Farmacologia Infectologia - Sepsis Severa

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Dr. José Luis Suárez Vallejos

BASES FARMACOLOGICAS PARA TERAPEUTICA I
UCV…VI CICLO 2015-0
Objetivo
• Identificar aspectos fisiopatologicos
relacionados con manifestaciones clinicas de
Sepsis, Sepsis severa y Shock Septico .
• Aprender a identificar Sepsis….SS.. SSep.
• Aprender manejar Sepsis según guías actuales.

DEFINICIONES
INFECCIÓN: presencia de moo en sitio estéril.
BACTERIEMIA: presencia de bacterias en tracto

sanguíneo.
SIRS: respuesta sistémica a cierto grado de stress o

estimulo agresor.
SEPSIS: respuesta sistémica ante un estímulo infeccioso.

Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico, Juan Carlos Gómez Rodríguez, M.D, revista med 17(1):116-129,
2009 .
DEFINICIONES
SEPSIS SEVERA: sepsis con disfunción de órgano (os) distante al sitio de

infección, hipo perfusión o hipotensión.
SHOCK SÉPTICO: sepsis + hipotensión que a pesar de la fluidoterapia,

requiere de terapia vasopresora, con perfusión anormal dada por,
acidosis láctica, oliguria, estado mental alterado e injuria pulmonar
aguda.
SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO: el que no responde luego de 1 hora del

manejo vasopresor.
2009 .
DEFINICIONES
• Temperatura >38ºc ó <36ºc.

• Fc > 90/min.
• Fr > 20/min ó Paco2 < 32
SIRS: mmhg.
• Leucos > 12000/mm3 ó <
4000/mm3 ó > 10% de
células inmaduras ( bandas ).
2009 .
DEFINICIONES: Variables
• Temperatura >38ºc ó <36ºc.

• Fc > 90/min.
VARIABLES • Fr > 20/min.
GENERALES: • Estado mental alterado o balance + >=
20ml/kg/24horas.
• Hiperglicemia > 140mg/dl.
SEPSIS
• Leucos > 12000/mm3 ó < 4000/mm3.
VARIABLES • > 10% de células inmaduras ( bandas ).
•
INFLAMATORIAS •
PCR >= 2de del valor normal.
Procalcitonina >= 2de del valor normal.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

DEFINICIONES
• PaO2/Fio2 < 300.
• Oliguria por al menos 2 horas a pesar de
VARIABLES DE fluidoterapia.
DISFUNCION • Cr > 0.5mg/dl.
• INR>1.5 o ptt > 60 seg.
ORGANICA • Plaquetas < 100000
• Bilirrubina total > 4mg/dl.
SEPSIS
• Pas < 90mmhg.
VARIABLES • PAM<= 70mmhg. SEVERA
HEMODINAMICAS • Disminución de la Pas >= 40mmhg del basal
medido.
VARIABLES DE • Hiperlactacidemia >= 4mmol/l o 32mg/dl.

PERFUSION • Disminución del llenado capilar.
TISULAR
GUIAS SSC 2012
Dellinger, RP Critical Care Medicine. 41(2):580-637, February 2013.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO O SEPSIS
Infección, documentada o sospechosa, y los siguientes factores:
Variables generales
Fiebre (> 38,3°C)
Hipotermia (temperatura base < 36°C)
Frecuencia cardíaca > 90/min–1 o más de dos sd por encima del valor normal según la edad
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20 mL/kg ml/kg durante más de 24 h)
Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL o 7,7 mmol/l) en ausencia de diabet
Variables inflamatorias
Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos [WBC] > 12 000 μL–1)
Leucopenia (recuento de glóbulos blancos [WBC] < 4 000 μL–1)
Recuento de WBC normal con más del 10% de formas inmaduras
Proteína C reactiva en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
Variables hemodinámicas
Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg o una disminución de la PAS >
40 mm Hg en adultos o inferior a dos sd por debajo de lo normal según la edad)
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO O SEPSIS
Variables de disfunción orgánica
Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar
de una adecuada reanimación con fluidos)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL or 44,2 μmol/L
Anomalías en la coagulación (RIN > 1,5 o aPTT > 60 s)
Íleo (ausencia de borborigmos)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 μL–1)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL o 70 μmol/L)
Variables de perfusión tisular
Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
Reducción en llenado capilar o moteado
TABLA 2 SEPSIS SEVERA
DEFINICIÓN DE SEPSIS SEVERA = HIPOPERFUSIÓN TISULAR O DISFUNCIÓN
ORGÁNICA INDUCIDA POR SEPSIS (CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES CASOS
DEBIDO A LA INFECCIÓN)
Hipotensión inducida por sepsis
Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio
Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación adecuada con fluidos
Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía como foco de
infección
Lesión pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200 por neumonía como foco de infección
Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
Recuento de plaquetas < 100 000 μL
Coagulopatía (razón internacional normalizada > 1.5)
Adaptación de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
CLINICA
• Es importante identificar factores que generen inmunocompromiso.
• Fiebre o hipotermia.
• Alteración del estado de conciencia.
• taquicardia.
• Disnea y signos congestivos pulmonares.
• Disfunción ventricular izda.
• Disfunción diastólica.
• Oliguria.
• Íleo adinámico.
• Leucocitosis, neutrofilia, trombopenia, elevación de los tiempos.
• Hipo glicemia, hiperbilirrubinemia.
• Ectima gangrenoso
• Manifestaciones con relación al órgano lesionado.
Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.
Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.
DIAGNOSTICO
• Historia clínica.
• Debo evaluar la clínica y las variables generales,
inflamatorias, de disfunción orgánica, hemodinámicas
y de perfusión tisular, para hacer diagnóstico y
clasificación.
• Pancultivos ( IC)
• Estudios de imagen en búsqueda de foco de infección
(IC)
• Se deben solicitar para clínicos para evaluar la función
de cada órgano o sistema vital.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical medical care 2008 .
TRATAMIENTO
1. Resucitación inicial ( 6 horas ).
2. Antibioticoterapia.
3. Identificación y control del sitio de infección.
4. Fluidoterapia.
5. Vasopresores.
6. Terapia inotrópica.
7. Esteroides.
8. Proteina c activada recombinante.
9. Manejo transfusional.
10. Ventilación.
11. Sedo-analgesia y bloqueo neuromuscular.
12. Control glicémico.
13. Terapia de reemplazo renal.
14. Bicarbonato.
15. Profilaxis de tvp y de ulceras de stress.
RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS
CON LA REANIMACIÓN INICIAL E INFECCIÓN
A. REANIMACIÓN INICIAL
1. La reanimación protocolizada y cuantitativa de pacientes con hipoperfusión tisular inducida
por sepsis (definida en este documento como hipotensión que persiste después de
sobrecarga líquida inicial o concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L). Objetivos
durante las primeras 6 h de reanimación:
a) Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg
b) Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg
c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h
d) Saturación de oxígeno venosa central (vena cava superior) o saturación de oxígeno venosa
mixta de 70% o 65%, respectivamente (grado 1C).
2. En pacientes con niveles elevados de lactato con reanimación destinada a normalizar el
lactato (grado 2C).
B. DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS Y MEJORA DEL RENDIMIENTO
3. Detección rutinaria de pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en busca
de sepsis grave para permitr la aplicación precoz del tratamiento de sepsis (grado 1C).
4. Esfuerzos para mejorar el desempeño en sepsis grave (UG) en contextos hospitalarios.
C. Diagnóstico
1. Cultivos clínicamente apropiados antes del tratamiento antibiótico si no se causan retrasos
(> 45 min) en el comienzo de la administración antibiótica (grado 1C). Al menos dos
conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del tratamiento
antibiótico, con al menos uno recogido por vía percutánea y otro recogido a través de cada
dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente
(<48 horas) (grado 1C).
2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), ensayos de anticuerpos manano y
antimanano (2C), si se encuentran disponibles, y la candidiasis invasiva en el diagnóstico
diferencial como causa de la infección.
3. Estudios de imágenes realizados con urgencia para constatar el posible foco de la infección
(UG).
D. Tratamiento antibiótico
1. La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora
después del reconocimiento de choque septicémico (grado 1B) y sepsis severa sin choque
septicémico (grado 1C) debería ser el objetivo del tratamiento.
2a. El tratamiento antiinfección empírico inicial incluya uno o más fármacos que han
demostrado actividad contra todos los patógenos probables (bacteriano y/o fúngico o vírico)
y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que se supone son la fuente
de sepsis (grado 1B).
3. El uso de niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores similares para asistir al médico
en la interrupción de antibióticos empíricos en pacientes que parecen ser septicémicos, pero
que no tienen evidencia posterior de infección (grado 2C).
4a. Tratamiento empírico combinado para pacientes neutropénicos con sepsis grave (grado
2B) y para pacientes con patógenos bacterianos difíciles de tratar y resistentes a varios
fármacos, como Acinetobacter y Pseudomonas spp (grado 2B). Para los pacientes
seleccionados con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y choque
septicémico, la politerapia con un espectro extendido de betalactámicos y un
aminoglucósido o fluoroquinolona se sugiere para bacteriemia de P. aeruginosa (grado 2B).
De modo similar, una combinación más compleja de betalactámicos y un macrólido se
sugiere para pacientes con choque septicémico de infecciones septicémicas de Streptococcus
pneumoniae (grado 2B).
4b. El tratamiento de combinación empírica no debe administrarse durante un período
superior a 3–5 días. La reducción de la dosis al tratamiento más apropiado de agente
individual debe realizarse tan pronto como se conozca el perfil de sensibilidad (grado 2B).
5. La duración del tratamiento normalmente es de 7 a 10 días si está clínicamente indicado;

