ENFERMEDAD PELVICA

INFLAMATORIA

Ponente:
Dr. Daniel de Jesús Linares
Jefe de Cátedra facultad Multidisciplinaria Oriental
 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA.

 Proceso ginecológico que carece de una

definición precisa.

 “ Sindrome que consiste en infección del

utero, trompas de Falopio y estructuras
pelvicas adyacentes.”
causadas por microorganismos de transmisión
sexual y por otras bacterias que ascienden de la
vagina.
EPIDEMIOLOGIA:

 No hay datos estadísticos propios.

 Datos de USA:

Máxima incidencia:
 Mujeres entre los 15 y 44 años.
→ Adolescentes y mujeres < 25 años.

 Responsable del 20 % de casos de infertilidad.

 Clasificación

 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)

a. Salpingitis aguda.
i) Gonocócica.
ii) No gonocócica.

b. Celulitis pélvica relacionada con DIU.

c. Absceso tuboovárico.

d. Absceso pélvico.
 FACTORES DE RIESGO

 Mujeres jóvenes, generalmente 2ª ó 3ª década

de la vida.
-Alta prevalencia de ETS.
-Falla en el uso de métodos anticonceptivos.
 Promiscuidad
 Múltiples compañeros sexuales.
 Uso de DIU ( en los 4 primeros meses de
inserción.)
 Duchas vaginales.
 Variables que afectan el riesgo en
EPI
Factores de alto riesgo para EPI
 Adolescencia
 Menstruación reciente
 Multiples parejas sexuales
 Compañero sexual con uretritis o ETS asintomática
 Episodio previo de EPI o ETS
 Inserción reciente de DIU en pacientes con cervicitis

Factores de riesgo disminuido para EPI

 Monogamia
 Uso de anticonceptivos orales
 Métodos de Barrera
 Uso de espermicidas
ETIOLOGIA:

 Polimicrobiana.

 Implicados: »ETS
-N. gonorrhoeae (40-60%)
-C. Trachomatis. (60%)
»Germenes de flora vaginal,

 Aerobios y anaerobios.
-Streptococcus del grupo B.
-Bacteroides fragilis.
-Streptococcus faecallis.
-Stafilococcus epidermidis.
 GERMENES AISLADOS EN EPI
Neiseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis
Bacterias aerobias Bacterias anaerobias
 Gardenella vaginalis  Peptostreptococcus
 Enterobacterias Gram  Bacteroides
negativas  Mycoplasma hominis
 E. Coli  Ureoplasma urelyticum
 Proteus mirabilis  Actinomyces israeli
 Klebsiella  M. Tuberculosis.
 Estreptococo grupo B
Neisseria Gonorrhoeae
PATOGENESIS:

 “El canal endocervical y el moco cervical→ Es la mejor

barrera protectora contra infecciones del tracto genital
superior”.
 Alteraciones en ellos permiten la EPI.
 90 % → Infección ascendente.

 15 % → Procedimientos invasivos.
-Legrado uterino.
-Inserción de DIU.
-Histerosalpingografía.
 < 1% → Diseminación transperitoneal de
material contaminado.
MECANISMOS PATOGENICOS DE EPI:
a) Infección en momento de fecundación.
b) Infección después de la fecundación y
antes del cierre de cavidad endometrial.
c) Diseminación linfática desde cérvix o
vagina.
d) Diseminación vascular.
e) Infección ascendente durante aborto o
sangrado.
 FACTORES FACILITADORES DEL
ASCENSO DE LA INFECCION.

 Extensión del epitelio columnar fuera del

endocervix ( ECTOPIA).

 Cambios hormonales:
Fase progestacional → moco más viscoso.
DIAGNOSTICO.

 Las manifestaciones clinicas son variables e

inespecificas.
-Dolor abdominal (síntoma más constante -95%
de los casos)
-Leucorrea.
-Sangrado genital anormal.
-Fiebre.
-Nauseas.
-Vómitos
-Distención abdominal
-Disuria.
 Criterios clínicos para el diagnóstico de
enfermedad inflamatoria pélvica (ElP)
 Síntomas
No necesarios

 Signos
 Hipersensibilidad de los órganos pélvicos
 Leucorrea, endocervicitis purulenta o ambas cosas

 Criterios adicionales para incrementar la especificidad del díagnósfico

 Biopsia endometrial que demuestra endometritis
 Proteína C reactiva elevada o sedimentación eritrocítica acelerada
 Temperatura mayor de 38ºC
 Leucocitosis
 Prueba positiva de gonorrea o clamidiasis

 Criterios más complejos

 Sonografía que comprueba la presencia de absceso ruboovárico
 Laparoscopia que confirma la salpingitis de manera visual
 DIAGNOSTICO.

 Primer paso para Dx.

→ Exploración minuciosa de la paciente.
-Exámen ginecológico.

* ESPECULOSCOPIA.
* TACTO VAGINAL Y/O RECTAL:
Conocer dolor a movilización.
Presencia de masa abdominales.

►El estandar de ORO para el Dx es:

*LAPAROSCOPIA
 Permite visión directa de organos
pelvicos.
 Determina la magnitud del daño.
 Tomar material para cultivo.
 CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO
DE EPI
 Criterios mayores o mínimos.
-Dolor en hipogastrio a la palpación.
-Dolor a la movilización del cérvix.
-Dolor a la palpación de los anexos.

