METODO METODO

VS
CLINICO EPIDEMIOLOGICO

SE COMPLEMENTAN
 ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICO
1. Identificar los problemas de salud de una comunidad.

2) Describir la historia natural de una enfermedad.

3) Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad

4) Aclarar los posibles mecanismos y formas de transmisión de una enfermedad.

5) Predecir las tendencias de una enfermedad.

6) Determinar la estrategia de intervención (prevención o control) adecuada.

7) Probar la eficacia de las estrategias de intervención.

8) Evaluar los programas de intervención.

Cuando definimos el tipo de estudio?

?
 de los objetivos que se pretende
realizar
 De los recursos disponibles
Según análisis y alcance o PERIODO Y SECUENCIA DEL
FINALIDAD DEL ESTUDIO ESTUDIO

DESCRIPTIVO TRANSVERSAL

ANALITICO O COMPARATIVO LONGITUDINAL

INICIO DEL ESTUDIO EN CONTROL DE LA

RELACION A LA ASIGNACION DE FACTORES
CRONOLOGIA DE LOS DEL ESTUDIO
HECHOS

PROSPECTIVO OBSERVACIONAL

RETROSPECTIVO EXPERIMENTAL
  una sola población
 finalidad descriptiva,
Descriptivo,  no busca relación causa –efecto.
análisis y alcance o
 Genera hipótesis etiológicas.
finalidad de los
resultados • 2 o mas poblaciones
comparativo o • evaluar una relación causal entre un
Analítico factor de riesgo y un efecto

El inicio del estudio es anterior a los hechos

Prospectivos estudiados.
INICIO DEL ESTUDIO EN
RELACION A LA CRONOLOGIA
•Los datos se recogen a medida que se van
DE LOS HECHOS sucediendo
tiempo de ocurrencia
El inicio del estudio es posterior a los
de los hechos
retrospectivos hechos estudiados
•Los datos se recogen de archivos o
entrevistas sobre hechos sucedidos

Periodo o fecha actual prospectivo

retrospectivo
Diseño del estudio

Transversal
el periodo y secuencia
del estudio
Longitudinal
CONTROL DE LA ASIGNACION DE
FACTORES DEL ESTUDIO
interferencia del investigador
en el fenómeno que se
analiza
 Los datos de cada sujeto representan un
momento en el tiempo.
 Se mide una sola vez las variables
 No puede establecerse relaciones causales
porque el factor y enfermedad se recoge
simultáneamente
 Las variables se miden en tiempos
diferentes
 Pueden ser descriptivos o analíticos
 Puede ir de causa a efecto (Cohortes) o de
efecto a causa (Casos y controles)
• El factor de estudio no es
controlado por el investigador
observacional •El investigador se limita a
observar y medir
• Puede ser descriptivo o analítico
asigna un factor de estudio y lo
controla a lo largo de la investigación
experimenta •Buscan una relación causa-efecto
(analíticos)
•Evalúan efecto de intervenciones
terapéuticas o preventivas
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:
 Describen el estado de salud de una población
 Son la etapa inicial de una investigación epidemiológica
 pueden suscitar nuevos estudios.
 Pueden ser transversales o bien longitudinales.
 Nunca pueden valorar ni probar una asociación causal.
no busca relación causa –efecto.
 Genera hipótesis etiológicas
R
E
S ¿Quién tiene el problema / condición de salud?
P
O Raza, sexo, ocupación...
N
D ¿Cuál es el problema / condición de salud de interés?
E
N Descripción clara y específica...

l ¿Cuándo se manifiesta el problema / condición de

a
s salud?
Brotes, patrones estacionales ...
P
R
E ¿Dónde se produce el problema / condición de salud?
G
U Distribución geográfica..
N
T
A
S:
 FINALIDAD DE LOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:
Describir la distribución de ciertas
características de interés en una
población o grupo de sujetos en un
momento determinado
Diseños transversales
Describir la evolución natural de una
enfermedad para conocer la estabilidad
o el cambio de ciertas características a
lo largo del tiempo
Diseños longitudinales
Estimar la frecuencia de una enfermedad
en una población determinada:
prevalencia en diseño transversales
incidencia en diseños longitudinales
Estimar la supervivencia de un grupo de
pacientes con una determinada enfermedad
o condición de salud
Explorar asociaciones entre variables
Enfermedad u otras variables que permitan
genera hipótesis
 UTILIDAD

