POSPARTO Y PUERPERIO

QUÉ ES EL PUERPERIO

Es el periodo que comprende desde la expulsión de la placenta hasta que la

anatomía y la fisiología del aparato genital de la mujer vuelven al estado
anterior al embarazo.

Marca el final del puerperio la aparición de la menstruación, excepto en

mujeres que dan lactancia. Su duración es de alrededor de 40 días.
 ¿CÓMO SE DIVIDE EL
PUERPERIO?

• Puerperio inmediato: Parto -24 después

• