Modelos y tipos de

CONTRATACION en el sector
salud
QUE ES UN CONTRATO?
CONCEPTO
La contratación de servicios de salud entre Entidades Responsables de
Pago y prestadores de servicios de salud es el mecanismo para que la
población tenga acceso efectivo a los servicios de salud.

La contratación tiene gran implicación en el funcionamiento del sistema de

salud; lo que se puede observar claramente en la implementación de la ley
100 de 1993, ya que trasciende de Sistema Nacional de Salud a Sistema
General de Seguridad Social en Salud, este cambio pretende la cobertura
global a través de un Sistema de aseguramiento Nacional y obligatorio,
buscando el aumento de eficiencia del Sistema de Salud; por lo anterior, es
esencial conocer el sistema de pago y los modelos de contratación de los
servicios de salud en Colombia, debido al impacto que tiene en la prestación
y en calidad de los servicios.

QUE ES UN CONTRATO?

ACUERDO DE VOLUNTADES ENTRE DOS O MAS PERSONAS PARA

LA CREACION, MODIFICACION O TERMINACION DE OBLIGACIONES,
EL CONTRATO DEBIDAMENTE CELEBRADO ES LEY PARA LAS
PARTES
Código de comercio Art. 864
Objetivos General

Describir el proceso de contratación de servicios d salud entre las

Entidades Responsables de pago y las Instituciones prestadoras de
Servicios de salud.

Específicos

 Identificar los principales mecanismos de pago entre Entidades

Responsables de pago y las Instituciones prestadoras de Servicios de
salud.

 Reconocer los elementos que influyen en las relaciones contractuales

entre Entidades Responsables de pago y las Instituciones prestadoras
de Servicios de salud.

 Identificar puntos críticos en la contratación de servicios de salud

entre Entidades Responsables de pago y las Instituciones prestadoras
de Servicios de salud.
CRITERIOS PARA LA NEGOCIACION

INTANGIBLES

•Credibilidad
•Confianza
•Claridad de la Relación
•Equilibrio en el Poder de Negociación

SE DEBE TENER EN CUENTA

•Que la demanda es infinita

•Que la tecnología siempre se paga
•La inversión en infraestructura
•Los usuarios
QUE ES LO QUE SUCEDE EN LA PRACTICA?

El USUARIO, actor fundamental, se encuentra ausente en casi

todas las negociaciones y su capacidad de influir en estas
es prácticamente nula.
 PAGO POR SERVICIOS PRESTADOS - EVENTO

Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades,

procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a
un evento de atención en salud.
La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento,
intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con
unas tarifas pactadas previamente.

Artículo 8. del decreto 4747, indica sobre las condiciones mínimas que
se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de
servicios mediante el mecanismo de pago por evento, caso, conjunto
integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.

Los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios que

celebren las entidades responsables del pago de servicios de salud
con los prestadores de servicios de salud establecidos en su red para
la atención de la población a su cargo bajo el mecanismo de pago por
evento, caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnóstico, deberán contemplar, además de las
condiciones mínimas establecidas en el artículo 6 del presente decreto,
los siguientes aspectos:
• 1. Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos que deben ser prestados o suministrados por el
prestador de servicios de salud, o listado y descripción de
diagnósticos, paquetes, conjuntos integrales o grupos relacionados
por diagnóstico.

• 2. Tarifas que deben ser aplicadas a las actividades, procedimientos,

intervenciones, insumos y medicamentos, o los conjuntos integrales
de atenciones, paquetes o grupos relacionados por diagnóstico.

La identificación y denominación de los Hoja 6 de 10 DECRETO

NUMERO 4747 DE 2007 Por medio del cual se regulan algunos
aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud
y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la
población a su cargo, y se dictan otras disposiciones procedimientos
en salud deberá tener en cuenta lo establecido en el artículo 19 del
presente decreto.
 PAGO POR SERVICIOS PRESTADOS

CAMPO DE USO CONTROL OFERTA DESVENTAJAS VENTAJAS

CONSULTAS HOSPITALIZACIONES ESTIMULA LA FACIL ESTIMULA LA

DEMANDA IMPLEMENTACION ADQUISICION
ADMINISTRATIVA DE
DEFICIENTE MENTE TECNOLOGIA
APOYO VOLUMEN DE PUNTA
DIAGNOSTICO

INGRESO

INCENTIVA
TRATAMIENTOS
INNECESARIOS
 PAGO POR CAPITACION

Se establece en función: Perfile epidemiológico, Riesgos cubiertos,

Costos de servicios. Es un pago anticipado de un valor fijo por persona.

DEFINICION
Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá
derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo
de servicios preestablecido.
La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada
previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a
ser atendidas.

CARACTERISTICAS

•Traslado del riesgo.

