Clínica Quirúrgica

Afecciones vasculares periféricas

Dra. Griselda Guerrero Varona

Especialista de 1er. Grado en Cirugía General
Profesora Asistente de Cirugía General
 Conceptos básicos
• Isquemia :
Es la supresión de la circulación sanguínea a una región de la economía , es más
frecuente en el corazón y los grandes vasos produciendo la enfermedad coronaria , en
el cerebro ocasionando los accidentes vasculares y a nivel de los miembros inferiores
produciendo insuficiencia arterial

• Insuficiencia arterial aguda de las extremidades:

Es la obstrucción o interrupción brusca del flujo sanguíneo arterial a toda o una parte

de la extremidad, determinado por la existencia de un obstáculo en el sistema arterial

 Epidemiología
• Afecta el 1% de la población menor de 50 años y al 5% de los mayores de 50

años

• En una población de 1 millón de habitantes ocurre una obstrucción arterial cada

24 o 36 horas

• La tasa de mortalidad por insuficiencia arterial aguda no traumática es de un 25%

• Se realizan amputaciones entre un 20 y un 40 %

Anatomía y Fisiología
 Arterias de las extremidades superiores
• Axilar

• Humeral superficial

• Humeral profunda

• Radial cubital

• Arcos palmares superficiales

• Arcos palmares profundos

Anatomía y Fisiología
Arterias de la extremidades inferiores
• Femoral común (superficial y profunda)
• Poplítea
• Tronco tibio- peroneo
• Tibial anterior
• Tibial posterior
• Peronea
• Pedia
• Plantares externas e internas
 Etiología
• Embolia

• Trombosis

• Traumatismo

• Ligadura arterial

• Aneurisma disecante de la aorta con disección a arterias de las

extremidades
 Embolismos
De origen cardíaco
• Fibrilación auricular. • Cardiomiopatía.
• Otras taquiarritmias.
• Insuficiencia cardiaca
• Infarto del miocardio con trombosis
descompensada.
mural o valvulitis aórtica y mitral.
• Prótesis valvulares cardíacas.
• Endocarditis bacteriana aguda y
subaguda • Cardioversión.

• Aneurisma ventricular. • Enfermedades cardíacas

• Mixoma. congénitas.
Embolismos
De origen arterial

• Trombosis arterial.

• Aneurisma.

• Ateroesclerosis.

• Trauma.

• Procesos inflamatorios de la pared arterial.

• Desprendimiento de placa de ateroma.

Embolismos
De causa venosa Otras causas

Émbolos de procedencia • Gaseoso (aire).

venosa que pasan por un
foramen oval persistente, u • Grasa.
otro defecto septal (embolias
paradojales).
• Tumores.

• Líquido amniótico.

• Proyectiles.
 Trombosis arteriales agudas
Traumáticas

• Síndrome de la cintura escapular.

• Procedimientos diagnósticos.

• Trauma externos.

• Compresión por hematomas.

• Esfuerzos.

• Heridas de bala.
Trombosis arteriales agudas
Degenerativas Inflamatorias

• Ateroesclerosis • Tromboangeitis obliterante.

• Arteritis granulomatosa.

• Poliarteritis nodosa.

• Arteritis infecciosa.

• Otras arteritis.
 Trombosis arteriales agudas
Hematológicas Otras causas

• Trastornos mielo-proliferativos • Insuficiencia arterial descompensada.

• Crioglobulinemia. • Cirugía revascularizadora

• Púrpura trombótica trombocitopénica. (complicaciones de la misma).

• Atrapamiento arterial por músculos o

• Coagulación acelerada.
ligamentos.
 Cuadro Clínico
• Formas clínicas de debut

- Comienzo brusco (81,2%): dolor intenso (59,3%); calambres y

frialdad (21,7%)

- Comienzo progresivo (11,7%): dolor moderado que aumenta su

intensidad progresivamente

- Silente (7,1%)

(expresado por Haimovici)

 Cuadro Clínico
• El dolor se produce en el sitio de ubicación de la trombosis o émbolo
• Puede desplazarse cuando el émbolo migra y se conoce como el
cólico arterial de Fiolle
• Calambres
• Frialdad
• Hormigueo
• Ausencia de pulsos
• Impotencia funcional
• Palidez
• Cianosis
 Diagnóstico

• Nivel del dolor

• Ausencia de pulsos

• Áreas de trastornos circulatorios

• Métodos no invasivos de diagnósticos

Ayudan a establecer el diagnóstico topográfico

Diagnóstico diferencial del embolismo arterial agudo
 Otros diagnósticos diferenciales
• Tromboflebitis a debut pseudoembólico : antecedentes de
encamamiento, edema de la extremidad; circulación venosa colateral;
signos de enfermedad tromboembólica venosa

• Disección aórtica: dolor torácico; hipertensión arterial ; y

ensanchamiento medíastinico en Rx

• Síndrome de bajo flujo: descompensación; ausencia de pulsos ,

frialdad, cianosis y afecta generalmente las cuatro extremidades
 Exámenes complementarios
• Hemograma con diferencial
• Orina
• Serología
• Urea y glicemia
• Creatinina
• Ionograma
• Gasometria
• Creatinofosfoquinasa (CPK)
• ECG
• Rx de tórax
• Estudios hemodinámicos: US Doppler , índices de presiones tobillo/ brazo; presiones segmentarias;
plestimografia digital
• Arteriografía
 Tratamiento
Se debe hacer en un centro especializado; en caso de que el paciente
llegue a un centro no especializado:

Supresión o disminución del dolor

Inicio de la compensación cardíaca si fuera necesario

Realización de electrocardiograma

Inicio de la anticoagulación (si no hay contraindicación) heparina

sódica 1- 2mg/kg c/4h
 Enfermedad tromboembólica venosa

Trombosis venosa aguda

Embolismo pulmonar

Enfermedad postrombótica o posflebítica

 Trombosis venosa profunda
Oclusión total o parcial de la luz de una vena por un trombo o coagulo

sanguíneo, fenómeno que ha recibido también los nombres de

tromboflebitis, cuando comienza por un proceso inflamatorio de la pared lo

que determina la adhesión del trombo al endotelio venoso y flebotrombosis,

cuando el proceso trombótico no presenta inflamación concomitante pues el

trombo se encuentra flotante, dando lugar a la forma embolígena.

 Epidemiología
• La trombosis venosa constituye una afección de relativa alta
frecuencia, su incidencia oscila entre 0.5 y 1.6 X 1000 habitantes, en
Cuba se han reportado hasta 17 000 casos en un año
• En el exterior se ha señalado que afecta al dos o tres porciento de la
población general,
• 1/3 de los pacientes que ingresan en los hospitales por
enfermedades graves o cirugía mayor, sufren una trombosis venosa
profunda.
• Es una patología cuya alta morbilidad corresponde al ámbito
hospitalario, habiéndose señalado una prevalencia de hasta un 80%
de la población adulta.
 Patogenia

• Estasis sanguíneo
Postulado clásico de
• Lesión parietal Virchow

• Hipercoagulabilidad
 Inmovilización o encamamiento por más de 72h

Formación de trombos en los fondos de sacos

valvulares , plexos venosos del soleo , venas tibiales
posteriores …….

Hipoxia y lesión endotelial

Decamación de células del endotelio

exposición de la membrana basal del subendotelio y
las fibras del colágeno,

Agregación plaquetaria y colágeno

Déficit de liberación del activador del plasminógeno

Aumento de la coagulación Trombos

Disminución de la fibrinólisis
 Factores Predisponentes
• Estados postquirúrgicos.

• Traumatismos graves.

• Inmovilizaciones prolongadas (infección, neoplasia, cardiopatías, etc.)

• Durante el primer y/o último trimestre del embarazo o puerperio

inmediato, en particular en pacientes con cesárea, por aumento de los
factores de la cáscada de la coagulación (fibrinógeno, factores VII,
VIII, IX y XII) así como disminución de la actividad fibrinolítica.
 Factores Predisponentes
• Antecedentes personales de trombosis venosa.
• Antecedentes familiares de trombosis venosa.
• Discrasias sanguíneas.
• Anemia marcada.
• Deshidratación.
• Enfermedades del colágeno.
• Hernia hiatal, gastroesofagitis, colitis ulcerativa idiopática, etc.
• Neoplasias malignas. .
• Venas varicosas.
• Uso de estrógeno.
• Obesidad avanzada.
• Ingestión de anticonceptivos orales.
Clasificación
Profundas
Superficiales 1.Localizadas
1. Inflamatoria 2. Extensas
2. Trombótica 3. Masivas
4. Gangrenantes

Según
localización
 Clasificación
Según su etiología
Secundaria
1. Postquirúrgica
De causa local 2. Encamamiento
Primaria 3. Postparto
1.Química
1. Flebitis migratriz 4. Postaborto
2. Lesión mecánica local
2. Idiopática no 5. Enfermedades
recurrente 3. Inflamatoria infecciosas
4. Isquémica 6. Discrasias sanguíneas
7.Embarazos
8. Neoplasias
 Cuadro Clínico
• Dolor (suele localizarse en el sitio de la trombosis e irradiarse hacia la parte

distal de la extremidad, disminuye con el reposo y con la posición antálgica de

abducción y rotación externa, semiflexión de la extremidad. Su presencia implica

la búsqueda de otros signos y será necesario buscar evidencias de una

hipersensibilidad dolorosa a lo largo del trayecto venoso (pie, pantorrilla, muslo,

región íleo femoral).

