DIABETES MELLITUS

TRATAMIENTO EN DM2
TRATAMIENTO
Educación
Nutrición
Ejercicio
Hipoglicemiantes
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN
DM
 Objetivos Terapéuticos Generales
en el Tratamiento de Diabetes
Mellitus
Prevenir los síntomas de la diabetes no controlada

Mantener crecimiento y desarrollo Optimizar

el Control
Prevenir complicaiones agudas (hipoglicemia, etc.) Metabólico

Prevenir complicaciones a largo plazo

Mantener la calidad de vida

DIABETES MELLITUS 2

Metas
Eliminar síntomas
Prevenir y retardar las complicaciones microvasculares
◦ Optimizar el control glicémico
◦ Niveles de presión arterial óptimos
Reducir eventos macrovasculares
◦ Control glicémico óptimo
◦ Niveles de presión arterial óptimos
◦ Niveles lipídicos óptimos
Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Dirigida Patogénicamente

Aumento
Aumento yy declinación
declinación  ADO
ADO
progresiva
progresiva dede la
la secreción
secreción de
de  INSULINOTERAP
INSULINOTERAP
insulina
insulina

Tiempo

Resistencia
Resistencia aa la
la Insulina
Insulina
ADO T3
ADO TD
ADO MT
Ejercicio
Dieta
INSULINA Y CÉLULA 
Defectos postreceptor: IRS-1, vía
cinasa de PI-3
Acciones de la insulina
FISIOPATOLOGIA DE LA
DM 2
 ADOs: Sitios Principales de A(X)

I–α–G BIGUANIDAS
I-DPP4 GLITAZONAS
Tracto GI Glucosa Plasmática Músculo
Absorción de Captación
carbohidratos Producción Glucosa
Glucosa
– –
BIGUANIDAS Hígado INSULINA
Secreción
Insulina

Páncreas

SULFONILUREAS
MEGLITIDINAS
A – GLP - 1
 ADOs

CEV
1. BIGUANIDAS
2. SULFONILUREAS
3. MEGLITIDINAS
4. GLITAZONAS
5. INHIBIDORES DE LA ALFA
GLUCOSIDASA
6. AGONISTAS DE LA GLP-1
7. INHIBIDORES DE DPP4
Biguanidas: Metformina
M. A(X):
efecto a nivel hepático
donde inhibe la gluconeogénesis R. HIPOG:
efecto sensibilizador de NO
la insulina a nivel periférico

VENTAJAS
• No aumento de peso DESVENTAJAS
• Mejora el perfil lipídico y otros Efectos adversos digestivos (titular
marcadores de riesgo cardiovasc. dosis)
• Disminuye la mortalidad y las • Acidosis láctica (muy rara)
complicaciones macrovasc en • Interfiere en la absorción de vitamina
pacientes obesos (UKPDS) B12
Dism HgA!c 1% - 2%

CONTRAINDICACIONES
• FG <60 ml/min
• Insuficiencia cardíaca severa
• Insuficiencia hepática • Insuficiencia respiratoria
• Alcoholismo • Empleo de contrastes yodados
 Alteración de la
secreción de
de insulina
insulina

Incremento
Incremento de
de la
la
captación de glucosa

Disminución
Disminución de
de la
la
producción
producción de
Glucosa

Hiperglicemia

- +
Metformina
 Glibenclamida
Sulfonilureas: Glimepiride
M. A(X):
secretagogos de insulina,
glimepirida y la gliclazida tienen efectos R. HIPOG:
adicionales sobre el sistema cardiovascular, Variable
la función endotelial y la célula beta.

VENTAJAS DESVENTAJAS
• Disminución de las complicaciones • Aumento de peso
microvasculares • Duración de la eficacia
(UKPDS/ADVANCE) hipoglucemiante inferior
Dism HgA1c 1% - 2% a la de metformina y glitazonas

CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia renal grave(FG <30 ml/min)
• Insuficiencia hepática grave
• Alergia a sulfamidas
Mecanismo de acción de la SU
 Nateglidina
Meglitidinas: Repaglinida
M. A(X):
Tienen su principal efecto como secretagogos de
insulina R. HIPOG:
Variable

VENTAJAS DESVENTAJAS
• No contraindicadas en la insuficiencia • Aumento de peso
renal leve-moderada • No asociar repaglinida
• Reduce la glucemia posprandial con gemfibrozilo
• hipoglicemia

CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia hepática grave
Tioglitazonas o Glitazonas: Pioglitazona
M. A(X):
sensibilizadoras de la insulina, efectos antinflamatorios/
antiaterogénicos derivados de su acción sobre las citoquinas R. HIPOG:
producidas por el tejido adiposo. NO
efecto sobre los lípidos es variable dependiendo del tipo de
glitazona.