las tandas más largas pueden ser apropiadas en pacientes que tienen una respuesta clínica
lenta, focos de infección no drenados, bacteriemia con S. aureus; algunas infecciones
fúngicas y víricas, o deficiencias inmunitarias; incluida la neutropenia (grado 2C).
6. El tratamiento antivírico se inicie tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis
E. CONTROL DE FUENTE
1. El diagnóstico anatómico específico de infección que requiera consideración sobre el control
de una fuente emergente, se busque y diagnostique o se excluya tan pronto como sea
posible, y que se realice una intervención para el control de fuente dentro de las primeras 12
horas desde el diagnóstico, de ser posible (grado 1C).
2. Cuando se identifique necrosis peripancreática infectada como una posible fuente de
infección, la intervención definitiva debería posponerse hasta que los tejidos viables y no
viables estén bien demarcados (grado 2B).
3. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicémico severo, se debe utilizar la
intervención efectiva asociada con el menor traumatismo fisiológico (por ej., drenaje
percutáneo en lugar de quirúrgico para un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis severa o choque
septicémico, deberían extraerse de inmedianto después de que se hayan establecido otros
accesos vasculares (UG).
F. PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
1a. La descontaminación oral selectiva y la descontaminación digestiva selectiva deben
presentarse e investigarse como métodos para reducir la incidencia de neumonía asociada al
respirador; esta medida de control de infección puede establecerse en entornos de
asistencia sanitaria y en regiones donde esta metodología resulte ser efectiva (grado 2B).
1b. El gluconato de clorhexidina oral (chlorhexidine gluconate, CHG) sea utilizado como
RECOMENDACIONES: ASISTENCIA
HEMODINÁMICA Y TRATAMIENTO AUXILIAR
G. Tratamiento con fluidos para sepsis grave
1. Cristaloides como la opción inicial de fluidos en la reanimación de sepsis severa y choque
septicémico (grado 1B).
2. Evitar el uso de hidroxietilalmidón para la reanimación con fluidos de sepsis severa y choque
septicémico (grado 1B).
3. Albúmina en la reanimación con fluidos de sepsis severa y choque septicémico cuando los
pacientes requieren cantidades importantes de cristaloides (grado 2C).
4. Sobrecarga líquida inicial en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis con
sospecha de hipovolemia para alcanzar un mínimo de 30 ml/kg de cristaloides (una porción
de esto puede ser un equivalente de albúmina). En algunos pacientes, pueden ser necesarias
una administración más rápida y cantidades mayores de fluidos (grado 1C).
5. La técnica de sobrecarga líquida debe aplicarse donde se continúe con la administración de
fluidos, siempre que exista una mejora hemodinámica basada en variables dinámicas (por ej.,
cambio en la tensión diferencial o variación en el volumen sistólico) o estáticas (por ej.,
presión arterial o frecuencia cardíaca) (UG).
H. Vasopresores
1. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de presión arterial media
(PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
2. Norepinefrina como vasopresor de primera elección (grado 1B).
3. Epinefrina (añadida a la norepinefrina o como posible sustituto de esta) cuando se necesita
otro agente para mantener una presión arterial adecuada (grado 2B).
4. Se pueden añadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento de aumentar
la PAM o disminuir la dosis de NE (UG).
5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vasopresor inicial único para el
tratamiento de hipotensión inducida por sepsis y las dosis de vasopresina más altas que 0,03-
0,04 U/min deben reservarse para tratamientos de rescate (fracaso al tratar de lograr una
PAM adecuada con otros agentes vasopresores) (UG).
6. Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes sumamente
seleccionados (por ej., pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o
relativa) (grado 2C).
7. No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque septicémico excepto en las
siguientes circunstancias: (a) norepinefrina asociada con arritmias graves, (b) gasto cardíaco
alto y presión arterial continuamente baja, o (c) como tratamiento de rescate cuando la
combinación de fármacos inotrópicos/vasopresores y vasopresina de baja dosis no logra el
objetivo PAM (grado 1C).
8. No utilizar dopamina de baja dosis para protección renal (grado 1A).
I. Tratamiento con inotrópicos
1. Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba con perfusión de dobutamina de
hasta 20 μg/kg/min al vasopresor (si se usa) en presencia de: (a) disfunción miocárdica, como
lo indican las presiones cardíacas de llenado elevadas y bajo gasto cardíaco, o (b) signos
continuos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM
adecuada (grado 1C).
2. Evitar el uso de una estrategia para aumentar el índice cardíaco a los niveles supernormales
predeterminados (grado 1B).
J. Corticosteroides
3. No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de pacientes adultos con choque
septicémico si la reanimación con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores son
capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica (véanse los objetivos para Reanimación
inicial). De no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona intravenosa en una
dosis de 200 mg por día (grado 2C).
4. No utilizar la prueba de estimulación ACTH para identificar el subconjunto de adultos con
choque septicémico que deberían recibir hidrocortisona (grado 2B).
5. En los pacientes tratados, se ajusta la dosis de hidrocortisona cuando ya no se necesitan los
vasopresores (grado 2D).
6. No administrar los corticosteroides para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque
(grado 1D).
EGDT Terapia Temprana Dirigida Metas
(Protocolo Rivers)
LA IMPORTANCIA DE TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA
POR METAS PARA HIPOPERFUSIÓN INDUCIDA
NNT prevenir 1 evento (muerte) = 6-8
60 Terapia Standard
TTDM
50
Mortality (%)
40
30
20
10
0
Mortalidad Mortalidad 28- Mortalidad 60-
IntrahospitaIaria días días
(todosl pacientes)
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345:1368-1377
RESUSCITACIÓN INICIAL
Metas durante 1eras 6 horas:
• Presión venosa central: 8–12 mm Hg

