Manejo inicial de

las lesiones
cervicales
José Luis Ruiz
 Manejo inicial de las lesiones cervicales

• Siempre suponer lesión en politrauma.

• 5% de TCE ------ Lesión de columna

asociada

• 10%--------------- Asociación fractura no

contigua.

• 5% de los pacientes con daño medular

empeoran al llegar al servicio de
urgencias.

Mientras la columna está protegida, la

evaluación de la misma puede ser
diferida de forma segura.

ATLS, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors by American College of Surgeons. American College of Surgeons; 9th edition
 Manejo inicial de las lesiones cervicales

Sin déficit neurológico

Ausencia de dolor a la
palpación de columna.
No intoxicación o lesiones
distractoras

ATLS, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors by American College of Surgeons. American College of Surgeons; 9th edition
 Manejo inicial de las lesiones cervicales

Evaluación radiológica.
Exploración secundaria.

• Todos pacientes con.

• Dolor en linea media
del cuello.
• Dolor a la palpación.
• Déficit neurológico.
• Alteración del nivel
de consciencia o
mecanismo de lesión
distractora.

Si está disponible: TC de C0 a T1

Alternativa: AP + proyección odoitoides.

ATLS, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors by American College of Surgeons. American College of Surgeons; 9th edition
 Manejo inicial de las lesiones cervicales

Evaluación radiológica.

Sensibilidad superior al
97% por observador
experimentado

3 proyecciones + TAC

Normalidad:

1) Rmn
2) Collarin 3 semanas.
3) Seguimiento RX
dinamicas.

ATLS, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors by American College of Surgeons. American College of Surgeons; 9th edition
Escala ASIA
 Escala ASIA

Historia
• Médicos y otros profesionales de la medicina
60´s comprometido en el tratamiento de la lesión de
médula espinal se unieron para sumar esfuerzo en
el manejo de esta población de pacientes.

• Se introdujo el concepto de un modelo

70´s gubernamental de servicios de rehabilitación, que
creó los programas modelos del sistemas de
Lesión Medular.

1973 •
•
Se Creó el ASIA
21 miembros
• Actualmente 600 miembros

1975 • Se realizó la primera reunión científica formal

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

Es la clasificación estándar de la lesión

Medular publicada en 1982 por la
American Spinal Injury Association.

Es una modificación de la Escala

de Frankel que fue predefinida y
reemplazada en 1982,
posteriormente en 1996, 2000 y
reimpresa en el 2002 y 2006.

Establece las definiciones básicas de

los términos usados para la lesión
medular y describe el examen
neurológico.

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

DERMATOMA
• Área de piel inervada por axones sensitivos de una
determinada raíz espinal

MIOTOMA
• Conjunto de fibras musculares inervadas por axones
motores de una determinada raíz espinal.
NIVEL NEUROLÓGICO
• Es el segmento medular más caudal con función
sensitiva y motora conservada bilateralmente.
International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

NIVEL SENSITIVO
• Se refiere al segmento medular más caudal con función
sensitiva conservada
NIVEL MOTOR
• Se refiere al segmento medular más caudal con función
motora conservada
NIVEL ÓSEO
• Es el nivel vertebral con mayor daño en la exanimación
radiológica
International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

Tipo de lesión
LESIÓN MEDULAR
INCOMPLETA
• Es cuando se encuentra
preservación parcial de
funciones sensitivas y/o
motoras por debajo del nivel
neurológico y que incluye los
últimos niveles sacros.

LESIÓN MEDULAR
COMPLETA
• Es cuando hay ausencia
de función motora y
sensitiva en los últimos
niveles sacros.

