República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Oriente - Núcleo de Bolívar

Escuela de Ciencias de la Salud “Dr. Francisco Battistini Casalta”
Departamento de Medicina

ENFERMEDADES
DE LA PLEURA
Dra. María de Sousa Bachilleres:
Slaimen Mauricio
Srour Andrés
Terrizzi Angela
Velasco Raisvel
Ciudad Bolívar, Octubre 2014
DERRAME
PLEURAL
ANATOMIA
 DERRAME
PLEURAL
Es el acumulo anormal de un exceso de
líquido en la cavidad torácica que resulta del
desequilibrio entre la formación del líquido
pleural y su remoción.
 ETIOLOGÍA
• Derrame debido a insuficiencia
cardíaca • Pleuritis tuberculosa

• Hidrotórax hepático • Derrame secundario a infección

vírica
• Derrame paraneumónico
• SIDA
• Derrame secundario a neoplasia
• Quilotórax
• Mesotelioma
• Derrame secundario a embolia
• Hemotórax pulmonar
La pleura parietal recibe su sangre de los capilares de las arterias intercostales cuya presión hidráulica es 30cm
H2O, la presión del espacio pleural es de -5 cm H2O por ende la presión hidráulica neta es de 35 cm H2O

La sangre que irriga la pleura visceral proviene de los capilares pulmonares cuya presión es de 11cm
H2O, la presión intrapleural de -5 cmH2O, determinando una presión hidráulica neta de 16 cm H2O
FI
La presión coloidosmotica capilar de la sangre es la misma tanto para la pleura parietal como la visceral (34cm
H2O), la presión osmótica del espacio pleural es de 8cm H2O, esto crea un gradiente de presión de 26 cm H2O
SIO
La interacción entre la presión hidráulica y osmótica crea un gradiente de presión de 9 cm H2O entre la pleura
parietal y el espacio pleural.
Entre la pleura visceral y parietal existe un gradiente de 10 cm H2O
PA
TO
LO
GÍA
 FISIOPATOLOG
ÍA
Existen al menos 6 mecanismos responsables:

• Aumento de la presión hidrostática.

• Descenso de la presión oncótica.
• Aumento de la presión negativa del espacio pleural.
• Aumento de la permeabilidad capilar. 
• Alteración del drenaje linfático. 
• Paso de líquido desde la cavidad peritoneal. 
 CLASIFICACIÓN

Derrames ●
Son causados por líquido que se filtra hacia

pleurales el espacio pleural, lo cual es provocado por

presión elevada o contenido bajo de
proteínas en los vasos sanguíneos.
Trasudativos

Derrames Son el resultado de vasos sanguíneos permeables,

●

pleurales causados por inflamación (hinchazón e irritación)

de la pleura. Esto a menudo es ocasionado por
enfermedad pulmonar.

Exudativos
 DERRAMES PLEURALES
DERRAMES PLEURALES
TRASUDATIVOS
EXUDATIVOS
1. Enfermedades Neoplásicas
2. Enfermedades infecciosas
1. Insuficiencia cardíaca congestiva 40- 3. Embolia pulmonar
75% 4. Enfermedad gastrointestinal
2. Cirrosis 5. Enfermedades del colágeno vascular
3. Embolia pulmonar 6. Cirugía de derivación postarteria coronaria
4. Síndrome nefrótico 7. Sarcoidosis
5. Diálisis peritoneal 8. Uremia
6. Obstrucción de la vena cava superior 9. Enfermedad pleural inducida por fármacos
7. Mixedema 10. Pulmón atrapado
8. Urinotórax 11. Radioterapia
12. Hemotórax
13. Enfermedad pericárdica
14. Quilotórax
15. Otras
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Hay tres síntomas propios del derrame pleural:

Tos
Disnea
Dolor torácico.
 DERRAME
PLEURAL
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
RADIOLOGIA
ECOGRAFIA
TAC DE TORAX

Se basa en la exploración física y la comprobación con técnicas de imagen, como la

radiografía simple de tórax, tras la sospecha.
 Al examen físico:
Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación Radiografía

 Paciente con
 MV ↓ o  Imagen
quejido dolor,  Expansibilid
abolido radiopaca
 Posición ad del lado
 Egofonía (grisácea)
antálgica del de la lesión
Derrame  Frote  Desplazam
lado de la lesión disminuida Matidez
pleural pleural, iento del
 Abombamiento  Vibraciones .
cuando el mediastino
del hemitórax si vocales ↓↓ o
derrame es al lado de
el derrame es abolidas
pequeño la lesión.
masivo.
 DIAGNÓSTICO
Técnicas de imagen

Radiografías de tórax en proyecciones PA y decúbito lateral.

