SANGRAMIENTO

DIGESTIVO

Dra. Cristina Ruesca Domínguez

Paciente de 67 años que acude a la consulta por presentar vómitos y dolor
en la región inguinal derecha. Refiere que hace 7 años presenta una pelota
en dicho lugar que el médico le dijo que tenía que operarse. Desde el día
de ayer después de cargar al nieto la pelotica de la ingle, le aumentó de
tamaño y ahora, no se la puede introducir como antes lo hacía.

¿Diagnóstico
sindrómico? ¿ Complicación?
Paciente femenina de 55 años con antecedentes de cardiopatía
isquémica por lo que toma una aspirina diaria. En el día de hoy
comenzó con decaimiento y presentó 3 deposiciones oscuras como
“borra de café”.
Al examen físico se constata:
Mucosas: húmedas e hipocoloreadas.
FC 100 /mt TA. 100/60
Abdomen: Plano, suave y depresible; doloroso a la palpación en
epigastrio, RHA normales.
TR. Heces oscuras y muy fétidas.
¿Tratamiento?
¿Diagnóstico?
 OBJETIVOS

1. Expresar el concepto de sangramiento digestivo así

como su clasificación y etiología.
2. Explicar los síntomas y signos realizando el
diagnóstico positivo y diferencial.
3. Indicar los exámenes complementarios e
interpretarlos.
4. Expresar la evolución y pronóstico.
5. Exponer la conducta y tratamiento que deben
adoptarse.
 CONCEPTO

Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida

de sangre que se origina en cualquier segmento
del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano.
 Hematemesis Es la expulsión de sangre acompañada de
vómito, la sangre tiene color rojo con coágulos.

Melena
Cuando la sangre es expulsada por el ano en
forma de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas,
fétidas y de consistencia pastosa.

Enterorragia
Si la sangre expulsada por el ano es roja
brillante, aparece mezclada con las heces.

Hematoquecia
Es la expulsión de sangre roja vinosa por el
recto, mezclada con las heces fecales.
 CLASIFICACIÓN

I. Según la localización:
 Alto: desde la boca hasta la primera asa yeyunal (ángulo
duodeno-yeyunal o ángulo de treitz)
 Bajo: desde primera asa yeyunal hasta el ano.
 

II. Según la evolución o forma de presentación:

 Limitada: Cese espontáneo, hemodinamia estable con
medidas de sostén convencionales.
 Persistente: Precisa sangre para mantener la volemia.
 Recidivante: Nueva hemorragia después de 12 horas de
hemostasia.
III. Según la intensidad:

Ligero: Tensión arterial sistólica superior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca

inferior a 100 , discreta vasoconstricción periférica. Pérdida estimada de
hasta un 10% de la volemia, se considera autolimitada.
Moderado: Tensión arterial sistólica superior a 100 mmHg, frecuencia
cardiaca superior a 100 . Se estima una pérdida de un 10-25% de la
volemia.
Severo: Tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca
superior a 100 , signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida del 25-
35% de la volemia, hemorragia activa, necesita sangre para mantener la
hemodinamia.
IV. Según la hemodinamia:

Leve (sin repercusión hemodinámica):

 Presión arterial sistólica > 100 mm Hg.
 Frecuencia cardíaca < 100.
 Ausencia de cambios ortostáticos.
 Piel seca, de color y temperatura normal.

Grave ( con repercusión hemodinámica): concurrencia de dos o más de

los siguientes signos:
 Presión arterial sistólica < 100 mm Hg.
 Frecuencia cardíaca > 100 .
 Cambios ortostáticos significativos
 Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, frialdad de piel, pérdida
de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de
conciencia.
 ETIOLOGÍA SDA

 Boca: Telangestacias, estomatitis, gingivitis, traumas.

 Esófago: Várices, tumores, esofagitis(hernia hiatal),
úlcera de Barret, divertículos, traumas, síndrome de
Mallory-Weiss.
 Estómago: Ulcera péptica, gastritis, tumores benignos
y malignos, telangectacia.
 Duodeno: Duodenitis, úlcera péptica, divertículo,
tumores periampulares. hemobilia.
Causas extradigestivas: Enfermedades hematológicas.
Ulcera gastroduodenal

Gastritis hemorrágicas

Várices esofágicas
 ETIOLOGÍA SDB

Intestino Delgado: Angiodisplasia, divertículos,

úlceras simples, tumores.

 Colon y recto: Divertículos, angiodisplasia, tumores

malignos, tumores benignos ( polipos únicos o
múltiples), colitis isquémica, colitis ulcerosa.

