Dra. N.

Romina Alvarez Arcaute R6ACV

Residente de Angiologia y Cirugía Vascular del Hospital Regional Lic.
Adolfo López Mateos
Noviembre 2016
GENERALIDADES:

 DEFINCIÓN:
 Es la obstrucción de la arteria carótida interna que
puede reducir el suministro de sangre al cerebro,
causando un accidente cerebrovascular.
ANTECEDENTES:
 Eastcott (1954): 1ª Qx
satisfactoria de reconstrucción
carotídea

 Michael DeBakey (1953):

endarterectomia satisfactoria, la
publicó hasta 1959

 1959 se publica que la cirugía

carotidea disminuía la incidencia
de EVC
 EPIDEMIOLOGÍA:

 Causa >EVC: enfermedad ateromatosa (30%)

 Incidencia: 160/100,000 hab al año

 EVC: segunda causa mas frecuente de muerte

a nivel mundial.
 Tercera causa de muerte en países
occidentales
EPIDEMIOLOGÍA:

 ½ H>75 años:
ateroesclerosis carotídea
por USG

 La localización más común

de placa ateroesclética en
en la bifurcación carotídea.

 Estenosis mayor de 50%

 Detectada sólo en 5%
de los casos
FACTORES DE RIESGO NO
MODIFICABLES:
 Edad:
 Cada 10 años de incremento a partir de los 55 años se duplica el
riesgo de (ACV).
 Raza:
 Raza negra es de 233/100.000 habitantes
 Hispánicos de 196/100.000 habitantes
 Blancos de 93/100.000 habitantes.
 Genero masculino
 Historia familiar de ACV o ataque isquémico transitorio (AIT) se
 RR de 2,4 (IC 95% 0,96-6,03) para la historia paterna y de 1,4 para
la materna
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES:
 Tabaquismo
 Diabetes
 Hipertensión
 Dislipidemia
CUADRO CLÍNICO:

 Asintomáticos:
 1-2%/año: con estenosis 50-75%
 6%/año: con estenosis 75-90%
 8%/año: con estenosis >90%

 En sintomáticos:
 Recurrencia 10% en primer año
 30-35% a 5 años
CUADRO CLÍNICO:

 Paciente con ateroesclerosis carotídea por USG

pero asintomáticos, el riesgo se predice por:
 % de estenosis carotídea
 Progresión de la enfermedad en USG subsecuentes
 Presencia de ulceración de placa
ATEROESCLEROSIS

 PLACA DE ATEROMA
 Depósito Nodular de Grasa (colesterol) en la
Intima Arterial
 Respuesta inflamatoria determina la proliferación
fibroblástica
 Precipitan sales de Calcio
ATEROESCLEROSIS:

 EVOLUCIÓN:
ATEROESCLEROSIS
 BIFURCACIÓN CAROTIDEA:
 Geometría Arterial
 Perfil de la velocidad
 Tensión de cizallamiento parietal

 LOCALIZACIÓN:
 Inaacesibles o intracraneales: 33%
 Bifurcación carotídea: 38%
 Origen vertebral: 20%
 Cayado: 9%
ATEROESCLEROSIS:

 DISTRIBUCIÓN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

 ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO:

 Cortical: afasia, agrafia, acalculia, apraxia
 Amaurosis fugaz ipsilateral
 Pérdida motora y sensitiva (hemiparesia
contralateral)
 No común: cefalea (hemicraneana)

*Triada Disección de ACI:

-Dolor cuello, cabeza, retro orbitario
-Sx de Horner
-Déficit contralateral motor, sensitivo o cognitivo
DIAGNÓSTICO:

 USG DOPPLER:
 90% S 90% E
 Personal entrenado,
protocolo establecido
USG DOPPLER:
 Con dúplex-color
 Imágenes de la pared arterial
longitudinal y transverso.
 Valorar el calibre íntima-media de la
carótida
 Determinar placas de ateroma y su
localización
 Cuantificación de la estenosis arterial:
 Parámetros hemodinámicos (signos
directos e indirectos)
 No por la reducción del diámetro o el
área de la luz de las arterias en
ecografía en modo B.
USG DOPPLER:
 PARÁMETROS CUANTIFICAR EL GRADO DE
ESTENOSIS
 Signos directos:
 Velocidad sistólica máxima (VSM)
 Velocidad de pico sistólico
 Velocidad diastólica final (VDF)
 Cambios de la velocidad de flujo en el punto de
máxima estenosis arterial
 Signos indirectos :
 Cambios hemodinámicos:
 En la arteria carótida común (ACC)
 Segmento postestenótico de la ACI
extracraneal
 Circulación intracraneal como consecuencia
de la estenosis carotídea
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
DE LA PLACA:

 ECOGENICIDAD:
 Tipo I:
 Uniformemente
anecoica o
ecolúcida
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
DE LA PLACA:
 Tipo II:
 Predominantemente hipoecoica (> 50%
hipoecogénica)
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
DE LA PLACA:
 Tipo III:
 Predominantemente hiperecoica (> 50%
isoecogénica o hiperecogénica).
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
DE LA PLACA:
 Tipo IV:
 Uniformemente isoecogénica o hiperecogénica
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
DE LA PLACA:

 Tipo V:
 No clasificable (placa tipo V) (placas cálcicas).
DIAGNÓSTICO:
 RESONANCIA MAGNÉTICA:
 Determinar el grado de estenosis.
 Determinar la causa de la estenosis.
 Evaluar las características de la placa
ateromatosa
 Evaluar la presencia de lesiones en
tándem.
 Evaluar la circulación colateral.