Ecografía pleural: Indicada cuando se sospecha la existencia de un derrame

pleural encapsulado. Permite Detectar derrames de muy escasa cuantía (de hasta
10ml); así como localizar el lugar mas adecuando para la toracocentesis.

TAC de Tórax: Adecuada para estudiar la asociación de derrame con

engrosamiento pleural, sobre todo si éste es irregular, y para detectar la
presencia de posibles implantes neoplásicos en la pleura parietal
 MANIFESTACIONE
S RADIOLÓGICAS
Cuando el derrame es libre, la radiografía puede mostrar el típico aspecto de
condensación homogénea, con amplia base de contacto en la pared torácica y con
borde superior cóncavo.
-200 ml Borramiento del Angulo
CostoFrénico y CostoDiafragmático.

50-75 ml Borramiento del Angulo

CostoDiafragmático Posterior.
Los Derrames Pleurales
Pequeños, pueden detectarse
Radiográficamente, en
decúbito lateral sobre el lado
afectado.
 DIAGNÓSTICO
Toracocentesis:
Es el procedimiento diagnostico de mayor relevancia para
el estudio de derrame pleural y en algunos casos para el
tratamiento.

Si el procedimiento tiene fines diagnósticos no es necesario

evacuar completamente el liquido.
Línea escapular:
Si tienes fines terapéuticos es recomendable realizarlo
sitio de elección.
Entre 6-7 EI ó colocando una llave de 3 vías, lo que evitara la
Línea Axilar posterior 5-7 contaminación entrada de aire a la cavidad y mantendrá el
EI. control de evacuación.
TORACOCENTESIS:
Presencia de un derrame
pleural clínicamente
significativo (más de 10
mm de espesor en la
ecografía o en la radiografía
de tórax en decúbito
lateral) sin causa conocida.

Línea escapular: sitio de elección. Entre 6-7 EI

ó Línea Axilar posterior 5-7 EI.
Existen varias formas de colocar tubos torácicos:
1) Tubo torácico con guía:
o Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores.
o Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos; hay calibres desde 8.0 a 36.0
French, pero los menores de 12.0 French no tienen dilatadores.
o Se anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisión según el calibre de tubo a usar.
o Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido, con lo que
se comprueba si se está en cavidad pleural.
o Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J), se retira la aguja y a través de la guía se
introduce un dilatador con un movimiento rotatorio,
o Se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar
al espacio pleural.
o Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el
dilatador) dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático.
o Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito.
2) Tubo torácico de toracostomía:

◦ Son los más utilizados, consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argyle).
◦ Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior.
◦ Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa,
◦ Se procede a la disección de la musculatura, hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o
con el mismo mosquito de disección.
◦ Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido
o empañarse el tubo.
◦ Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo, entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que
se conecte a un sistema subacuático.

3) Tubo torácico quirúrgico:

◦ Es similar al anterior, pero se secciona la pleura parietal

◦ y se introduce el dedo hasta el espacio pleural, lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los
dedos.
◦ Una vez se ha llegado a la cavidad pleural, con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía, con su parte distal pinzada
para evitar la entrada de aire.
 DIAGNÓSTICO
Contraindicaciones para la realización de la toracocentesis

• Anticoagulación o diátesis hemorrágica

 
• Derrames pleurales muy pequeños  

• Ventilación mecánica.

• Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja.

DIAGNÓSTICO
Los derrames pleurales trasudativos son
causados por líquido que se filtra hacia el
espacio pleural, lo cual es provocado por presión
elevada o contenido bajo de proteínas en los
vasos sanguíneos.

Los derrames pleurales exudativos son el

resultado de vasos sanguíneos permeables,
causados por inflamación de la pleura.
 CRITERIOS DE LIGHT PARA
DERRAME PLEURAL
Sensibilidad(s): capacidad que tiene una prueba diagnóstica
(también se puede aplicar a un tratamiento o a prevención) para
detectar los que tienen la condición buscada en una población
(verdaderos positivos).