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

Zona de
preservación
parcial:

Se refiere a los
dermatomas y
miotomas
caudales al
nivel
neurológico
que se
encuentran
parcialmente
inervados
 Escala ASIA

Discriminación
Tacto ligero
dolor-tacto
fino
0= Anestesia Normal = 2

1 = Alterado Anormal = 0

2 = Normal

NV = No International Standards for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury. American
Spinal Injury Association. International Spinal
valorable Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

Puntos Claves

C2: Protuberancia occipital

C3: Fosa supraclavicular

C4: Punta de articulación acromioclavicular

C5: Cara lateral de fosa antecubital

C6: Superficie dorsal de falange proximal de
pulgar

C7: Superficie dorsal de falange proximal de dedo medio

C8: Superficie dorsal de falange proximal de meñique

T1: Cara medial de fosa antecubital

T2: Ápex de axila

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

Puntos Claves
T3: Tercer sp intercostal linea media clavicular (LMC)

T4: Cuarto sp intercostal LMC

T5: Quinto sp intercostal

LMC

T6: Sexto sp intecostal LMC (nivel de apéndice xifoides)

T7: Septimo sp intercostal LMC

T8: Octavo sp intercostal LMC

T9: Noveno sp intercostal LMC

T10: Décimo sp intercostal LMC (cicatriz umbilical)

T11: Décimo primer sp intercostal LMC

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006. T12: Mitad de ligamento inguinal
 Escala ASIA

Puntos Claves
L1: Punto medio entre T12 y L2

L2: Punto anteromedial de muslo

L3: Cóndilo femoral medial

L4: Maléolo medial

L5: Cara dorsal de la tercera articulación metatarsiana

S1: Cara lateral de talón

S2: Fosa poplítea en línea media

S3: Tuberosidad isquiática

S4-S5: Perianal
 Escala ASIA

EXPLORACIÓN MOTORA
• Se deben de revisar músculos clave
en 10 miotomas.
• Los miotomas se deben de explorar de
manera rostro-caudal.
• La fuerza de cada músculo se debe de
graduar en escala de Daniels

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

Escala de Daniels (Lovett)

▫ 0 : parálisis
▫ 1 : Contracción visible o palpable
▫ 2 : Realiza arco de movimiento a favor de la gravedad
▫ 3 : Realiza arco de movimiento en contra de la gravedad
▫ 4 : Realiza arco de movimiento y vence resistencia
moderada.
▫ 5 : Realiza arco de movimiento y vence resistencia
completa.

International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association.
International Spinal Cord Society. 2006.
 Escala ASIA

Los músculos que se exploran en miembros

• C5 : Flexores de codo
torácicos son:
• C6 : Extensores de muñeca
• C7 : Extensores de codo
• C8 : Flexores de dedos
• T1 : Abductores del meñique
Los músculos que se exploran en miembros
pélvicos son:
• L2 : Flexores de cadera
• L3 : Extensores de rodilla
• L4 : Dorsiflexores
• L5 : Extensores del primer ortejo
• S1 : Flexores plantares.

Además de esto, es necesario realizar tacto rectal para valorar

contracción anal voluntaria
 Escala ASIA

NIVEL NEUROLÓGICO
• DETERMINACIÓN DE NIVEL SENSITIVO
 Se determina con el último dermatoma sin alteración
• DETERMINACIÓN DE NIVEL MOTOR
 Se determina con el ultimo nivel normal (3) siempre
y cuando el nivel previo esté en 5
 Escala ASIA

Lesiones Completas
• El nivel de lesión y determinar si es completa o
incompleta es el factor más importante para
determinar el pronostico de recuperación.

 72 hrs – 1 semana más favorable

 3 – 6 meses estancamiento
 En ocasiones se han reportado recuperación después
del año de lesión.
 En pacientes LMC se espera que logren mejorar 1
nivel de su lesión
Mc Kinley, W. Functional Outcomes per Level of Spinal Cord Injury. Emedicine. Sep 30, 2005
 A. B. C. D.
E. Normal.
Completa. Incompleta. Incompleta. Incompleta.

motora Función
conservada motora Funcione
Sin Función s motora
función debajo del conservada y
sensitiva debajo del
sensitiva o nivel sensitivas
pero no nivel
motora en motora neurológico e
neurológico normales
niveles por incluyendo y por lo .
sacros S4- debajo del niveles sacros menos la
S5. nivel S4-S5 o por lo mitad de los
neurológic menos la músculos
o mitad de los clave tienen
fuerza igual
incluyend músculos
o mayor a 3
o niveles clave tienen
S4-S5 fuerza menor
 Escala ASIA

• En el 99% de los pacientes, el Reflejo Bulbo-

Cavernoso se recupera en las 24 primeras
horas.