•Autocontrol de los profesionales Vs. Intervención en el acto medico.
•Control del gasto asistencial.
•Permanencia de la población.
•Estabilidad de Base de datos.
•Determinar frecuencias de uso.
•Determinar Ciclos epidémicos por grupos etéreos
HAY QUE CONOCER

•Capacidad instalada real

•Determinar Fortalezas
•Reconocimiento del posicionamiento
sectorial
•Ajustar UPC a la realidad.
AL REALIZARLO

•No se comprometa con lo que no puede

cumplir.
•Maneje la población con altos estándares
de calidad.
•Determine los costos del servicio
•Auditoria Concurrente
•Controle los medicamentos, No la entrega
sino el uso.
•Genere sus indicadores de gestión.
•Capacitación
•Evalué Adherencia a Protocolos
•Trabaje con los mejores en cada área
 CONTRATO DE PAGO POR CAPITACION

CAMPO DE USO CONTROL VENTAJAS DESVENTAJAS

PRIMER NIVEL DE DEFICIENTE?? FOMENTA LA ESTABLECIMIENTO DE

ATENCION PREVENCION LA UPC

RIESGO LO ASUME LA
IPS UTILIZA TECNOLOGIA CALIDAD
DE PUNTA

MODELOS
PERVERSOS DE
MODELOS DE
ATENCION
CONTROL

PACINETES SANOS - COBERTURAS CLARAS TRABAJAR CON LA RECONOCER CUMPLIR CON METAS
GANANCIA POR LAS PARTES CONTRA PARTE NO LIMITACIONES
PARA ELLA

EVITAR EL IMPACTO
CRECIMIENTO
 PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES,
PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO

Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades,

procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o
suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o
grupo relacionado por diagnóstico.

La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios

prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas
previamente.
 REQUISITOS MINIMOS POR PARTE DE LAS AEPB

• Información general de la población

• Red de servicios
• Modelos de atención
• Indicadores de calidad
• Proceso de referencia y contrareferencia

REQUISITOS MINIMOS POR PARTE DE LOS PRESTADORES

• Habilitación de los servicios por prestar

• Capacidad instalada
• Indicadores de calidad en la prestación de los servicios
 NOTA TECNICA

Es un instrumento que relaciona los indicadores de frecuencia de uso y su

costo unitario, así como los márgenes per cápita del conjunto de servicios
ofrecido por el plan, con el propósito de:

a)Evaluar permanentemente el comportamiento de los diversos indicadores

frente al estado de salud de los afiliados y el resultado financiero de ingresos y
egresos.

b)Evaluar su comportamiento frente a indicadores considerados estándar para

una población determinada y para dicho plan.

c)Servir de base para la interpretación del comportamiento de una población

frente a los riesgos cubiertos por la entidad que lo ofrece.

COMPONENTES DE LA NOTA TECNICA DEL POS

a)Estructura de la población b) Servicios del pos por niveles

c)Indicadores de uso d) Valor de los servicios
e)Costo de las actividades por año f) Porcentaje de la UPS
g) Costo de las actividades por mes
 CONTRATO POR PAGO GLOBAL PROSPECTIVO

Modalidad de contratación y de pago en la cual se establece por anticipado una

suma global para cubrir durante un período determinado de tiempo, usualmente un
año, la provisión de un número de episodios de atención y/o de tecnologías en
salud, a una población con condiciones de riesgo específicos estimados y
acordados previamente entre el pagador y el prestador.
La unidad de pago es el episodio y/ o las tecnologías en salud con el valor
convenido.

Modalidad de contratación y de pago en la cual se reconoce una suma por cada

unidad de tecnología en salud suministrada a un afiliado para la atención de una
condición individual de salud, de acuerdo con unas tarifas o precios previamente
acordados.

Terminológicamente reemplaza la denominación “por evento”. La unidad de pago

es la tecnología en salud con la tarifa y/o precio convenido. En esta modalidad,
además de los requisitos previstos en el artículo anterior, en los contratos deberá
pactarse lo siguiente:

1.Tecnologías en salud incluidas.

2.Tarifas y precios a ser aplicadas a las tecnologías en salud.
3.En la modalidad de contratación y de pago por servicio se podrá estipular el uso
de protocolos y guías de atención.
En esta modalidad además de los requisitos previstos en los contratos
deberán pactarse los siguientes:

1.Episodios de atención y/o tecnologías en salud incluidas.