Especificidad(e): capacidad que tiene una prueba para detectar los

que no tienen la condición buscada en una población (verdaderos
negativos).
 DIAGNÓSTICO
Criterios de Light:
 
 ESTUDIO DEL LIQUIDO
PLEURAL
Características físicas
◦ Liquido turbio (aumento de lípidos, proteínas y leucocitos)
◦ Pus con olor fétido (empiema con anaerobios)
◦ Aspecto hemorrágico (sangre por traumatismo, TBC, neoplasias, tromboembolismo
pulmonar)
Análisis bioquímico
◦ Proteína y LDH (criterios de Light)
◦ Leucocitos > 10,000 sugestivo de exudado.
◦ Predominio de PMN
◦ >50% mononucleares
◦ Presencia de eosinofilos
◦ Hematíes: > 100,000mm cubico traumatismo, neoplasia, TEP.
◦ 10,000 – 100,000 exudado
◦ <10,000 trasudado
◦ Hematocrito >50% hemotórax
◦ Glucosa: <60mg/dL infección bacteriana o TBC, AR, ruptura esofágica, tumor.
◦ pH normal 7,6
◦ <7,3 indica exudado. Infección (empiema), AR
◦ <7 empiema asociada a uno de estos datos: pus, gram positivo, glucosa <60 mg/dL.
◦ Lípidos:
◦ Triglicéridos >115mg/dL Quilotorax
◦ Colesterol >1g/dL característico de derrames seudoquilosos.
Citología: 60% de los casos por neoplasias. El más frecuente es un adenocarcinoma.
Biopsia de pleura: Análisis de exudado Dx etiológico inconcluyente. Sospecha de TBc
y tumor.
Prueba de ADA (adenosina- desaminasa)
◦ Determinar etiología TBC, AR, LUPUS, empiema.
◦ TBC: ADA >40UI/L; interferón gamma >140pg/ml
 DIAGNÓSTICO
• Densidad:
En los trasudados (derrame hidrostático o hipoproteinémico) es
inferior a 1,014.
En los exudados (derrame inflamatorio, neoplásico y por
obstrucción linfática) es superior a 1,016.

• Citología:

• Cultivo:
 
• Biopsia Pleural:
 TRATAMIENTO
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame:

El objetivo del tratamiento es:

- Extraer el líquido.
- Evitar que el líquido se vuelva a acumular.
- Determinar y tratar la causa de la acumulación de dicho líquido.

• Trasudados:

Se debe manejar la enfermedad de base causante del incremento en la presión hidrostática o disminución de la
presión oncótica.

En la insuficiencia cardiaca congestiva disminuye la presión venosa y mejora el gasto cardíaco con diuréticos,
vasodilatadores e inotrópicos; con el manejo adecuado, los derrames se resuelven en días o semanas.

   
 TRATAMIENTO
• Exudados:
 
En el caso de los derrames paraneumónicos, los no complicados (pH > 7.30, glucosa
> 60 mg/dl, LDH < 500 Ul), se resuelven con el tratamiento antibiótico dirigido a la
neumonía, sin dejar secuela alguna.
 
Si se trata de un derrame complicado (pH <7.10, glucosa < 40 mg/dl, LDH > 1000
Ul) se debe colocar un tubo de tórax para su drenaje.
 
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de
TBC. 
El derrame en sarcoidosis puede resolverse espontáneamente o requerir manejo
con corticoides.
El tratamiento de derrame pleural se centra fundamentalmente en la enfermedad
subyacente.
 COMPLICACIO
1.-Fibrosis:
NES
Formación y proliferación del tejido conectivo
fibroso a nivel pleural (membrana serosa que
rodea el pulmón).

2.-Calcificaciones de la pleura:

Endurecimiento del tejido debido al depósito de

sales cálcicas.
Normalmente, la cavidad pleural carece de aire y
contiene solo una delgada capa de líquido. la entrada
de aire en esa cavidad se denomina neumotórax.
El neumotórax lleva al colapso parcial o total del
pulmón afectado.

NEUMOTÓRAX
TIPOS DE NEUMOTÓRAX
Neumotórax

Espontáneos Traumáticos A tensión

 NEUMOTÓRAX
ESPONTÁNEO
Se produce cuando una burbuja o
ampolla llena de aire se rompe en la
superficie del pulmón. La ruptura de
estas burbujas permite que el aire
atmosférico de las vías aéreas ingrese en
la cavidad pleural.
Se divide en primario y secundario, el
primario se produce en personas sanas y
el secundario en pacientes con
enfermedad pulmonar de base.
 NEUMOTÓRAX
ESPONTÁNEO PRIMARIO
Se desconoce la causa de las burbujas
llenas de aire responsables del neumotórax
espontáneo primario y las razones de su
ruptura. Estas burbujas generalmente están
localizadas en el vértice pulmonar. Se
observa con más frecuencia en niños de
talla elevada y en varones de 10 a 30 años
de edad.
 ESPONTÁNEO
SECUNDARIO
Generalmente son más serios porque se producen en
pacientes con enfermedad pulmonar previa. Están
asociados con diferentes tipos de enfermedades que
producen atrapamiento de aire y destrucción del
tejido pulmonar, como asma, tuberculosis, fibrosis
quística, sarcoidosis, carcinoma broncógeno y
metástasis pleurales.
 NEUMOTÓRAX
TRAUMÁTICO
Puede ser producido por lesiones penetrantes o no penetrantes
Un neumotórax cerrado se produce por la fuga de aire al interior del
espacio pleural desde una apertura del pulmón. En esta situación hay
una perforación de la pleura visceral mientras que la pleura parietal y
caja torácica permanecen intactas.
En el neumotórax abierto el aire atmosférico penetra directamente en
la cavidad pleural a través de una apertura
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Estables
Los que, tras colapsar el pulmón, en mayor o menor medida, se detienen
en su progresión.
A tensión
Cuando tras colapsar el pulmón, el aire se sigue acumulando en el espacio
pleural. Las altas presiones alcanzadas desplazan el mediastino hacia el
otro lado, ocasionando compresión del pulmón contralateral y distorsión
de la vena cava, con disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•DISNEA: que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en
pacientes con enfermedad pulmonar subyacente.
•DOLOR TORACICO IPSILATERAL O DE HOMBRO.
•Otros síntomas (menos frecuentes); tos NO productiva, síncope,
hemoptisis, debilidad de extremidades superiores.
• DISTRES GRAVE, SUDORACION, CIANOSIS, HIPOTENSION EN
CASO DE NEUMOTORAX A TENSION. (ACUMULACION
PERSISTENTE DE PRESION POSITIVA EN EP)
 EXAMEN FÍSICO
Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación

 Alteración
ventilatoria
 Ausencia de las  Disminución o
restrictiva
vibraciones abolición del
 Disminución de
vocales. murmullo vesicular en
la expansibilidad
 Palpación el hemitórax afectado,
pulmonar
Neumotórax hepática por aunque puede ser
 Hemitórax  Hipersonoridad
aplanamiento difícil de detectar en
afectado inmóvil
diafragmático y pacientes con
y abombado
desplazamiento enfisema pulmonar.
 Taquipnea y
del hígado.
cianosis
 DIAGNÓSTICO
Radiografía de tórax
El diagnóstico de certeza lo proporciona la radiografía PA de tórax al
identificar la línea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular
periférica y colapso pulmonar.
Neumotórax a tensión: desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral y depresión ipsilateral del diafragma (aplanamiento o incluso
inversión de su curva).
 DIAGNÓSTICO
Rx tórax.- Diagnóstica.
Hiperclaridad en el hemitórax
afecto, colapso pulmonar,
aplanamiento del
hemidiafragma y desviación del
mediastino
TAC.- Permite ver bullas, en los
NTX espontáneos primarios, y
la patología subyacente en los
secundarios.
 TAC DE TÓRAX

Es la prueba diagnóstica más sensible, aunque su realización no se

recomienda de forma rutinaria en el neumotórax.

Puede estar indicada ante la sospecha de enfermedad pulmonar

subyacente, en el neumotórax recidivante, en la fuga aérea persistente, o
para planificar el tratamiento quirúrgico del neumotórax
 DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

Radiológico
Bulla gigante Clínico
Hernia diafragmática
Quiste broncogénico Pericarditis
Enfisema lobar congénito Cardiopatía isquémica
Disección aórtica
Patología esofágica
Embolismo pulmonar
Otras patologías pleurales
 TRATAMIENTO
LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL VA A DEPENDER DEL
TAMAÑO DEL NEUMOTÓRAX, DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE Y DE LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD PULMONAR
SUBYACENTE.
OBJETIVOS:
REEXPANSION PULMONAR
REPOSO
OXIGENOTERAPIA
EVACUAR EL AIRE INTRAPLEURAL
QUIRURGICO
PREVENIR RECURRENCIAS
 TRATAMIENTO
Su manejo depende del grado de colapso pulmonar.
Objetivo: Eliminar el aire y restablecer la Pr. intrapleural subatmosférica con
la subsecuente reexpansión pulmonar
Si es < 20%: reposo en cama o limitar la actividad.
Si es >20%: Punción aspirativa del aire o tubo de drenaje
(toracocentesis)
 TRATAMIENTO
Toracotomía cerrada
Neumotórax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor
del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmón
de la pared lateral del tórax en la radiografía.
Neumotórax bilateral
Neumotórax a tensión
Neumotórax en pacientes con ventilación mecánica
Neumotórax traumático.
 EMPIEMA
Es la presencia de pus en el espacio pleural
 ETIOLOGÍA
DERRAMES PLEURALES QUE SE COMPLICAN