• La ausencia de función neurológica distal al

nivel de lesión después de haber cesado el
"shock medular", indica que la lesión es
completa y que el pronóstico de recuperación es
nulo.
 Escala ASIA
• Si algún grado de función neurológica persiste
distalmente al nivel de lesión, la lesión es
incompleta.

• El respeto sacro, por lo tanto, indica una

lesión medular incompleta que
potencialmente puede presentar, un mayor
o menor grado, de recuperación motora
tras la resolución del "shock medular".

• Durante la exploración en Urgencia, el respeto

sacro puede ser la única indicación de que la
lesión es incompleta.

• La documentación, de su presencia o no, es

pues, esencial.
Escala de coma
de glasgow
 Historia
• 1972, TCE agudo.

• Glasgow, UK, Instituto de

Ciencias Neurológicas

• Ha sido dirigida para

complementar otros
estudios de la función
neurológica.
Teasdale G et al. The Lancet Neurology, The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time,
Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
 La Escala de Coma de Glasgow
Apertura
de ojos Verbal Motora
(1)Nula (1)Nula
(1)Nula

(2)Extensión
(2)Sonidos
(2)A la presión
(3)Flexión anormal
(3)Palabras
(4)Flexión normal
(3)Al habla
(4)Confuso
(5)Localización

(4)Espontánea (5)Orientado (6)Obedece comandos

Teasdale G et al. The Lancet Neurology, The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time,
Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
 La Escala de Coma de Glasgow
Apertura
de ojos Verbal Motora
(1)Nula (1)Nula
(1)Nula

(2)Extensión
(2)Sonidos
(2)A la presión
(3)Flexión anormal
(3)Palabras
(4)Flexión normal
(3)Al habla

(4)Espontánea
(4)Confuso

(5)Orientado
(5)Localización
14
(6)Obedece comandos

Teasdale G et al. The Lancet Neurology, The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time,
Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
 La Escala de Coma de Glasgow en
pediatría
Apertura
de ojos Verbal Motora
(1)Nula (1)Nula
(1)Nula
(2)Extensión anormal
(2) Quejido al dolor
(2)Al dolor
(3)Flexión anormal
(3) Llora al dolor
(4)Retira al dolor
(3)Al grito
(4)Irritable
(5) Retira al tacto

(4)Espontánea (5) Balbuceos (6) Normal

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Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
 Interpretación de puntajes

15 es la puntuación 3 es la puntuación
más alta e indica un más baja, e indica
mejor nivel de en grado más bajo
conciencia, ósea, un de conciencia, un
resultado positivo y resultado negativo y
de mejor de peor pronóstico.
pronósticos

Teasdale G et al. The Lancet Neurology, The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time,
Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
Para comprender la gravedad y el
pronóstico de una lesión cerebral es
necesario un enfoque multidisciplinario
para aplicarlo a la clasificación clínica

No existe un estándar de oro, así que

se debe medir la función cerebral
combinando la GCS con otros
estudios metabólicos o de imagen.
Teasdale G et al. The Lancet Neurology, The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time,
Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
Relación con Otros Índices de Severidad

Niveles disminuidos de CMRO

Aumento de la PIC [<8 GCS]

Hallazgos anormales en los estudios
por imagen
Incremento de los
marcadores de daño
Baja puntuación
GCS