2.Especificación de las tecnologías en salud incluidas y no incluidas
asociadas a la condición individual de salud del paciente, comorbilidades,
complicaciones o eventos adversos.
3.Especificación de los resultados de la atención en salud esperados
4.Valor de cada uno de los episodios de atención y/o de las tecnologías en
salud.
5.Suma global del contrato.
6.Uso de guías de práctica clínica y protocolos de atención.
7.La frecuencia estimada de los episodios de atención y/o de tecnologías en
salud a ser prestadas con cargo a la suma global.
8.La regla de ajuste del valor contractual de franja de riesgo.
 MANUAL TARIFARIO ISS – ACUERDO 256 DE 2001

Este manual es necesario por la codificación y el contenido de las

actividades, intervenciones y procedimientos, por cuanto su ordenamiento
lógico y detallado, es a su vez, un instrumento facilitador para la
implantación ágil y oportuna,  de la Clasificación única de Procedimientos en
Salud (CUPS).
El manual tarifario ISS está dividido en 5 capítulos los cuales están o
organizados de forma cefalocaudal   (de la cabeza a los pies).
 UVR

Es la “unidad de valor relativo constante “que califica la complejidad

del procedimiento o intervención en términos de recursos humanos y
tecnológicos necesarios para su realización, como tiempos cx y de
recuperación controles post cx y riesgo para el paciente.
 
En el Manual Tarifario ISS tiene la codificación de los CUPS para
procedimientos cx y está organizado por:
•Sitio o región anatómica
•Tipo de procedimiento
•Nombre del procedimiento
•Definición del procedimiento
El acuerdo 256 de 2001, Está constituido por cinco capítulos distribuidos
de la siguiente manera:

CAPITULO  I   Listado de intervenciones y procedimientos médico-

quirúrgicos nomenclatura, clasificación y calificación en unidades de
valor relativo (UVR).

CAPITULO  II   Exámenes, estudios y procedimientos clínicos de

diagnóstico, tratamientos, nomenclatura, clasificación y tarifas.

CAPITULO III    Servicios intrahospitalarios y ambulatorios, internación,

servicios profesionales, derechos de sala, materiales, suministros y
equipos.

CAPITULO IV   Conjuntos de atención en salud por tarifa integral.}}

CAPITU LO V Actividades, intervenciones quirúrgicas, procedimientos y

atenciones.

A continuación presentamos la tabla de UVR, para la liquidación

Honorario médicos de los procedimientos realizados: 
 PROCEDIMIENTO PARA FACTURAR CON ISS 2001

• Se ubica el código CUPS de la patología

• Se ubica el código del procedimiento a seguir y allí se toma el
número de UVR que tiene y se multiplica por el valor
correspondiente de acuerdo con la tabla anterior (Cirujano,
Anestesiólogo y ayudantía)
•   Ej.  CODIGO 213104 RESECCIÓN DE TUMOR MALIGNO DE FOSA
NASAL, VIA CRANEOFACIAL   UVR 180
• Para las salas de cirugía se verifica la cantidad de UVR que tiene el
procedimiento y se por el valor correspondiente de acuerdo con
una tabla que se encuentra en el Art.   77 (Ej.   S23101 HASTA 20
UVR     $12.890).
• En las intervenciones con más de 450 UVR los derechos de sala de
cirugía se pagarán, de acuerdo con el valor que resulte de
multiplicar el número de Unidades del procedimiento realizado por
$1.410.
• Para facturar la estancia se busca a partir del Art. 56 clasificando el
nivel de la Institución IPS y el tipo de habitación utilizada y se toma
el valor allí especificado.
• Los laboratorios e Imágenes diagnósticas se busca en el manual el
código y se toma el valor que está especificado en el mismo. Ej.  
Código 903801    ACIDO ÚRICO   $  3.315
• Los insumos y medicamentos se facturan de acuerdo con el
manual de facturación de medicamentos de la IPS.
• La suma de todos los ítems anteriores son el valor total de la factura
que será enviada a la EPS o Entidad responsable de pago.
 MANUAL TARIFARIO SOAT – DECRETO 2423 DE 1996

En el sistema General de Seguridad Social en Salud, esta representado

por los manuales tarifarios según el decreto 2423 de 1996, el cual cada año
se van actualizando y son los llamados manuales tarifarios SOAT y el
Instituto de Seguros Sociales en el año 1999 creo las tarifas ISS el cual
también han servido de referencia, para realizar el proceso de liquidación
de las intervenciones quirúrgicas.

El manual tarifario SOAT  es una  clasificación en donde  se  contemplan el

factor de  cotización de  distintas  prestaciones  derivadas de  acciones  y
procedimientos. 

Se  utiliza  con fines  para  ver  procedimientos  y actividades  que se 
necesitan liquidar en el área  de  facturación de acuerdo al SMDLV.
El decreto 2423 de 1996, Está constituido por cinco capítulos distribuidos
de la siguiente manera:

CAPITULO I: Campo de Aplicación (será de obligatorio cumplimiento

para las IPS de salud públicas y entidades privadas).

CAPITULO II: Definiciones.
       
CAPITULO III: Intervenciones y procedimientos médico-quirúrgicos,
nomenclatura y clasificación según grupo quirúrgico.
         
CAPITULO IV: Tarifas establecidas en Salarios Mínimos Legales Diarios.

CAPITULO V: Servicios intrahospitalarios y ambulatorios, estancias,

servicios profesionales, derechos de sala, materiales, suministros y
equipos.
PROCESO DE LIQUIDACION

Cuando vamos a liquidar con el manual tarifario SOAT 2014, debemos

tener en cuenta el procedimiento y grupo al que pertenece, para así
determinar el nivel de atención el cual se clasifica de la siguiente manera:

·         1 al 4   =Nivel I

·         5 al 8   = Nivel II
·         9 al 23 = Nivel III
 CIE10

La CIE fue publicada por la Organización Mundial de la Salud. Se utiliza a

nivel internacional para fines estadísticos relacionados con morbilidad y
mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en
medicina.

UTILIDAD DEL CIE10

Mediante la CIE es posible clasificar enfermedades y problemas relacionados

con la salud, tales como:

•Diagnósticos
•Razones para la admisión
•Afecciones tratadas
•Motivo de la consulta
•Causas de defunción
IMPACTO DEL CIE10

Se obtendrán estadísticas más específicas.

• Pueden ser instrumento para la toma de decisiones.

• Análisis de morbilidad y mortalidad.
• Búsqueda de alternativas de solución en el momento en que se producen los
hechos.

INTEGRACION DEL CIE10

El CIE10 se conforma en tres volúmenes.

•El volumen 1, contiene las clasificaciones principales, (1,175 págs.).

•El volumen 2, provee orientación a los usuarios de la CIE, (159 págs.).
•El volumen 3, es el índice alfabético, (742 págs.)
COMO UTILIZAR EL CIE10

DOS CODIGOS PARA ALGUNAS AFECCIONES “DAGA Y

ASTERISCO”

Sistema en el cual hay dos códigos para aquellos diagnósticos que

contienen información sobre una enfermedad básica generalizada y sobre
la manifestación de esa enfermedad en un órgano o en una localización en
particular.

•El CODIGO PRIMARIO corresponde a la enfermedad básica y esta

señalado por una daga (o cruz) (+)

•El CODIGO ADICIONAL para la manifestación o localización se marca con

un asterisco (*)
QUE SON LOS CUPS

Corresponde al ordenamiento lógico y detallado que cuenta con una

estructura definida para la descripción de los procedimientos y servicios
que se realizan en Colombia.

Proceso de normalización y actualización permanente de datos

referentes a las tecnologías en salud (Procedimientos, medicamentos y
dispositivos médicos) que articulados con los diagnósticos se constituyen
en:
• Mecanismos de comunicación estandarizada: un mismo idioma y
concepto. (lenguaje común gestión integrada - lenguaje homogéneo)

• Información para el sistema de salud - Interoperabilidad Intercambio de

información clínica
LISTA TABULAR
La Lista Tabular consta de cuatro secciones, identificadas de la siguiente
manera:

•Sección 00: Procedimientos quirúrgicos

•Sección 01: Procedimientos no quirúrgicos
•Sección 02: Procedimientos e intervenciones sobre la comunidad, su
entorno y salud.
•Sección 03: Procedimientos e intervenciones hacia la protección de la
salud de los trabajadores.

Las secciones 00 y 01 contemplan lo relacionado con el individuo en tanto

que las secciones 02 y 03 contemplan la colectividad. Cada sección está
integrada por capítulos descritos con dos dígitos.

Los dos dígitos que identifican los capítulos, organizan y facilitan la

ubicación de un procedimiento elegido, pero no hacen parte de la
estructura del código del procedimiento seleccionado.
ESTRUCTURA DEL CODIGO

Los niveles jerárquicos que constituyen la estructura del código, de seis

caracteres, para cada procedimiento o servicio de salud, permiten ubicarlo
con exactitud según el nivel jerárquico, tanto en forma general como
detallada de manera sistemática y concatenada.
GRUPO

Representado por los dos primeros caracteres; según el capítulo en el cual

se encuentra ubicado señala:
•La zona anatómica específica, para los Capítulos 01 al 14
•La unidad de producción específica, para los Capítulos 15 al 24
•El proceso en la colectividad, para el Capítulo 25
•Las condiciones, factores y tipos de proceso en el trabajo, para el Capítulo
26.

SUBGRUPO

Definido por el tercer carácter; según el grupo en el cual se encuentra

ubicado, indica:
•Tipo de procedimiento, para los Grupos 01 al 86
•Tipo de imagen, para los Grupos 87 y 88
•Tipo de área técnica, para los Grupos 90 y 91
•Tipo de acción para los Grupos 89, 92 al 99
•Tipo de estrategia para los Grupos A1 al A5
•Tipo de fase en la atención para los grupos T1 y T2, el tipo de nivel
institucional o territorial para el grupo T9.