PROCESOS INFECCIOSOS PULMONARES

POSTRAUMATICO

POSTQUIRURGICO

IATROGENICOS
 EMPIEMA
Comprende 3 estadios:

- Fase Exudativa (1era semana): Estéril.

- Fase Fibrinopurulenta (2da y 3era semana): Fibrina, predominio de neutrófilos.

- Fase de Organización o Crónica (4ta y 6ta semana): Proliferación de fibroblastos lleva

a la formación de membranas inelásticas que atrapan el pulmón e impiden su adecuada
expansión.
 Dependiendo del tiempo de evolución:
Agudos (menos de una semana)
Subagudos (una a tres semanas)
Crónicos (a partir de la cuarta semana)
De acuerdo a su extensión:
EMPIEMA Localizado (encapsulado)
Difuso (libre en cavidad, unilateral o bilateral)
Según su aspecto histológico:
Fase exudativa (agudo)
Fase fibrino-purulenta (intermedia)
Fase organizativa o crónica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor torácico
Tos seca
Sudoración excesiva
Fiebre y escalofrío
Malestar general
Dificultad respiratoria
Pérdida de peso (involuntaria)
 EXAMEN FÍSICO
- INSPECCIÓN: HIPERINSUFLACIÓN Y DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS DEL
HEMITÓRAX AFECTADO.

- PALPACIÓN: DISMINUCIÓN DE LAS VIBRACIONES VOCALES.

- PERCUSIÓN: MATIDEZ.

- AUSCULTACIÓN: MV DISMINUIDOS O ABOLIDOS EN EL HEMITÓRAX AFECTADO.

 GRAM (+) GRAM (-) ANAEROBIOS
Staphylococcus Escherichia coli Bacteroides sp.
aureus
Streptococcus Klebsiella sp. Peptostreptococcus
pneumoniae sp.
Streptococcus Pseudomona sp. Fusobacterium sp.
pyogenes
Enterococcus Haemophylus Provetella sp.
faecalis influenzae
Staphylococcus Proteus sp. Otras.
epidermidis
Otras Enterobacter
Otras.
ACTUALMENTE, LOS MICROORGANISMOS AISLADOS A PARTIR DE
CULTIVOS DE MUESTRAS DE LIQUIDO PLEURAL CORRESPONDEN:

64% A BACTERIAS AERÓBICAS, DEBIDO A:

- PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS DEBILITANTES
- PACIENTES CON INMUNOSUPRESIÓN
13% A BACTERIAS ANAERÓBICAS

23% A FLORA MIXTAS

 EMPIEMA
Se estima que entre el 5 y el 10% de las neumonías bacterianas evolucionan hasta
llegar a empiema pleural.

• Streptococcus pneumoniae: 57% de los casos cursan con derrame pleural, sólo entre
1-5% cursan con empiema.

• Gérmenes que desarrollan mas frecuentemente empiema son:

*Staphylococcus aureus
*Streptococcus pyogenes
*Escherichia coli
*Pseudomona sp.
 DIAGNÓSTICO

A) HEMATOLÓGICOS:
HC, COAGULOGRAMA, GASOMETRÍA, HEMOCULTIVO
B) IMAGENOLÓGICOS:
◦ RX TÓRAX PA Y LATERAL: (ANGULOS COSTOFRÉNICOS).
◦ TAC
C)TORACOCENTESIS
 DIAGNÓSTICO
Los estudios que pueden practicarse a una muestra de
líquido pleural incluyen:

- Microbiológicos

- Citológicos

- Bioquímicos: pH, glucosa, LDH, proteínas,

adenosindeaminasa (ADA), amilasa, colesterol y
triglicéridos.
 TRATAMIENTO

Drenaje del líquido.

Antibioticoterapia:
- Clindamicina, Metronidazol.
- Imipenem, Cilastatina, Ticarcilina, Ácido Clavulanico.
 CASO
CLÍNICO