• Presión arterial media  65 mm Hg
• Diuresis  0.5 mL kg-1/hr-1
• Saturación oxigeno venosa central (vena cava
superior) o Saturación Oxigeno Venosa mixta
[SvO2]  70%
Grade B
RESUCITACION INICIAL
ANTIBIOTICOTERAPIA
MOMENTO APROPIADO Y
DOSIFICACIÓN ATB EN SEPSIS
OBJETIVOS
1. Resumir literatura que apoya elección y
momento adecuado de antibióticos en sepsis
2. Uso de un caso de paciente, que desarrolla
régimen de dosificación antimicrobiana para
lograr exposición temprana y óptima con
agentes antimicrobianos apropiados
3. Reconocer factores del paciente que puedan
afectar la dosificación de antibióticos en los
pacientes sépticos
ESQUEMA - PARTE 1: MOMENTO DE LOS ANTIBIÓTICOS
EN LA SEPSIS
• Recomendaciones de las guías

• Literatura sugieren empleo temprano,
antibióticos apropiados
• Ejemplo regímenes de antibióticos para la
sepsis
• La superación de las barreras para
administración de antibióticos a tiempo
Recomendaciones Guías
 Administración de antimicrobianos eficaces EV
dentro de la primera hora del reconocimiento
shock séptico (1B grado) y sepsis grave y sin
shock séptico (1C grado)
 Terapia anti-infecciosa empírica inicial de uno o

más fármacos que tengan actividad contra todos
los patógenos probables y que penetren en
concentraciones adecuadas en los tejidos que se
presumen sean fuente de sepsis (1B grado)
Crit Care Med 2013;41:580-637

ANTIBIOTICOS APROPIADOS, TEMPRANOS
 Temprano = dentro 1 hora después de
su reconocimiento de potencial schock
séptico
 Apropriado =actividad contra patogeno

in vitro
 Ruta de administración
 Dosis y frecuencia
 Penetracion
 Cidality
Crit Care Clin 2011;27:53-76
EFECTO DEL MOMENTO EN LA SOBREVIDA
Fraction of total patients
Tiempo desde inicio de hipotensión (horas)
Adapted with permission from:

Crit Care Med 2006;34:1589-96
EFECTO DE ANTIBIOTICOS
INAPROPIADOS EN LA SOBREVIDA
Apropriado Inapropriado OR (95% IC)
(n=4579) (n=1136)
Sobrevivieroned 52 10.3 9.45 (7.74 – 11.54)

P value
Immuno- 15 19.8 < 0.05
suprimidos*
EPOC 13.6 14.1 < 0.05
Dialisis 7.3 10.7 < 0.05
Todos los numeros expresados como % amenos sean expresados de otra manera
* Immunosupresión = quimioterapia o esteroides crónicos (>10mg prednisone diariamente)
Chest 2009;136:1237-48
FACTORES DE RIESGO
MDR/Patógenos asociados Fungemia
Cuidados de Salud
• ATB amplio espectro dentro 90 dias • ATB amplio espectro
• Hospitalización >5 días • Cateter Venoso Central
• Local con elevada tasa resistencia ATB • Nutrición parenteral
• residencia en LTCF • Terapia de Reemplazo Renal en UCI
• Dialisis crónica dentro de 30 días • Neutropenia
• Cuidado de heridas en domicilio • Malignidad Hematologica
• Miembro de familia con infección MDR • Dispositivos protesicos implantable
• Ventilación mecanica ≥5 d • Immunosupresión
• Immunosupresión • Quimioterapia
• Enfermedad Pulmonar estructural
• Uso fármacos EV
• EPOC (Pseudomonas spp.)
• Infección Influenza (MRSA)
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 Clin Infect Dis 2009;49:1-45

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Clin Infect Dis 2009;48:503-35
RECOMENDACIONES GUÍAS
 La terapia empírica combinada para los
siguientes pacientes (2B grado):
• Neutropenicos con sepsis severa y para pacientes
con dificultad para tratar, patógenos MDR
(Bacteriemia Acinetobacter o Pseudomona )
• Infecciones severas asociadas a insuficiencia
respiratoria y shock séptico (Bacteriemia
Pseudomonas)
• Shock séptico de bacteriemia por Streptococcus
pneumoniae
Crit Care Med 2013;41:580-637