VENTAJAS
• No contraindicadas en la DESVENTAJAS
insuficiencia renal moderada • Aumento de peso • Edemas
• Pioglitazona mejora el perfil lipídico y • incremento de la incidencia de IC
otros marcadores de riesgo • Aumento de fracturas de extremidades
cardiovascular en mujeres
• Control glucémico más duradero • Se necesitan 6-12 semanas para valorar
(frente a metformina o sulfonilureas) el máximo efecto

CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia cardíaca • Insuficiencia hepática
• Rosiglitazona:
- Cardiopatía isquémica
- Enfermedad vascular periférica
- Combinada con insulina
Glitazonas: pioglitazona
Adipocitos

Músculo

Captación
TZD de glucosa AGL en plasma

Hígado
?
Producción hepática
de glucosa

Secreción de insulina ?
Páncreas
Inhibidores de las alfa- Glucosidasas:
Acarbosa
M. A(X): Miglitol
Inhibición parcial de la absorción de disacáridos,
retardan la R. HIPOG:
absorción post-prandial de carbohidratos NO

VENTAJAS DESVENTAJAS
• Sin aumento de peso • Efectos adversos GI
• Reducen la glucemia posprandial • Baja eficacia si dieta pobre en HC
• Disminución de la mortalidad • La hipoglucemia debe
y de las complicaciones tratarse con glucosa pura
cardiovasculares
CONTRAINDICACIONES
• Miglitol
- FG <60 ml/min
• Acarbosa
- FG <30 ml/min
• Insuficiencia hepática grave
• Enfermedad intestinal crónica
INCRETINAS
Las incretinas modulan la insulina y glucagon para
disminuir la glucosa en sangre durante la hiperglucemia

Comida

Resistencia a la
Captación de
Aumento de insulina insulina
Músculo glucosa
(células beta)
periférica
Tejido
Dependiente adiposo
de la glucosa
GIP
Intestino
Control
GLP-1 Páncreas fisiológico de la
glucosa
Dependiente
de la glucosa
Disminución de glucagón
(células alfa)
Hígado Producción de
glucosa

GLP-1=péptido 1 tipo glucagÓn; GIP=polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa.

Brubaker PL y cols. Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824–930; Ahren B. Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB y
cols. En Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929–2940.
GLP - 1
Dipeptidil peptidasa tipo 4
 Agonistas de la GLP - 1 Exenatida
M. A(X):
Liraglutide
Análogos de las incretinas
Retardan el vaciamiento gástrico R. HIPOG:
Potencian la liberación de insulina e inhiben la NO
liberación de glucagon

DESVENTAJAS
VENTAJAS • Administración subcutánea
• Disminución de peso • Efectos adversos
• Disminución de la PA digestivos (náuseas,
• Mejora de los lípidos vómitos, diarrea)
• Reducen sobre todo la glucemia Se han notificado casos
posprandial de pancreatitis aguda
• Beneficios y seguridad a largo
plazo desconocidos
CONTRAINDICACIONES • No indicados con insulina, ni en
• FG <30 ml/min monoterapia ni en triple terapia
• Enfermedad GI grave
 Sitagliptina
nhibidores de la DPP4
Inhibidores Vildagliptina
M. A(X):
prolongan la vida media de GLP-1 y GIP
R. HIPOG:
NO

VENTAJAS
• Sin aumento de peso
• Reducen la glucemia posprandial
DESVENTAJAS
• Se han notificado casos de
pancreatitis aguda
• Beneficios y seguridad a largo
plazo desconocidos
• Vildagliptina: no indicada con
insulina, monoterapia ni triple
terapia

CONTRAINDICACIONES
• FG <50 ml/min
• Vildagliptina:
- Insuficiencia hepática o ALT
o AST >3 · LSN
 Los inhibidores DPP-4 mejoran el control
glucémico al aumentar los niveles de incretina
Consumo de
alimentos  Insulina
dependiente de la glucosa La insulina
de células beta aumenta
(GLP-1 y GIP) la captación
Tubo Liberación de de glucosa
Páncreas periférica
digestivo incretinas del
intestino
Células β
Células α Control fisiológico de
Hiperglucemia
glucosa