 Criterios menores.
 -Tº de 38ºC ó más.
 -Material purulento obtenido por culdocentesis.
 -Masa al examen físico o por USG.
 -Leucocitosis mayor de 10,500/mm3
 -presencia de mas de 5 leucocitos/campo de 100x en
el Gram. de secreción endocervical.
 CRITERIOS DE LABORATORIO
Leucograma
Proteina C reactiva
Cultivo de cervix para gonococo o clamidia.
Prueba de Ag para clamidia
Cultivo endometrial
Cultivo de trompas uterinas.
Cultivo de fondo de saco de Douglas.
Biopsia endometrial
USG pelvica, vaginal o abdominal.
Laparoscopia.
 CLASIFICACION CLINICA

 GRADO I:-No complicada, sin masa

-Limitada a trompas y ovarios.
-Con o sin sg. De irritación peritoneal.

 GRADO II:-Complicada, masa o absceso que

involucra trompas y/o ovarios, con o sin signos
de irritación peritoneal.

 GRADO III:-Diseminación a estructuras

extrapélvicas o con respuesta sistémica.
 Clasificación Laparoscópica de la
EPI
Leve Eritema, edema, las trompas se
mueven libremente. No hay exudado
purulento.
Moderada Eritema, edema más marcado,
material purulento evidente. No hay
movimiento libre de las trompas. La
fimbria puede no ser evidente.
Severa Presencia de piosálpinx y/o absceso.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Dos de los principales Dx diferenciales:

1. Embarazo ectopico.
2. Apendicitis aguda.

Otros Dx:
 Quiste ovárico con hemorragia o torsión.
 Endometrioma roto.
 Cuerpo luteo hemorrágico.
 Endometriosis
 Patologías urinarias
 Patologías digestivas.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.

 Temperatura > 38 °C
 Leucocitosis > 16,000
 Intolerancia al ATB oral
 Sospecha de absceso pélvico.
 Peritonitis
 Presencia de DIU
 Adolescentes o prepuberes.
 Fracaso del tratamiento ambulatorio.
 Diagnostico incierto.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

 Curso clínico severo.

 Síndrome séptico.
 Posibilidad de tratamiento quirúrgico.
 EMBARAZO Y EPI.

 Rara vez ha sido descrito durante el

embarazo.
 No hay diferencia en los factores de
riesgo
 TRATAMIENTO

 El tratamiento integral de la EPI incluye.

1. Evaluación de la severidad de la infección.

2. Administración de los ATB adecuados.
3. Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados.
4. Medidas de soporte.
5. Tratamiento del compañero sexual.

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES EVITAR LAS

SECUELAS DE LA ENFERMEDAD.
 Tratamiento de la EPI
Evaluación general de la enfermedad
Determinar su gravedad
 Hospitalario
 Antibióticos
 Hidratacion
 Analgesicos
 Medidas de soporte
 Cirugia (en caso de ser necesario)
 Ambulatorio (enfermedad localizada)
 Antibioticos
 Analgesicos
 Regímenes terapéuticos para las
infecciones por gonococos y Chlamidia
Endocervicitis por Neisseria gonorrhoeae
 Ceftriaxona, 125 mg por vía intramuscular (dosis única), o bien
 Ofloxacina, 400 mg por vía oral (dosis única), o bien
 Cefixima, 400 mg por vía oral (dosis única), o bien
 Ciprofloxacina 500 mg por vía oral (dosis única)

Endocervicitis por Chiamydia trachomatis

 Doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días, o
bien
 Acitromicina, 1 g por vía oral (dosis única), o bien
 Ofloxacina, 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días, o
bien
 Eritromicina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante siete días,
o bien
 Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg por vía oral cuatro veces al día
durante siete días
 Criterios de los Centers for Disease Control para
el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria pélvica
Tratamiento de la paciente externa
Régimen A:
Cefoxitina, 2 g por vía intramuscular, más probenecid, 1 g por vía oral de manera
concurrente, o ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular o una cefalosporina equivalente
<MAS>
Doxiciclína, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
Régimen B:
Ofloxaciraa, 400 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
<MAS>
Clindamicina, 450 mg por via oral cuatro veces al día, o metronidazol, 500 mg por vía oral
dos veces al día durante 14 días

Tratamiento de la paciente internada

Régimen A:
Cefoxitina, 2 g por vía intravenosa cada seis horas, o bien
Cefoletán, 2 g por vía intravenosa cada 12 horas,
<MAS>
Doxiciclína, 100 mg por vía intravenosa o por vía oral cada 12 horas
Régimen B:
Clindamicina, 900 mg por vía intravenosa cada ocho horas
<MAS>
Dosis de carga de gentamicina por vías intravenosa o intramuscular (2 mg/kg de peso
corporal), seguida por una dosis de sostén 11.5 mg/kg) cada ocho horas
 Tratamiento de la enfermedad pélvica
inflamatoria sugerido por el centro de control
de enfermedades de Atlanta
Normas de tratamiento 1985 Normas de tratamiento 1989

Pacientes internados Régimen A

Durante la hospitalización

Cefoxitin (2g IV c/6 h) más Cefoxitin (2g IV c/6 h) o

Doxiciclina (100 mg c/12 h) Cefotetan (2g IV c/6 h) más

Doxiciclina (100 mg VO o IV c/12
  h)

Al ser dados de alta

Doxiciclina (100 mg VO dos veces Doxiciclina (100 mg VO dos veces
al día hasta completar 10-14 al día hasta completar 10-14
días) días)
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Durante la era antimicrobiana el tx qx de la

EPI ha disminuido sin embargo se debe
considerar en los siguientes casos.

1. Abdomen agudo.
2. Peritonitis generalizada.
3. Absceso tubo-ovárico roto.
4. Aumento de tamaño del absceso.
5. Sepsis que no mejora con la reanimación
 PREVENCIÓN DE EPI

» El enfoque preventivo se da en 3 niveles:

1. P. primaria: Evitar ITS.
2. P. secundaria: Tx. Paciente + pareja.
3. P. terciaria: Prevenir secuelas