Administradores Sanitarios Epidemiólogos y los Clínicos

 Identificar los grupos de  Primer paso en la investigación
población más vulnerables de los determinantes de la
y distribuir los recursos enfermedad y la identificación
según dichas necesidades de los factores de riesgo
Principales tipos de estudios descriptivos

En Poblaciones En Individuos

 Estudios ecológicos  Estudios de un caso

 Series de casos
 Transversales / Prevalencia
 ESTUDIOS ECOLÓGICOS

 Son estudios en los que la unidad de análisis son

poblaciones o grupos de personas geográficamente bien
delimitados (municipio, ciudad, región, país, etc.), en lugar
de individuos.

 Analizan la frecuencia de la enfermedad o problema de

salud desde una perspectiva colectiva-espacial muy bien
definida.
 FALACIA ECOLÓGICA

 Una de las principales limitaciones de los estudios

ecológicos es la imposibilidad de generalizar o
extrapolar la información obtenida a nivel de grupo al
nivel de los individuos.
 ESTUDIO DE CASO ÚNICO

Descripción cuidadosa y detallada de casos clínicos

 uno o un grupo de sujetos que presentan un cuadro clínico o

una enfermedad poco frecuente

 una manifestación poco usual de una enfermedad

 o que han sido sometidos a una modificación terapéutica

 o que respondieron de manera inusual a un tratamiento

determinado.
 ESTUDIO DE SERIE DE CASOS

 Se describen las características de un grupo de individuos

que comparten características similares, añadiendo
argumento para reproducir sus resultados a más grande
escala, o explorar asociaciones.

 Una serie de casos bien definida puede seguir a un estudio

de casos y controles.

 Puede suscitar diseños más ambiciosos para explorar más

casos similares.
 ESTUDIO DE PREVALENCIA O DE CORTE TRANSVERSAL
VENTAJAS: LIMITACIONES:
o Permiten estimar a la vez la o Se estudian los casos prevalentes
frecuencia de la enfermedad y de (pueden no ser representativos de
la exposición (probabilidad de que todos los pacientes con la
una persona expuesta presente la enfermedad al no incluirse los
enfermedad). rápidamente letales).

o Pueden estudiarse múltiples o No se puede establecer la

enfermedades simultáneamente. secuencia temporal de las
variables estudiadas. Difícil de
o Son más cortos y económicos que separar factores de riesgo y de
los estudios longitudinales ya que pronóstico
no requieren de seguimiento.
  Análisis de tendencias:
Permiten monitorizar la salud y los
hábitos de una población a lo largo
del tiempo, con importantes
implicaciones para la Administración
Sanitaria (bajo peso al nacer asociado
a la reproducción asistida).

USOS  Planificación en salud:

Estudios Descriptivos si se observan buenos resultados en
un tipo de población se pueden
implantar programas para propiciar
sus hábitos.

 Generación de hipótesis:
LIMITACIONES

 Los estudios descriptivos no permiten establecer relaciones

causales.
 CLASIFICACION SEGÚN DISEÑO:

No
Estudios científicos Intervencionales
Intervencionales

Observacionales Experimentales

Descriptivos, Analíticos Ensayos clínicos Metanalisis

Estudio de caso Estudio de casos y controles

Serie de casos Estudio de cohorte (s)
Estudios de prevalencia
e incidencia, Cuasi experimentales
Estudios ecológicos
Buscan contestar Cual es la O cual es el
por que sucede causa o el efecto de esa
determinado factor de causa o factor
fenómeno riesgo de riesgo
asociado asociado

ESTUDIOS ANALITICOS
Buscan
asociación o  Que investiga?
correlación  Cuales son sus características?
entre variables
 Que resultado pueden obtenerse?
 Cuales son sus limitantes?
  Es un nivel mas avanzado de
investigación en relación con el
descriptivo
 Se plantean hipótesis
tendentes a la verificación de
relaciones explicativas,

ESTUDIOS ANALITICOS
características

 Estudia problemas partiendo

 No se hace intervención, se
de la causa al efecto y
estudian grupos que ya viceversa
presentan las variables
investigadas, no se
manipulan
 . Grupo de estudio y un grupo control
 Que resultados pueden obtenerse:

 Valida o rechaza las hipótesis formuladas,

 Establece relación o asociación entre variables (causa-
efecto)
 Provee bases para otros estudios analíticos o
experimentales
 Provee información para evaluar la eficacia de
intervenciones implementadas en los servicios de salud
o comunidad
Cuales son sus limitantes?

