B : Moderadamente sintomático.

 Herpes zoster que toma más de un dermatoma o por lo

 Neumonitis linfoide intersticial.

Categorías clínicas del niño menor de 13 años con

 Infección por CMV de inicio durante el 1º mes.

 Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS, con

brotes antes del mes de edad.

 Leiomiosarcoma (muy raro en niños)

Son imágenes tomadas de la CDC

En particular es una enfermedad de muy difícil dx, es una enfermedad

VARICELA DISEMINADA en paciente inmunocomprometidos. El

está comprometiendo más de un dermatoma, esas es la característica en los

Categorías clínicas del niño menor de 13 años con

 Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.

 Criptosporidiosis o Isosporiasis, diarrea persistente >1

Categorías clínicas del niño menor de 13 años con

 Etapa 3 (C) : Sintomático severo - SIDA

 Septicemia recurrente a Salmonella no typhi

 Infección por CMV con inicio de síntomas a la edad mayor

 Ulcera mucocutánea por VHS, persistente por > 1 mes, o

Lactante 2m. 7 dias de enf. Madre

Aquí tenemos casos clínicos muy breves: el lactante de

Lactante 4 m. IRAG, intubado. Fallece al 2°

Tenemos un lactante de 4 meses catalogado como una

Categorías clínicas del niño menor de 13 años con

 Etapa 3 (C) : Sintomático severo - SIDA

 Infección por CMV con inicio de síntomas a la edad

 Ulcera mucocutánea por VHS, persistente por >1

Categorías clínicas del niño menor de 13 años con

 Encefalopatia por VIH : presencia de una condición progresiva,