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Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
 Hay una Relación Estrecha Entre el Puntaje de la Escala de
Glasgow y el Desarrollo en una Lesión Encefálica.
• Estudio CRASH,
Buena
Secuelas moderadas Secuelas graves Muerte
recuperación

correlación del puntaje

con el desarrollo a 6
meses.
• A pesar de los errores de
interpretación que
Porcentaje de pacientes

relacionan un puntaje de
3 con una reducción de la
mortalidad, el estudio
CRASH relaciona escalas
menores a 8 al momento
de la lesión, con secuelas
a largo plazo, mientras
que escalas de 9 o
mayores se relacionan a
un mejor pronóstico.
Puntaje en la escala

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Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
 Confiabilidad y Confusiones
• Se cataloga como confiable siempre y cuando no se presente
una característica inestable o el evaluador sea un sujeto
inexperimentado.

• La evaluación motora está más relacionada con la experiencia

del observador.

• Múltiples factores pueden tornar un parámetro de la escala en

poco confiable.

• La ausencia de información acerca de un componente de la

escala de Glasgow interfiere con su uso adecuado.

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Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
 Factores que Intervienen en la Correcta
Evaluación de la escala de Glasgow

• Medicamentos [Analgésicos, sedantes hipnóticos,

Bloqueos neuro-musculares]
• Lesiones del nervio craneal
• Intoxicación con alcohol o drogas
• Alteraciones en la audición
• Intubación y/o traqueostomía
• Lesiones en las extremidades o la médula espinal
• Disfasia
• Desordenes psiquiátricos preexistentes
• Trauma ocular
• Lenguaje y cultura

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Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
Prevención y Manejo de los Componentes que
Generan Confusión
• Cese de la sedación
Evitar valores • Aplicación de la prueba de Stagnara
perdidos

Sustitución simple • Pacientes con traqueotomía e intubados

• No se recomienda asignar una puntuación
de valores para de 1 en la escala visual y verbal en
clarificar pacientes inestables o en sedación

Sustitución • Sustitución en la escala verbal en base a la

motora y visual si esta es poco clara
estadística de • Imputuación basada otras características
datos del paciente

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Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
Aplicación de la Escala de Glasgow en la
Clínica
• Es importante para determinar la gravedad de ciertas
lesiones y darles un manejo adecuado a tiempo una vez
que se confirme por medio de otros estudios.

• Muchas guías de práctica clínica reconocen la utilidad de la

escala de Glasgow, pues su uso ha disminuido la morbilidad
y la mortalidad en cualquier tipo de lesión encefálica.

• Se ha establecido como un estándar importante en los

protocolos de emergencia junto con la evaluación de vía
aéreas, respiración y función cardiovascular.

Teasdale G et al. The Lancet Neurology, The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time,
Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
 Sin embargo el
resultado es más
Una puntuación
fiable cuando se Relativamente poca
base debe
corrigen las utilidad en el triage
establecerse lo más
complicaciones de emergencia
pronto posible
como hipoxia o
hipovolemia

Teasdale G et al. The Lancet Neurology, The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time,
Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854
Relación de los Niveles de Conciencia con la
Escala de Glasgow
TCE
• LEVE (3-15)
(15) Consciente
• MODERADO (9 a
12)
• SEVERO (>8
requiere intubación (14-9) Estupor
• (14-13) Ligero
• (12-11) Moderado
• (10-9) Profundo

(8-3) Coma
• (8-7) Superficial
• (6-5) Moderado
• (4-3) Profundo
 Recomendaciones
• Describir las respuestas de cada componente en
pacientes de manera individualizada.
• No asignar un punto cuando se encuentran valores
confusos.
• Estar pendiente de sus actualizaciones con el tiempo.
• Limitar el uso de la puntuación a clasificaciones o
investigación.
• Utilizar la escala para pronóstico solamente junto a otros
factores de predicción.
• Diferenciar la escala del puntaje, para situar a cada
paciente en un nivel de conciencia.
Teasdale G et al. The Lancet Neurology, The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time,
Volume 13 , Issue 8 , 844 - 854