 La asociación causa- efecto no se puede establecer tan

claramente como en otros diseños (experimental, cuasi-
experimental)
 Las variables se estudian según como estas presentan en
forma natural.
ESTUDIOS ANALITICOS OBSERVACIONALES
CAUSA Dirección del estudio EFECTO

ESTUDIOS
DE
CASOS Y CONTROLES
 expuestos

NO expuestos ENFERMOS

expuestos NO ENFERMOS

NO expuestos

Observacional Retrospectivo Longitudinal Comparativo Casos y controles

      de efecto causa  
 Que parte de la población que presentó determinado
problema estuvo expuesta a la causa o factor asociado a
ese problema.

 Útiles para identificar grupos y factores de riesgo.

 Se revisa retrospectivamente a qué exposiciones o

factores de riesgo han sido expuestos unos y otros. Se
compara la frecuencia de esta exposición

 Son estudios poco costosos, y breves de diseñar

 CASOS COMO CONTROLES en teoría deben tener;
 Representatividad,
Los casos sean todos los existentes en un
lugar y tiempo determinados y los controles
deben de representar a los sujetos de esa
misma población que se pueden convertir en
casos.
 Simultaneidad
Se obtuvieron a los controles en el
mismo tiempo del que
surgieron los casos.

 Homogeneidad
Los controles se deben obtener de la misma
cohorte de donde surgieron los casos
independientemente de la exposición bajo estudio.
 CASOS
 La definición de los casos
debe ser clara y explícita,
y se debe documentar
cómo se seleccionó.
 Es preferible escoger los
casos entre los individuos
incidentes (nuevos casos)
ya que los criterios
diagnósticos recientes son
presumiblemente más
consistentes
Controles
 Los controles darán
información sobre la
exposición de base que no
desarrolla la variable de
resultado de interés.
 deben ser representativos
(comparables) a los casos.
 La selección de los controles
debe ser independiente de la
exposición a estudiar
 número de controles es
mayor que el de los casos
Tamaño de la muestra
 deberá ser lo suficientemente grande para evitar dos fuentes
de error:

a) Afirmar que la exposición está asociada con la enfermedad,

cuando en realidad no lo está (Error tipo I o error α).

b) Afirmar que la exposición no está asociada con la

enfermedad cuando en realidad sí lo está (Error tipo II o error
β).
Sesgo de selección:
surgen al identificar a la población en estudio

Sesgos en el estudio
Sesgo de información:
Resulta cuando la información
se obtiene de manera
diferente en los enfermos que
en los sanos con respecto a la
exposición

Confusión:
Efecto de una variable extraña que
explica total o parcialmente el resultado
aparente de una exposición en estudio o
que enmascara una asociación verdadera
 Medidas de frecuencia
 Prevalencia de la exposición en la población estudiada = ni/n
 Prevalencia de la exposición en los casos = a/mi Prevalencia de
la exposición en los controles = b/mo

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Medidas de asociación

 Razón de momios, o de productos cruzados OR
 Ji de Mantel y Haenszel (XMH),

Impacto potencial
 Fracción etiológica poblacional
tiene aplicación, pero cuando esta condición no se cumplió sólo
será posible hacer referencia a la población de estudio
 Exposición
SI NO
Casos A B n1
Núm.. Casos con Núm. de casos
el factor sin el factor n0
C D
Controles Núm.. De Núm. de
controles con controles sin el
presencia del factor
factor

m1 m0
 Estudios de Cohorte
Este tipo de diseño se utiliza cuando se buscan
factores de riesgo o se trata de definir el curso
clínico o pronóstico de las enfermedades
Observacional Prospectivo Longitudinal Descriptivo Estudio de una cohorte
      Comparativo Estudio de varias cohortes

 comparan dos cohortes o dos grupos dentro de la misma

cohorte que difieren en la exposición al factor de estudio
con el objeto de evaluar una posible relación causa-efecto

 Los sujetos no-expuestos han de ser similares a los

expuestos en todos sus aspectos excepto en que no han
estado sometidos a la exposición que se estudia.

