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ANAMNESIS
HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificación de la
enfermedad, establecer su pronóstico y el
tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. PLAN DIAGNOSTICO
6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
7. NOTAS DE EVOLUCION
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del
paciente por parte del médico, para registrar
cronológicamente el desarrollo de los
síntomas desde el inicio de su enfermedad;
incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, entre otros.
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar interés por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente
cómodo, silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general
a lo específico
ANAMNESIS
TIPOS:
1. DATOS PERSONALES
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y
SISTEMAS
“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”
Korner
DATOS PERSONALES
EJEMPLO:
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente acerca de sus
experiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia,
vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o
sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y
ocupacional.
DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue
criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y
abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...
PARTES:
EJEMPLO:
Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico particular
en 1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses,
con curación. ( BK - ).
Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no
complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminación de parásitos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis,
no asma, niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN FUNCIONAL
EXAMEN FíSICO
GRACIAS POR SU ATENCION