TERAPIA DE COMBINACIÓN VS. MONOTERAPIA PARA
SHOCK SÉPTICO
Tasa Mortalidad*
Monoterapia Tx Combinación
(n=1223) Rx (n=1223) HR (95% CI)
28-Días, % 36.3 29 0.77 (0.67 – 0.88)
UCI, % 35.7 28.8 0.75 (0.63 – 0.88)

# Muertes
Hospital, % 47.8 37.4 0.69 (0.59 – 0.81)
TodosGram+, % 39.9 30.7 0.73 (0.58 – 0.92)
TodosGram- , % 34.5 28.2 0.79score

* Propensity (0.67adjusted
– 0.94)
Crit Care Med 2010;38:1773-85

REVISIÓN ANTIBIOTICOS: SEPSIS DE FUENTE
PULMONAR
Infección Ejemplo regimenes de antibioticos
NAC β-lactamico1 + azitromicina
β-lactamico1 + FQ respiratoria2
NACHospi β-lactamico antipseudomona3
talaria + aminoglicosido4 o FQ antipseudomona5
+ vancomicina o linezolid
1
ceftriaxona, cefotaxima, ampicillin/sulbactam
2
levofloxacina, moxifloxacina
3
piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem, doripenem
4
gentamicina, tobramicina, amikacina
5
levofloxacina, ciprofloxacina
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
REVISIÓN ATB: SEPSIS DESDE INFECCIÓN TORRENTE
CIRCULATORIO RELACIONADO A CETETERES (CRBSI)
Infección Ejemplo Regimenes Antibioticos
CRBSI vancomicina o daptomicina1
+ β-lactamico antipseudomona2,3
+/- aminoglicosido4
Fact Riesgo + fluconazol o echinocandina5
Fungemia
risk
1 factors
iSí tasas elevadas de vancomicina MIC ≥ 2 µg/mL
2
piperacillin/tazobactam, cefepime
3
meropenem, imipenem, doripenem
4
gentamicina, tobramicina, amikacina
5
caspofungin, micafungin, anidulafungin
Clin Infect Dis 2009;49:1-45

REVISIÓN ANTIBIÓTICOS: SEPSIS FUENTE URINARIA
Infección Ejemplo regimenes antibioticos
Urosepsis Cefalosporina 3rd generación

cefalosporin1
+/- aminoglicosido2 o FQ3
Intervenciones
1 Urologicas
ceftriaxona, cefotaxima β-lactamico antipseudomona4,5
Riesgo
2 MDR tobramicina,
gentamicina, risk factors amikacina
3
4
5
Int J Urol 2013; Epub ahead of print.

REVISIÓN ATB: SEPSIS DE FUENTE DESCONOCIDA
Infección Ejemplo regimenes antibioticos

Desconocida β-lactamico antipseudomona1,2
+ aminoglicosido o FQ antipseudomona3
+ vancomicina
Fact Riesgo + fluconazol o echinocandina4
Fungemia
risk factors
1
2
3
4
caspofungin, micafungin, anidulafungin
Clin Infect Dis 2009;48:503-35

BARRERAS PARA MOMENTO DE ATB
 Reconocimiento Retardado de sepsis y shock
séptico
• Infección
• Hipotensión
 Terapia Inapropiada ATB

• Falla para usar ordenes statt
• FR no reconocidos para patogenos MDR
• No indicaciones para ordenar administración
• Retraso logistico

IMPACTO DE IMPLEMENTACIÓN RAMAS DE
SEPSIS (BUNDLE)
Alcanzando objetivos de las Ramas (n=15,022)

1st Quarter Final Quarter P value
ATB amplio
60.4 69.7 0.0002
espectro, %
 Administración de ATB amplio espectro asociados
con mortalidad hospitalaria más baja
 OR (95% CI) = 0.86 (0.79–0.93)
Crit Care Med 2010;38:367-74

SET ORDENES ESTANDARIZADAS
Antes (n=60) Después P value
(n=60)
Antibioticos
71.7 86.7 0.043
Apropriados %
Mortalidad 48.3 30 0.04

28días %
Crit Care Med 2006;34:2707-13

SUPERANDO BARRERAS
 Educación profesionales cuidado de la salud
• Abordaje Multidisciplinario
• Equipos de Emergencia Medica
 Actualización de politicas para minimizar retrasos

• Administrar antibioticos antes de transferencia
• Ordenar todos los ATB como statt
• Administrar 1st dosis antibiotics como push
• Bordaje tratamiento estandarizado
• Vía Tratamiento Basada Sintomas
• Protocolos de Sepsis y sets de ordenes

Crit Care Med 2007;35:2568-75
PUNTOS LLEVAR A CASA
 Evaluar factores de riesgo para patogenos
MDR/Asociados a Cuidadores Salud
• Imunosupresión, EPOC, hemodialisis,
Residencias LTCF
 Reducción Mortalidad
• Combinación antibioticos
• Protocolos y Sepsis por Ramas
• Antibioticos tempranos y apropiados
ESQUEMA – PARTE 2: DOSIFICANDO
ANTIBIÓTICOS EN SEPSIS
• Diferencias Farmacocineticas en pacientes
sépticos
• Revisión farmacodinamica de Antibióticos
• Ejemplo especifico de Pacientes
FARMACOCINETICA
• Absorción
– Disminución de la absorción gástrica o subcutanea debido al shock y
vasopresores
– Ruta EV preferida en sepsis severa / shock septico
• Oseltamivir
• Volume de distribución (Vd)
– Medicaciones Hidrofilicas generalemente permanecen en el volumen
plasmatico (Vd < 0.7 L/kg)
• Influenciada por la administración de fluidos y fuga capilar
– Medicaciones Lipofilicas se distribuyen dentro del intracelular y tejido
adiposo (Vd > 1 L/kg)
• Generalemente no afectada por administración de fluidos y tercer
espacio

Chest 2012;141;1327-36
FARMACOCINETICA
• Metabolismo
– Metabolislo Hepatico consiste en dos fases
• Fase 1: oxidación, reducción e hidrolisis
– Citochrome P450
• Fase 2: glucuronidación, sulfación y acetilación
– Fármacos pueden ser clasificados por su relación de extracción
• Elevado (> 0.7): depende del flujo doga hepatica
• Intermedio (0.3-0.7)
• Disminuido (< 0.3): depende del función hepatica (intrinseca)
• Excreción
– Excreción Renal es la principal forma que mayoría de fármacos parenterales o
sus metabolitos
– Pacientes Sepsis/shock frecuentemente se presentan con injuria renal aguda
– Incluso se presentan con excreción renal incrementada
- Aclaramiento renal Aumentado
Chest 2012;141;1327-36
FARMACODINAMICA
Clin Inf Dis 1998;26:1-12