 El periodo de seguimiento puede abarcar años, meses,

 Estudios de Cohortes

Selección de sujetos
ENFERMOS

EXPUESTOS
NO ENFERMOS

POBLACION

ENFERMOS
NO EXPUESTOS

NO ENFERMOS

exposición efecto
OBJETIVOS de este tipo de estudio son:

   1. Estimar incidencias de la enfermedad o del desenlace.

  2. Estimar el riesgo de los expuestos al factor de estudio
para padecer la enfermedad, en relación a la de los no
expuestos.
   3. Estimar la proporción de casos que pueden atribuirse
al factor de riesgo.
 Estudios de Cohorte
Cohortes prospectivo
Cohorte concurrente
Se inicia midiendo la
exposición y luego se sigue a
los sujetos a lo largo del
tiempo hasta identificar los
casos de enfermedad o del
resultado objeto del estudio.
Cohortes retrospectivo
cohortes históricas
Frecuentemente se utilizan
en las investigaciones de
exposición ocupacional,
donde se reconstruye la
exposición y frecuencia de
eventos en un grupo
ocupacional
 Cohorte dinámicas Cohorte cerrada
Inclusión y salida de los sujetos de estudio en Periodos similares de seguimiento
distintos momentos durante el curso clínico
de la enfermedad

Fuente: salud pública de México / vol.42, no.3, mayo-junio de 2000

 PERDIDAS

a) abandono del estudio

b) muerte por otra causa al evento de interés
c) pérdidas “administrativas”
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

 1. Riesgo relativo: RR

Riesgo en el grupo con el factor de exposición o factor de riesgo
y el riesgo en el grupo de referencia, que no tiene el factor de
exposición.

 2. Riesgo atribuible:

La incidencia en expuestos menos la incidencia en no expuestos.

 3. Fracción de riesgo atribuible en el grupo expuesto

 CASOS
SI NO

A B
n1
Expuestos

C D
No expuestos n0

m1 m0
 ESTUDIOS ANALITICOS OBSERVACIONALES

Cohorte dinámica
o cerrada

Cohorte prospectivo o Cohorte histórica

cohorte concurrente
 ESTUDIOS EXPERIMENTALES
 Introducción y manipulación del factor causal o de riesgo

Grupo de estudio o experimental Grupo control

Factor de riesgo
 ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS
Busca generar grupos de
condiciones basales similares
entre las distintas maniobras
Evaluar la eficacia de un tratamiento o intervenciones

Enfermos tratados otro grupo de enfermos que

con la terapia en reciben un tratamiento
prueba control

El investigador decide qué o y quiénes estarán en el

individuos serán sometidos al grupo comparativo
tratamiento en prueba (grupo (grupo control o de
experimental) contraste
DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DE UN ENSAYO
CLÍNICO CONTROLADO POR SORTEO (ALEATORIZADO).

Desenlace
Grupo Experimental
NO Desenlace

POBLACION

Evaluación basal
Muestra Sorteo

Desenlace
Grupo Control
NO Desenlace

Asignación de la Seguimiento a
Selección / reclutamiento través del tiempo
intervención o maniobra
El diseño del estudio debe contemplar básicamente:

 La ética y justificación del ensayo.

 La población susceptible de ser estudiada.
 La selección de los pacientes con su consentimiento a
participar.
 El proceso de aleatorización.
 La descripción minuciosa de la intervención.
 El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los
no cumplidores.
 La medición de la variable final.
 La comparación de los resultados en los grupos de
intervención y control.
CUANDO SE REALIZA:
 cuando hay razones para creer que el tratamiento que se está
estudiando puede ser beneficioso para el paciente.