 Ano- recto: Hemorroides, fisuras.

Causas extradigestivas: Enfermedades hematológicas.

Enfermedades anorectales
(hemorroides, fisuras).
Diverticulitis del
intestino grueso.
Tumores malignos de
colon y recto.
 Síntomas y Signos

Síntomas:
 Generales: debilidad, mareos, lipotimias. confusión,
obnubilación, sudoración, vahído, sequedad de
boca.
 Dependientes de la causa: molestia digestivas,
molestias ano rectales, dolores abdominales,
cambios del hábito intestinal.
 Síntomas y Signos
Signos:
De acuerdo a la magnitud de sangramiento:
 Signos de hipovolemia (desde palidez hasta signos de shock)

De acuerdo a la localización:
 Signos de sangramiento alto (hematemesis y/o melena) o bajo
(enterorragia)
De acuerdo a la enfermedad de base:
 Signos de hipertensión portal o de hepatopatía crónica (arañas
vasculares, eritema palmar, circulación venosa colateral, ascitis,
hepatoesplenomegalia, ictericia, hemorroides)
 Signos de enfermedad hematológica (equimosis y/o petequias )
 DIAGNOSTICO POSITIVO

1ero Saber si el líquido expulsado es sangre u otra

sustancia líquida que tenga este aspecto.

Antecedentes:
• Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco
• Antecedentes digestivos, historia de enfermedad ulcerosa, dispepsia o
de episodios anteriores de HDA o HDB; coagulopatías o tratamiento con
anticoagulantes, hepatopatías.
• Ingestión previa de fármacos gastroerosivos: AINES

Cuadro Clínico:
Características del sangrado, tiempo transcurrido y síntomas
acompañantes
 DIAGNOSTICO POSITIVO

Examen Físico:
 General: Atención a las cifras de TA, FC y FR, nivel de

conciencia, signos de deshidratación, palidez mucocutánea

e hipoperfusión periférica.
Buscar estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias,
hipertrofia parotídea, eritema palmar, ginecomastia.
 Abdomen: Descartar masa tumoral, visceromegalias,
ascitis.
 Región ano rectal incluyendo el TR: valorar la existencia
de melenas, hematoquecia, hemorroides, fisuras y masas
tumorales.
Diagnóstico Diferencial ( SDA)
1. Ulcera gastroduodenal
2. Gastritis hemorrágica
3. Várices esofágicas
4. Esofagitis por reflujo
5. Síndrome de Mallory-Weiss
6. Neoplasias del esófago y del estómago
7. Divertículos esofágicos, gástricos o duodenales
8. Traumatismos
9. Tumores periampulares.
10.Enfermedades hematológicas
Diagnóstico Diferencial ( SDB)

1. Enfermedades anorectales.
2. Enfermedad Diverticular
3. Neoplasia-Rectosigmoidea
4. Colitis ulcerativa crónica idiopática
5. Poliposis múltiple de colon
6. Angiodisplasia del colon
7. Enfermedad de Crohn
8. Enterocolitis bacterianas o parasitarias.
 Complementarios

Laboratorio: Hb, Hto, coagulograma, grupo y factor, leucograma,

urea y creatinina, PFH, ionograma y gasometría Otros dirigidos a la
sospecha diagnóstica.

Endoscópicos:
Vía oral: Panendoscopía.
Enteroscopia de doble balón (EDB) es un proceder endoscópico que se
emplea para la exploración del intestino delgado.
Vía rectal:
• Anoscopía, rectoscopía o rectosigmoidoscopía ( sangrado rectal
leve)
• Colonoscopía
 Complementarios
Imagenológicos
1. Estudios radiológicos
• estudios contrastados con bario en relleno
• doble contraste
2. Técnicas Angiográficas (arteriografía selectiva 0.5-1ml/min).
3. La sonografía o ultrasonido
• el hidrocolon
4. Tomografía axial computarizada (TAC) ( fístulas aortoentéricas)
5. Resonancia Magnética Nuclear ( RMN)
6. Gammagrafía, con hematíes marcados con isótopos 0.5ml/min
7. Cápsula endoscópica
8. Ecoendoscopia
 Pronóstico

Reservado en personas mayores de 65 años.

 Conducta a Seguir

Medidas generales

Objetivos del tratamiento.

 MEDIDAS GENERALES

1. Evaluación rápida del paciente para

confirmar el sangrado, magnitud y la
localización.
2. Determinar su estabilidad hemodinámica.
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

1 .Estabilizar hemodinámicamente al paciente.

2 . Detener el sangrado.

3
.Iniciar terapéutica para prevenir recidivas.
 1. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA.