Crit Care Med 2009;37:840-51
DOSIS CARGA
• Metas para alcanzar rápidamente concentraciones terapeuticas con dosis de
arga generalemente son recomendadas
• Recomendar dando de alta gama de dosis de carga normal (o una dosis aún
mayor)
– Ejemplo: Vancomicina (paciente normal Vd ~0.7 L/kg)
• 100kg paciente shock sépticot
• Recommended loading dose for complicated infections in seriously ill patients is 25-30 mg/kg based
on actual body weight
– Am J Health-Syst Pharm 2009;66:82-98
FUNCIÓN RENAL – INJURIA RENAL AGUDA
• Falta de información en pacientes con sepsis/shock e Injuria Renal Aguda
– Since SCr is not at steady state -> not a reliable estimate of CrCl
– Concern for underdosing and treatment failure
• Recomendaciones desde “Actualización clinica de (KDIGO) Kidney Disease:
Improving Global Outcomes ”
– Dosis Carga: Volumen de distribución usualmente está significativamente incrementado
en injuria renal aguda por medicaciones hidrofilicas
• Recomienda: Dosis de Carga agresivas (25-50% más de lo normal)
– Dosis Mantenimiento: Necesidada para estimar grado y nivel de cambio de estados de
los riñones
• Incluso Necesidada tomar en cuenta depuración no renal
• Recomienda: Iniciar regimenes dosis casi normales o normales
– Monitoreo Dosis terapeutica: Mayoría de los fármacos con ventanas terapeuticas
estrechas
• Recomienda: Chequear sí fuera posible concentraciones séricas
• Recomienda: Sí no fuera posible concentraciones: mire efectos ármacologicos excesivos o
tóxicos
– Concerniente uso de cefepime en disfunción renal (Hosp Pharm 2009;44:557-61)
• ¿A qué dosis administrar?
Kidney International 2011;80:1122-37

FUNCIÓN RENAL – ENFER RENAL CRONICA
• Recomendaciones de “A clinical update from Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO)”
• Logro Retardado del estado estable debido a depuración reducida y
prologada vida media
– Dosis de carga: Recomienda meta sea rapidamente alcanzada de la concentración del
estado estable deseado
• Especialmente sí antibiotico tiene TVM prolongada
– Dosis Mantenimiento:
• Momento dependiente de antibioticos: disminuir dosis, pero mantener el mismo regimen de
dosis
• Concentracion antibioticos depende: administrar la misma dosis, pero prolongar el intervalos
de dosis
– Monitoreo Dosis Terapeutica:
• Tomar en cuenta exitirían diferentes concentraciones de fármacos no unidas a proteinas
transportadoras
Kidney International 2011;80:1122-37

RENAL FUNCTION – AUGMENTED RENAL CLEARANCE
• Definition: CrCl value > 10% above the upper limit of normal
• At risk for subtherapeutic dosing, treatment failure and development
of resistant organisms
• Patients at risk: younger patients (~<55 years), post trauma
(especially head injuries), post-op, sepsis, burns and hematologic
malignancies
• Not a lot of data
• Recommendations:
– Use timed CrCl collections to determine renal function
– May need to use continuous infusions for beta-lactams and vancomycin
– Use therapeutic drug monitoring when available
Clin Pharmacokinet 2010;49:1-16

DISFUNCIÓN HEPÁTICA
• No una cantidad de datos, especialmente con disfunción aguda
– No hay un marcador simple endógeno para predecir función deuso clínico
– No hay disponibles tablas de ajuste de dosis disponibles
• Laboratorios, sobretodo para los nuevos agentes, han incluído las
recomendaciones de dosiicación basados en puntuaciones de Child-
Pugh
– La FDA y EMEA ( European Medicines Agency) recomiendan que debe
conducirse un estudio cinetico de agentes que sean susceptibles de de ser
afectados por la disfunción hepática– use puntuación Child-Pugh
• Reacciones Fase 1 son más afectadas que reacciones Fase 2 en la
disfunción Hepática leve a moderada
– Reacciones de Fase 2 SON afectadas por disfunción hepática severa
• Ajustes de dosis recomendadas
– Depende de la tasa de extracción y enlace proteico
Eur J Clin Pharmacol 2008;64:1147-61

DISFUNCIÓN HEPÁTICA
• Recomendaciones para Ajuste de Dosis
– Relación de Extracción Elevada
• Biodisponibilidad oral drasticamente puede estar incrementada
• Depuación estaría reducida sí flujo sanguíneo hepatico está disminuido
– Relación de Extracción Disminuida y elevado transporte de proteinas
(> 90%)
• Depuración estaría reducida dependiente del sistema enzimas
involucrado y grado de disfunción hepática
• Seguir concentraciones no transportadas sí fuera posible
– May have high concentrations even if total concentrations are within normal limits
– Relación de Extracción Disminuida y Bajo transporte de proteinas (<
90%)
• Depuración estaría reducida dependiente del sistema enzimas
involucrado y grado de disfunción hepática
• Usualmente soólo necesita seguir concentraciones totales
Eur J Clin Pharmacol 2008;64:1147-61

OBESIDAD
En general Cambios Farmacocineticos en obesidad
• Absorpción
– Pocos datos existen en diferencias -> serían en vaciamiento gastrio retardado
• Distribución
– Medicamentos Lipofilicos deberían ser dosificados según PesoCorporalTotal debidoa su gran
volumen de distribución
– Medicaciones Hidrofilicos deberían dosificarse a Peso Coroporal ideal o ajustados a peso corporal
total dbido a bajos volumenes de distribución
• Metabolismo
– CYP3A4 tiene un menor depuración de fármacos; CYP2E1 y la mayoría de sistemas enzimaticos fase
2 tienen depuraciones más elevadas; CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6 tendencia a mayor
depuración
• Excreción
– Obesidad produce incremento en la depuración basasl renal, pero tiene mayor incidencia de
disfunción renal por hipertensión o diabetes
– Estteime Nivel de Depruración CrCl:
• Am J Health-Syst Pharm 2009;66:642-8: Cockcroft-Gault equation with fat-free weight (using
bioelectrical impedence) or lean body weight provided unbiased estimates
• Pharmacotherapy 2012;32:604-12: Obese patients (BMI 25 to >40 kg/m 2), using the Cockcroft-
Gault equation with an adjusted body weight using a factor of 0.4 was the most accurate
• ¿Qué dosis administrar?
Curr Opin Infect Dis 2012;25:634-49
Clin Pharmacokinetic 2012;51:277-304
SUGERENCIAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA
• Necesidad de hacer recomendaciones de rápidas
dosificaciones de antibióticos y sin muchos datos
• Dar dosis de carga dosis normal a dosis superiores de las
recomendadas
• En pacientes sin disfunción de órganos, dé la dosis
máxima recomendada
• En pacientes con disfunción de órganos:
– Sin Historia de Disfunción renal aguda -> dar dosis normal de 24 a
48 horas y de seguir de cerca
– Sin Historia Disfunción hepática aguda -> dar dosis normal y vigilar
de cerca
IDENTIFICACION Y CONTROL SITIO
INFECCION
FLUIDOTERAPIA
VASOPRESORES
TERAPIA INOTROPICA
ESTEROIDES
PROTEINA C ACTIVADA
RESULTADOS: MORTALIDAD TODAS LAS CAUSAS 28-DÍAS
Resultados Analisis PRIMArios

2-sided p-value 0.005
Adjusted relative risk reduction 19.4%
Increase in odds of survival 38.1%
35
30.8%
30 6.1% Reducción
absoluta en
25
24.7%
mortalidad
Mortality (%)
20
15 Placebo Drotrecogin
(n-840) alfa (activated)
10 (n=850)
Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety
of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA APC
 Soporte completo del paciente

 Disfunción oragano/ sistema inducida
por Infección
 Alto riesgo de muerte
 No contraindicaciones absolutas
MORTALITY AND APACHE II QUARTILE
118:80
50
Placebo
45
Drotrecogin
Mortality (percent)
40
35
58:48
30
57:49
25
20
15
26:33
10
5
0
1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53)
APACHE II Quartile
*Numbers above bars indicate total deaths
Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant
human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90
MORTALITY AND NUMBERS OF ORGANS FAILING
60
50
Percent 40
Mortality
30
20
Placebo 10
Drotrecogin
0
1 2 3 4 5
Number of Organs Failing at Entry
Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated)
(recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003;
31[Suppl.]:S85-S90
RECOMBINANT HUMAN ACTIVATED PROTEIN C
(APC)
• Riesgo elevado de muerte

– APACHE II  25
– FOMultiple inducida por Sepsis
– Shock séptico
– SDRA inducida por Sepsis
• No contraindicaciones absolutas
• Contraindicaciones peso relativo
Grade B
MANEJO TRANSFUSIONAL
SEDO-ANALGESIA Y RELAJACION
CONTROL GLICEMIA
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
BICARBONATO
PROFILAXIS TVP Y ULCERA DE STRESS
GUIAS SSC 2012
Dellinger, RP Critical Care Medicine. 41(2):580-637, February 2013.

CONJUNTOS DE RECOMENDACIONES DE LA CAMPAÑA PARA
SOBREVIVIR A LA SEPSIS PASOS
PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 HORAS:

1.Medir el nivel de lactato
2.Extraer hemocultivos antes de administrar antibióticos
3.Administrar antibióticos de amplio espectro
4.Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensión o 4 mmol/l de lactato
PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 6 HORAS:
5.Aplicar vasopresores (para hipotensión que no responde a la reanimación inicial con fluidos) para
mantener una presión arterial media (PAM) 65 mm Hg
6.En caso de hipotensión arterial persistente a pesar de la reanimación de volumen (choque
septicémico) o 4 mmol/l (36 mg/dl) de lactato inicial: - Medir la presión venosa central (PVC)* - Medir
la saturación de oxígeno venosa central (ScvO2)*
7.Volver a medir el lactato si inicialmente era elevado*
*Los objetivos de la reanimación cuantitativa incluidos en las recomendaciones se corresponden con

una PVC 8 mm Hg, ScvO2 70% y normalización del lactato.
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES
SERAN COMPLETADAS DENTRO 3 HORAS:
1. Medir nivel Lactato
2. Obtener hemocultivos previosa dministración
de antibioticos
3. Administrar antibioticos de amplio espectro
4. Administrar 30 ml/kg cristaloides para
hipotensión o lactato ≥4mmol/L
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES
SERAN COMPLETADAS DENTRO 6 HORAS:
5. Aplicar vasopresores (para hipotension que no respondea
resuscitación fluidos inicial) para mantener presión aterial
media(PAM) ≥65 mm Hg
6. En el evento de hipotensión arterial persistentea pesar de
resuscitación volumen (shock septico) o lactato inicial ≥4 mmol/L
(36 mg/dL):
--Presión venosa central Medida (PVC)*
--Saturación Oxigeno venosa central Medida (ScvO2)*
7. Remedir lactato si lactato inicial estuvo elevado*
*Objetivos para resuscitación cuantitativa incluida en las guías son PVC de

≥8 mm Hg; ScvOs de ≥70% y normalización de lactato.
MEDIDAS NQF
Dentro 3 horas
Dentro 6 Horas
www.qualityforum.org
Enfermedad conlleva Hiperglicemia Stress
Enfermedad
 Hormonas Stress
cortisol, epinefrina  Producción Glucosa
+
AGLs
 Glucosa
 Acidos Grasos
 Lipolisis
 Captación Glucosa
AGLs
“Hiperglicemia Stress” Exacerba Enfermedad
Enfermedad
Illness
InsultoHemodinamico
Hemodinamico
 Stress hormones Insulto
cortisol, epinephrine  Glucose Production
PérdidaElectrolitos
Pérdida Electrolitos
+
Stress Oxidativo
Stress Oxidativo
InjuriaMiocardica
Injuria Miocardica
FFAs
Glucosa Hypercoagulabilidad
Hypercoagulabilidad
 Acidos Grasos InmunidadAlterada
Inmunidad Alterada
¯Cicatrización
¯Cicatrización Heridas
 Lipolysis Heridas
¯Inflamación
¯Inflamación
 Glucose Uptake
Función
FunciónEndotelial
Endotelial
FFAs
ALGORITMO PARA LA GESTIÓN PASO A PASO, CENTRADA EN
OBJETIVOS Y URGENTE DE LA ASISTENCIA HEMODINÁMICA EN BEBES
Y NIÑOS
0 min
Departamento de urgencias
Reconocer empeoramiento de estado mental y perfusión.

Iniciar flujo alto de O2. Establecer acceso IV/IO
5min Reanimación Inicial: suministrar bolos de 20 cc/kg de salina isotónica o

coloide hasta 60cc/kg o más hasta que mejore la perfusión o a menos Si 2° PIV,
iniciar
que se desarrollen estertores o hepatomegalia. Corregir hipoglucemia e intrópicos.
hipocalcemia. Empezar a suministrar antibióticos.
¿No se ha revertido el choque?
15 min Choque refractario a fluidos: empezar a suministrar inotrópicos IV/IO.

Rango de
dosis: hasta
Utilizar atropina/ketamina IV/IO/IM para obtener acceso central e 10mcg/kg/mi
intubación si fuera necesario. Revertir choque frío mediante ajuste de n de
dopamina,
dopamina central o, si es resistente, epinefrina central. Revertir choque entre 0.05-0.3
caliente con norepinefrina central. mcg/kg/min
Unidad de Cuidados Intensivos
de epinefrina
60min
Choque refractario a catecolaminas: comenzar a suministrar
hidrocortisona si hay riesgo de insuficiencia adrenal absoluta
Controlar PVC en UCI, mantener PAM-PVC normales y ScvO2>70%

ALGORITMO PARA LA GESTIÓN PASO A PASO, CENTRADA EN
OBJETIVOS Y URGENTE DE LA ASISTENCIA HEMODINÁMICA EN BEBES
Y NIÑOS
Controlar PVC en UCI, mantener PAM-PVC normales y ScvO2>70%

Unidad de Cuidados Intensivos
Choque frío con presión Choque frío con presión Choque caliente con presión
arterial normal: arterial baja: arterial baja:
1. Valorar el fluido y la epinefrina. 1. Valorar el fluido y la epinefrina. 1. Valorar el fluido y la epinefrina.
ScvO2 > 70%, Hgb >10 g/dl ScvO2 > 70%, Hgb >10 g/dl. ScvO2 > 70%.
2. Si ScvO2 < 70% 2. Si aún presenta hipotensión, 2. Si aún presenta hipotensión,
Añadir vasodilatador con carga de considerar norepinefrina. considerar vasopresina,
volumen (nitrovasodilatadores, 3. Si ScvO2 < 70% considerar terlipresina o angiotensina.
milrinona, amrinona y otros) dobutamina, milrinona, 3. Si ScvO2 < 70% considerar baja la
Considerar levosimendán enoximona levosimendán dosis epinefrina.
Choque persistente refractario a catecolaminas: descartar y corregir derrame pericárdico,

neumotorax y presión intra-abdominal > 12 mmHg fluido, inotrópicos, vasopresores,
vasodilatadores y terapias hormonales.
Objetivo C.I. > 3.3 > 6.0 l/min/m2
Choque refractario: ECMO

GRACIAS
Dr José Luis Suárez Vallejos

BASE TERAPEUTICAS PARA LA TERAPEUTICA I
VI CICLO 2014-I
TABLA 3 DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD
DE LA EVIDENCIA
METODOLOGÍA SUBYACENTE
A. (Elevada) RCT
B. (Moderada) RCT bajados de categoría o estudios observacionales actualizados
C. (Baja) Estudios observacionales bien realizados con RCT de control
D. (Muy baja) Estudios controlados bajados de calidad y opiniones de expertos basadas en su evidencia
FACTORES QUE PUEDEN DISMINUIR LA SOLIDEZ DE LA EVIDENCIA

1. Baja calidad del planeamiento y la implementación de RCT disponibles, lo que sugiere una
probabilidad alta de sesgo
2. Inconsistencias en los resultados, incluidos problemas con los análisis de subgrupo
3. Carácter indirecto de la evidencia (diferencias en la población, intervención, control, resultados,
comparación)
4. Imprecisión en los resultados
5. Probabilidad elevada de sesgo de notificación
PRINCIPALES FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR LA SOLIDEZ DE LA EVIDENCIA
6. Extensa magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo relativo > 2 sin factores de confusión creíbles)
7. Magnitud muy extensa del efecto con riesgo relativo > 5 sin amenazas contra la validez (por dos
niveles)
8. Gradiente dosis-respuesta
RCT = ensayo clínico aleatorizado controlado (randomized controlled trial).

FACTORES QUE DETERMINAN RECOMENDACIONES
SÓLIDAS EN COMPARACIÓN CON DÉBILES
LO QUE DEBE CONSIDERARSE PROCESO RECOMENDADO
• Evidencia elevada o moderada (¿Existe • Mientras más elevada sea la calidad de
evidencia de calidad elevada o moderada?) evidencia, más sólida será la
recomendación.
• Certeza acerca del equilibrio de beneficios • Mientras más extensa sea la diferencia entre
en comparación con los daños y las cargas las consecuencias deseables e indeseables y
(¿Hay certeza?) la certeza sobre esa diferencia, más sólida
será la recomendación. Mientras más
pequeño sea el beneficio neto y mientras
más baja sea la certeza sobre ese beneficio,
más débil será la recomendación.
• Certeza en o valores similares (¿Existe
• Mientras más certeza o similitud haya en los
certeza o similitud?)
valores y preferencias, más sólida será la
recomendación.
• Consecuencias sobre los recursos (¿Vale la • Mientras más bajo sea el coste de una
pena utilizar los recursos según los intervención en comparación con su
beneficios esperados?) alternativa y otros costes relacionados con la
decisión –es decir, menor cantidad de
recursos consumidos– más sólida será la
recomendación.
1) Medir nivel de lactato
2) Obtener hemocultivos previa a la administración de antibióticos
3) Administre antibióticos de amplio espectro
4) Administre cristaloides 30 mL/kg para hipotensión
o lactato≥ 4 mmol/L
@2013 Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine.
5) Aplicar vasopresores (para hipotensión que no responde Iniciar
reanimación con fluidos) para mantener una presión arterial media
media arterial (PAM) ≥ 65 mm Hg
6) ) En caso de hipotensión arterial persistente a pesar de reposición
de volumen (shock séptico) o
lactato inicial ≥ 4 mmol / L (36 mg / dl):
- Medir presión venosa central (PVC)*
- Medir saturación de oxigeno venosos (Scvo )*
2
7) Vuelva a medir lactato sí lactato inicial estuvo elevado*
*Objetivos para resuscitación cuantitativa incluida en las guías son PVC de
≥ 8 mm Hg, Scvo 2de ≥ 70%, y normalización del lactato.
COMPLIANCE WITH BUNDLE ELEMENTS
Compliance with each bundle element increased over time.

Compliance with ALL elements increase over time, but
remained low.
Levy MM et al. CCM 38(2):367-374, February 2010.