 Nuevos tratamientos para conocer la utilidad del nuevo

tratamiento, el mecanismo de acción del nuevo tratamiento

 si la efectividad es mayor que otros tratamientos ya disponibles

 los efectos secundarios del nuevo tratamiento y si son mayores

o menores que el tratamiento convencional

 si supera los beneficios a los efectos secundarios y en qué

pacientes el nuevo tratamiento es más útil.
¿Qué determina la validez de sus
resultados?
La asignación del tratamiento en prueba por medio de un
sorteo
o La asignación de la maniobra experimental por el
investigador puede ser mediante un sorteo el estudio se
conoce como un ensayo clínico aleatorizado

o Seguimiento completo de los individuos en estudio

 se incluyan en el análisis a todos los individuos

respetando su pertenencia al grupo (experimental o
control) al que fueron originalmente asignados

 Mientras más individuos se pierden mayor será la

posibilidad de sesgo en el estudio
Evitar que las expectativas de los pacientes y de sus evaluadores
influyan en la medición de los desenlace

o tratar de que ni el enfermo ni el investigador que lo evalúa

(doble cegamiento) sepan si aquél se encuentra recibiendo
la terapia en prueba o la intervención de contraste.

Brindar igual atención médica, fuera de la terapia en estudio,

a los grupos del ensayo
De qué tanto se parezcan los enfermos que estudia a
los enfermos en quienes posteriormente se quiera
extrapolar

Del desenlace que se haya elegido para valorar

la eficacia de la terapia experimental

¿Qué determina que sus resultados sean

aplicables a otros grupos de enfermos?

De que la intervención que se evalúa sea única y precisa,

como lo es un medicamento.
(su reproducción por otros investigadores (u otros médicos)
es fácil. )
Descripción de los grupos de comparación
medidas de tendencia central (medias, medianas) y dispersión
 características demográficas (por ejemplo: edad, género)
 medidas antropométricas (ejemplo, masa corporal)
 condiciones inherentes a su estado clínico (ejemplo, severidad de enfermedad, control metabólico,)
 y otras variables pronósticas relacionadas con la variable resultado primaria

¿ Cómo se analizan sus resultados?

 riesgo relativo (RR),

 diferencia absoluta (o la reducción del
riesgo absoluto RRA),
 complemento del riesgo relativo (o la
reducción del riesgo relativo RRR)
 Se han descrito pruebas de significancia (usualmente
prueba de t y Ji cuadrada) con valores de p.
 ¿Es ético hacerlos?

o El consentimiento informado y los comités

institucionales de investigación en humanos han venido
a constituir importantes salvaguardas de la ética.
 ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES

Metodología lleva implícito el carácter prospectivo (la

recolección de datos y seguimiento se desplaza por el eje
longitudinal del tiempo hacia el futuro) y la “intervención
en el curso normal de los acontecimientos”
 Existe una exposición, una respuesta y una hipótesis para
contrastar, pero no hay aleatorización de los sujetos a los
grupos de tratamiento y control, o bien no existe grupo
control propiamente dicho.

 por lo que son más vulnerables a los sesgos especialmente de

selección y confusión. Además, el uso de grupos ya formados
puede comprometer su validez externa y comprometer la
aplicabilidad de los resultados.

El sesgo que puede resultar preocupante en este caso es la

posibilidad de que quienes son idóneos o que deciden
participar en la intervención sean sistemáticamente diferentes
de los que no pueden o no quieren participar
La asignación a las condiciones (tratamiento versus ningún
tratamiento o comparación) se lleva a cabo por:

 autoselección (los participantes eligen el tratamiento)

 por la selección efectuada por los administradores (por
ejemplo, medicos, investigadores , autoridades, etc.)
 o por ambas vías

Los diseños cuasi experimentales identifican un

grupo de comparación lo más parecido posible al
grupo de tratamiento en cuanto a las características
de referencia (previas a la intervención).
Cuando emplear el método cuasi experimental?

 Cuando no es posible asignar de manera aleatoria

los individuos o grupos a los grupos de tratamiento y
los grupos de control.

 Son de gran utilidad en la evaluación de programas de

intervención psicológica o social, para mejorar su
planificación y control.

 Sirven para evaluar la efectividad y eficacia de los

programas en diversos ámbitos: salud, educación,
bienestar y otros servicios sociales.