1. Hospitalización en unidad de cuidados especiales.

2 .Laboratorio.
3. Tratamiento del shock hipovolémico.
a. Abordaje venoso periférico.
b. Reposición de volumen ( cristaloides, coloides, sangre,
plasma, gelatinas, almidones)
c. Corregir el desequilibrio hidromineral y ácido básico.
d. Monitorización ( FC , TA, FR ).
e. Cateterismo vesical para medir diuresis horaria.
 2. DETENER EL SANGRADO

1. Tratamiento médico.

2. Tratamiento endoscópico.
3. Quirúrgico.
 1. Tratamiento Médico.

 Lavado gástrico con agua helada ( gastroclisis)

Taponamiento de las várices mediante sonda de
balón (Sengstaken-Blakemore, Linton-Nachlas,
Minnesota )
Enemas con agua helada.
 2. Tratamiento Endoscópico.

Métodos endoscópicos de hemostasia.

QUÍMICOS TÉRMICOS

MECÁNICOS
 3. TRATAMIENTO MÉDICO
SDA no varicoso

1. Lavado gástrico para descomprimir y evacuar el estómago de

sangre y coágulos.
2. Inhibidores de los receptores H2 (ranitidina150 mg c/ 12-8 h,
famotidina)
3. Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20mg c/12h.
lansoprazol, pantoprazol).
4. Protectores de la mucosa. (Sucralfato: 0.5 – 1 gr c/ 6 horas,
subnitrato de Bismuto coloidal, prostaglandinas).
5. Antiácidos ( alusil, magma de magnesia y almax)
6. Tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori cuando cese
el sangramiento activo.
 3. TRATAMIENTO MÉDICO
SDA varicoso

1. Taponamiento de las várices mediante sonda de balón

(Sengstaken-Blakemore)
2. Profilaxis de la insuficiencia hepática y encefalopatía hepato
amoniacal.
 Suspensión de la ingestión de proteínas.
 Complejo B por vía parenteral.
 Vitamina K 10 mg diarios, controlar el tiempo de Protrombina.
 Suministrar líquidos y electrolitos. En los líquidos se debe de
administrar glucosa en concentraciones altas 30-50%) que es
protectora de la célula hepática.
Sonda balón Sengstaken- Blakemore
  Laxantes. Preferiblemente lactulosa cada 8 o 12 horas por VO
 Enemas evacuantes c/ 8- 12 horas.
 Uso de antibióticos de acción local, para disminuir las bacterias
del colon: Neomicina o Metronidazol por vía oral.

3. Tratamiento Farmacológico:
 Vasopresina.
 Propanolol.
 Somatostatina.
 Octreótide.
4. Tratamiento endoscópico: Detiene el sangrado en más del 90 %
 Escleroterapia
 Ligadura con bandas elásticas
 Tratamiento SDB

La gran mayoría de los S.D.B cesan espontáneamente.

1. Diverticulitis sangrante: el uso de antibiótico no
absorbibles de acción local es conveniente
neomicina, metronidazol, sulfas (sulfatalidina o
succidina), en ocasiones colostomía proximal.
2. Fisuras anales: electrocoagulación o láser.
3. Hemorroides sangrantes: sutura.
4. Colitis ulcerativa: colostomía proximal.
Paciente femenina de 55 años con antecedentes de cardiopatía
isquémica por lo que toma una aspirina diaria. En el día de hoy
comenzó con decaimiento y presentó 3 deposiciones oscuras como
“borra de café”.
Al examen físico se constata:
Mucosas: húmedas e hipocoloreadas.
FC 100 /mt TA. 100/60
Abdomen: Plano, suave y depresible; doloroso a la palpación en
epigastrio, RHA normales.
TR. Heces oscuras y muy fétidas.
¿Etiología?
¿Diagnóstico?
 BIBLIOGRAFIA

1. Libro de la Cátedra de Cirugía. Tomo II.

2. Normas de Cirugía.
3. Tratado de Patología Quirúrgica.Davis Cristopher-
Sabiston.
4. Anatomía Humana.M Prives.
5. Fisiología Médica.
6. Atlas de Anatomía Humana. Tomo I y II.
7. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. Tomo I.
8. Problemas Quirúrgicos Graves. James D. Hardy
Un joven de 16 años sufre una caída mientras monta en
bicicleta recibiendo un impacto en la porción baja del
tórax del lado izquierdo. Al examen físico general: pulso
de 106 pulsaciones al minuto, tensión arterial 90 y 60, y
dolor a la descompresión en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen.
¿Conducta?
¿Diagnóstico?