 >90% S >90% valor predictivo negativo

 >90% E (70-90% oclusiones subtotales,
completas)
DIAGNÓSTICO:

 ANGIOGRAFÍA:
 ESTÁNDAR de ORO:
 Morfología de la placa
 Tamaño de la lesión
 Diámetro del vaso
 Procedimiento invasivo
 Potencial de embolización o trauma de
vaso
ANGIOGRAFÍA:
 VENTAJAS:
 Evaluar territorio extracraneano como el intracraneano.
 Discriminar obstrucción severa y oclusión total.
 Localizar la enfermedad
 Cuantificar grado de obstrucción
 Identificar patologías vasculares
 Diagnosticar enfermedad aortoostial de troncos supraaórticos.
 Objetivar características anatómicas y permeabilidad del polígono de
Willis.

 DESVENATAJAS:
 La hemorragia intraplaca.
 La presencia de trombos adheridos a la pared arterial.
 La composición de la placa aterosclerótica.
 ANGIOGRAFÍA:
 Dos métodos:
NASCET ECST
(North American Symptomatic Carotid (European Carotid Surgery Trial)
Endarteretomy Trial)

67% 84%

PORCENTAJE DE ESTENOSIS = [(N-D/N] X 100]

TRATAMIENTO:

 MÉDICO:
 Control de la hipertensión
 Eliminar tabaquismo
 Control de la diabetes
 Disminución cifras de lípidos
TRATAMIENTO:

 ESTENOSIS ASINTOMATICA: 75%

 >60% estenosis, sin enf. Coronaria:
 Endarterectomía

 Estenosis moderada, no riesgo:

 Vigilancia de progresión de placa con US cada 6-12
meses y tratamiento médico
TRATAMIENTO:

 ESTENOSIS SINTOMÁTICA: Endarterectomia

 ESCT >70% o NASCET >85%
 Ausencia de comorbilidad importante
 Alto riego de AIT
 Equipo Qx experimentado

 Alto riesgo:
 Cardiopatía
 Estenosis de alto grado
 Placa irregular con ulceración y hemorragia
 AIT en últimos dos meses
TRATAMIENTO:

 ENDARTERECTOMÍA:
TRATAMIENTO:

 ANGIOPLASTIA Y ENDOPRÓTESIS
 Andreas Gruntzing (1977): pionero de angioplastía
con balón en A. coronarias.
 1980: angioplastía carotídea
 1986: endoprótesis carotídeas
 TRATAMIENTO:
 INDICACIONES:
 Lesiones
asintomáticas:
 80-90% USG o
>60% arteriografía
(otros 80%)

 Pacientes
Sintomáticos:
 70% angiografía,
lesiones ulceradas
>50%
ANGIOPLASTÍA

 INDICACIONES:
 Signos de isquemia crónica
(fosa posterior) o fenómenos
embolígenos
 Fracaso del tratamiento médico
 Lesiones imposibles o
peligrosas de acceder por
cirugía.
 Lesiones hemodinamicamente
significativas.
TRATAMIENTO:

 CONTRAINDICACIONES
TRATAMIENTO:

 CONTRAINDICACIONES:
 Trombo asociado
 Oclusión total
 Contraindicaciones para
angiografía
 Ateroesclerosis en arco aórtico
con placa friable
 Sépsis
TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN DEL
STENT CAROTÍDEO:
EVALUACIÓN ANGIOGRÁFICA A DETERMINAR:
Tipo de arco aórtico
Enfermedades asociadas
Con al edad los arcos tienden a convertirse en tipo I y III

CLASIFICACIÓN DEL ARCO AÓRTICO

Según el ángulo de salida de los
troncos supraórticos
TÉCNICA
 Preparación del paciente antes del procedimiento
 Exploración física: documentar soplo carotídeo.
 Evaluación por neurólogo (exploración neurológica previa)
 Tx antiplaquetario:
 Clopidogrel 3 días antes
 Otros medicamentos:
 Mantener tx antihipertensivo
 Suspender dicumarínicos
TÉCNICA

 Evitar sedación e hipotensores

 USG doppler carotídeo
 TAC craneal: sólo en estenosis sintomáticas.

 Material necesario
 Técnica e implantación del
stent
 Cuidados postcateterismo
MATERIAL NECESARIO
 Introductor arterial 5-8 Fr
 Guía hidrofílica y teflonada de 0.035”
 Guías de angioplastia convencionales de 0.014”
 Catéteres diagnósticos 5Fr
 Multipropósitos 5Fr
 Simmons 1,2,y 3
 Catéter guía de 7-8Fr

 Stents carotídeos

 Dispositivos de protección:
 Distal: filtros (Spiderx, Emboshield)
 Proximal
TÉCNICA

 Dispositivos de protección
proximal:
 MO.MA. (Invatec) o Gore
 Balones de angioplastia de
5.0-6.0 mm de diámetro
nominal 20 mm de
longitud.
 Medicación:
 Anestésico local y heparina
 Suero salino al 0.95
TÉCNICA