X
Enzima
DPP-4  glucagón
↑insulina y
↓ glucagón reducen
la producción de
de células alfa (GLP-1)
Inhibidor dependiente de la glucosa
de DPP-4 glucosa hepática
Incretinas
inactivas
DPP-4= dipeptidilpeptidasa 4
Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep
2003;3:365–372; Buse JB y cols. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
Inhibidores SGLT2
Inhibe reabsorción de glucosa a nivel
renal TRP.
Aumenta la excreción urinaria de
glucosa……diuresis osmótica.
V1/2: 10 a 13 h. (dosis)
Excreción renal.
Inhibidores SGLT2
Contraindicaciones: hipersensibilidad,
embarazo (categoría C)
Precauciones:
◦ TFG <60/min/1.73m2
◦ Aumenta Cr, y disminuye TFG
◦ Aumenta micosis genitales
◦ Hipotensión
◦ Hiperkalemia
◦ Aumenta LDL-C
Inhibidores SGLT2

American Diabetes Association. Standards of Medical

Care in Diabetes-2012. Diabetes Care 2012;35:S11-
S63
ADO: dosis y do. max
Características de un tratamiento ideal

Características de un agente antidiabético oral

ideal
◦ Disminuye HbA1c a niveles normales
◦ Disminuye la resistencia a la insulina y producción
de glucosa hepática o conserva la masa de células
beta al tiempo que restaura la respuesta de insulina
de primera fase
◦ No causa aumento de peso
◦ No aumenta el riesgo de hipoglucemia
◦ No causa edema o insuficiencia cardiaca congestiva

®
 Grupo Fármaco Efecto terapéutico
Biguanidas Metformina Disminuye producción hepática
de glucosa
Glitazonas Pioglitazona Mejora sensibilidad periférica de
glucosa por captación de
receptores
Inhibidores de la alfa Acarbosa Disminuye conversión de
glucosidasa Miglitol disacáridos en monosacáridos

Sulfonuilureas Glimepirida Secretagogo de insulina

Meglitinidas Repaglinida Secretagogo de insulina
Nateglinida
Incretinas Agonistas GLP1: exenatide, liraglutide Estimula la
Lixicenatide secreción de insulina e inhibir la
Inhibidores DPP4: Sitagliptina, secreción de
vildagliptina, linagliptina,saxagliptina. glucagón dependiente de la
glucosa,
retrasa el vaciado gástrico
e induce sensación de saciedad.

Inhibidores SGLT2 Dapagliflozina Inhibe cotransportador Na-G en

tubulos renales.
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
 Recommendations: Glycemic Goals
in Adults
A reasonable A1C goal for many nonpregnant adults is
<7% (53 mmol/mol). A
 Consider more stringent goals (e.g. <6.5%) for select
patients if achievable without significant hypos or other
adverse effects. C
 Consider less stringent goals (e.g. <8%) for patients
with a history of severe hypoglycemia, limited life
expectancy, or other conditions that make <7% difficult
to attain. B

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Glycemic targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56
Glycemic Recommendations for Nonpregnant Adults with Diabetes

A1C <7.0%*
(<53 mmol/mol)
Preprandial capillary 80–130 mg/dL*
plasma glucose (4.4–7.2 mmol/L)
Peak postprandial capillary plasma <180 mg/dL*
glucose† (<10.0 mmol/L)

* Goals should be individualized.

† Postprandial glucose measurements should be made 1–2 hours after the
beginning of the meal.

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Glycemic targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56
 A1C and CVD Outcomes
 DCCT: Trend toward lower risk of CVD events with
intensive control (T1D)
 EDIC: 57% reduction in risk of nonfatal MI, stroke, or
CVD death (T1D)
 UKPDS: nonsignificant reduction in CVD events (T2D).
 ACCORD, ADVANCE, VADT suggested no significant
reduction in CVD outcomes with intensive glycemic
control. (T2D)

Care.DiabetesJournals.org

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Glycemic targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56
 Approach to the Management of
Hyperglycemia
more A1C less
Patient/Disease Features stringent 7% stringent
Risk of hypoglycemia/drug adverse effects
low high
Disease Duration
newly diagnosed long-standing
Life expectancy
long short
Relevant comorbidities
absent Few/mild severe
Established vascular complications
absent Few/mild severe

Patient attitude & expected

treatment efforts highly motivated, adherent, excellent less motivated, nonadherent, poor
self-care capabilities self-care capabilities

Resources & support system

readily available limited
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.
Glycemic targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56
GRACIAS.