Cuadro Clínico

• Edema

• Circulación colateral

• Arterioespasmo

• Interferencia linfática
 Complementarios
• Flebografía (retrograda, anterógrada)

• Estudios hemodinámicos venosos

- Pletismografía por oclusión venosa.

- Duplex scaning que permite visualizar el estado de las venas a todos los niveles.

- Flujo color: permite detectar TVP de localización infrainguinal, pero no es útil en las

venas pelvianas y abdominales.

- Flujometría ultrasónica Doppler: mide la velocidad del flujo sanguíneo venoso.

- Pletismografía por impedancia: mide los cambios de la capacitancia venosa.

 Complementarios
• Estudios hemodinámicos venosos

- Ganmagrafía con fibrinogeno marcado con I-125: detecta la

incorporación de isótopo al trombo.

- Venografía con resonancia magnética.

- Termografía.

- Pletismografía oclusiva.

- Flebografía radio isotópica.

 Diagnóstico
• Localización
• Características del dolor
• Edema
• Circulación colateral
• Estudios de la coagulación
• Productos de la degradación del fibrinógeno
• Rayos X de tórax
• Electrocardiograma
• Análisis general
Diagnóstico diferencial
 Tromboflebitis profunda( Flebotrombosis)
• Se caracteriza por inflamación y alteración de la pared de las venas
profundas de los miembros.

• Existe peligro de embolismo y el cuadro clínico es con frecuencia

inespecífico.

• Aproximadamente las manifestaciones clínicas aparecen en 2/5 partes

de los casos como un cuadro agudo típico y sólo la relacionamos con
otras formas de aparición lenta subaguda que pueden pasar inadvertidas
• El primer signo clínico de una flebotrombosis; en muchos casos bajo una
vigilancia cuidadosa, es el embolismo pulmonar.
 Cuadro Clínico
Síntomas subjetivos Síntomas objetivos
• sensación de pesantez • frecuencia elevada del pulso no

• dolor en las piernas que no se siempre evidenciable

modifican con el movimiento ni • dolor a la compresión o

con el cambio de posición elongación del trayecto venoso
• parestesias afectado

• calambres que pueden ser ligeros • aumento de la circunferencia de

o intensos y mantenidos. las piernas
 Phlegmacia Cerulea Dollens (Flebitis Azul de
Gregoire)
• Es provocada por una trombosis masiva aguda dolorosa de las venas

significativas de un miembro.

• Los síntomas cardinales son: edema, cianosis, desde un rojo lóbrego

al color azul oscuro, se acompaña frecuentemente de escalofrío e

hiperestesia.

• Simultáneamente aparecen signos de insuficiencia arterial y de shock.

Phlegmacia Cerulea Dollens (Flebitis Azul de
Gregoire)
• El dolor intenso y el colapso son causados por el repentino espasmo
arterial y la trombosis venosa masiva aguda, la cual se caracteriza
clínicamente por presentar una extremidad fría y pálida.
• Toma del estado general del paciente
• Disminución de la volemia, debido a la gran cantidad de sangre
acumulada en el miembro
• Hipertensión
• Oliguria
• Disminución de los pulsos arteriales periféricos
Diagnóstico Diferencial
 Insuficiencia arterial crónica

Conjunto de manifestaciones clínicas que resultan de la disminución

parcial y progresiva del aporte sanguíneo arterial a una extremidad

con la consiguiente hipoxia tisular a la misma.

 Epidemiología
Enfermedad ateroesclerótica

Prevalencia
entre el 5 al 10% en la población de 50 a 60 años

10 al 15% en mayores de 65 años

sexo
masculino
Etiología
• Arteroesclerosis

• Hábito de fumar

• Alteraciones del fibrinógeno

• Arteroesclerosis obliterante

• Tromboangeítis proliferante o Enfermedad de Buerguer

Fisiopatología Placa de ateroma
Sistema simpático
Arterias de
Miembros
inferiores Ulceración o se sobreañaden

Estenosis u oclusiones parciales

Mecanismos compensatorios
Circulación colateral

Reducción del flujo sanguíneo y la Trombosis u

perfusión a la circulación distal
oclusión del vaso
 Cuadro Clínico
• Fatigabilidad (sensación de cansancio)

• Calambres en el reposo o al caminar (claudicación intermitente)

• Dolor ( de carácter quemante , ardor, con sensación de compresión

del pie)

• Palidez

• Moteado cianótico o color rojizo

• Adormecimiento y sensación de hormigueo

Cuadro Clínico

• Dolor de reposo (neuritis isquémica):se produce sin relación

con el ejercicio, localizado casi siempre al pie, en dedos

aislados o en el talón y raramente en la pierna, por oclusiones

proximales. Aparece en el paciente en decúbito que le obliga a

mantener el pie colgado.