H. Vasopresores
1. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de presión arterial media
(PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
2. Norepinefrina como vasopresor de primera elección (grado 1B).
3. Epinefrina (añadida a la norepinefrina o como posible sustituto de esta) cuando se necesita
otro agente para mantener una presión arterial adecuada (grado 2B).
4. Se pueden añadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento de aumentar
la PAM o disminuir la dosis de NE (UG).
5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vasopresor inicial único para el
tratamiento de hipotensión inducida por sepsis y las dosis de vasopresina más altas que 0,03-
0,04 U/min deben reservarse para tratamientos de rescate (fracaso al tratar de lograr una
PAM adecuada con otros agentes vasopresores) (UG).
6. Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes sumamente
seleccionados (por ej., pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o
relativa) (grado 2C).
7. No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque septicémico excepto en las
siguientes circunstancias: (a) norepinefrina asociada con arritmias graves, (b) gasto cardíaco
alto y presión arterial continuamente baja, o (c) como tratamiento de rescate cuando la
combinación de fármacos inotrópicos/vasopresores y vasopresina de baja dosis no logra el
objetivo PAM (grado 1C).
8. No utilizar dopamina de baja dosis para protección renal (grado 1A).
I. Tratamiento con inotrópicos
1. Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba con perfusión de dobutamina de
hasta 20 μg/kg/min al vasopresor (si se usa) en presencia de: (a) disfunción miocárdica, como
lo indican las presiones cardíacas de llenado elevadas y bajo gasto cardíaco, o (b) signos
continuos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM
adecuada (grado 1C).
2. Evitar el uso de una estrategia para aumentar el índice cardíaco a los niveles supernormales
predeterminados (grado 1B).
J. Corticosteroides
3. No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de pacientes adultos con choque
septicémico si la reanimación con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores son
capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica (véanse los objetivos para Reanimación
inicial). De no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona intravenosa en una
dosis de 200 mg por día (grado 2C).
4. No utilizar la prueba de estimulación ACTH para identificar el subconjunto de adultos con
choque septicémico que deberían recibir hidrocortisona (grado 2B).
5. En los pacientes tratados, se ajusta la dosis de hidrocortisona cuando ya no se necesitan los
vasopresores (grado 2D).
6. No administrar los corticosteroides para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque
(grado 1D).
PARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL
SHOCK SEPTICO
Guia del residente en la uci, 2008; Ricardo Abizanda Campos, servicio medicina intensiva, hospital universitario asociado general de casteló.
DISFUNCION E INSUFICIENCIA ORGANICA EN
LA SEPSIS
• MODS: imposibilidad para mantener
homeostasis sin intervención terapéutica.
• IOM: alteración o anormalidad funcional

grave, adquirida en al menos 2 aparatos o
sistemas, que dure un mínimo de 24 a 48
horas.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis .

DISFUNCION ORGANICA EN SEPSIS

SISTEMA DE VALORACION DE FUNCION DE

ORGANO

PARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL
SHOCK SEPTICO
Guia del residente en la uci, 2008; Ricardo Abizanda Campos, servicio medicina intensiva, hospital universitario asociado general de casteló.
DISFUNCION E INSUFICIENCIA ORGANICA EN
LA SEPSIS
• MODS: imposibilidad para mantener
homeostasis sin intervención terapéutica.
• IOM: alteración o anormalidad funcional

grave, adquirida en al menos 2 aparatos o
sistemas, que dure un mínimo de 24 a 48
horas.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis .

DISFUNCION ORGANICA EN SEPSIS

Farmacologia Infectologia - Sepsis Severa

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SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Dr. José Luis Suárez Vallejos

• Aprender a identificar Sepsis….SS.. SSep.

• Aprender manejar Sepsis según guías actuales.

INFECCIÓN: presencia de moo en sitio estéril.

BACTERIEMIA: presencia de bacterias en tracto

SIRS: respuesta sistémica a cierto grado de stress o

SEPSIS: respuesta sistémica ante un estímulo infeccioso.

SEPSIS SEVERA: sepsis con disfunción de órgano (os) distante al sitio de

SHOCK SÉPTICO: sepsis + hipotensión que a pesar de la fluidoterapia,

SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO: el que no responde luego de 1 hora del

• Temperatura >38ºc ó <36ºc.

• Temperatura >38ºc ó <36ºc.

Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

VARIABLES DE • Hiperlactacidemia >= 4mmol/l o 32mg/dl.

Dellinger, RP Critical Care Medicine. 41(2):580-637, February 2013.

5. La duración del tratamiento normalmente es de 7 a 10 días si está clínicamente indicado;

Metas durante 1eras 6 horas:

• Presión venosa central: 8–12 mm Hg

• Recomendaciones de las guías

 Terapia anti-infecciosa empírica inicial de uno o

Crit Care Med 2013;41:580-637

 Apropriado =actividad contra patogeno

Tiempo desde inicio de hipotensión (horas)

Adapted with permission from:

Sobrevivieroned 52 10.3 9.45 (7.74 – 11.54)

Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 Clin Infect Dis 2009;49:1-45

Crit Care Med 2013;41:580-637

28-Días, % 36.3 29 0.77 (0.67 – 0.88)

UCI, % 35.7 28.8 0.75 (0.63 – 0.88)

TodosGram- , % 34.5 28.2 0.79score

Crit Care Med 2010;38:1773-85

Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

Clin Infect Dis 2009;49:1-45

Infección Ejemplo regimenes antibioticos

Urosepsis Cefalosporina 3rd generación

Int J Urol 2013; Epub ahead of print.

Infección Ejemplo regimenes antibioticos

Clin Infect Dis 2009;48:503-35

 Terapia Inapropiada ATB

Crit Care Clin 2011;27:53-76

Alcanzando objetivos de las Ramas (n=15,022)

Crit Care Med 2010;38:367-74

Mortalidad 48.3 30 0.04

Crit Care Med 2006;34:2707-13

 Actualización de politicas para minimizar retrasos

Crit Care Clin 2011;27:53-76

Crit Care Clin 2011;27:1-18

Clin Inf Dis 1998;26:1-12

• ¿A qué dosis administrar?

Kidney International 2011;80:1122-37

Kidney International 2011;80:1122-37

Clin Pharmacokinet 2010;49:1-16

Eur J Clin Pharmacol 2008;64:1147-61

Eur J Clin Pharmacol 2008;64:1147-61

Resultados Analisis PRIMArios

 Soporte completo del paciente

• Riesgo elevado de muerte

Dellinger, RP Critical Care Medicine. 41(2):580-637, February 2013.

PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 HORAS:

*Los objetivos de la reanimación cuantitativa incluidos en las recomendaciones se corresponden con

*Objetivos para resuscitación cuantitativa incluida en las guías son PVC de

Reconocer empeoramiento de estado mental y perfusión.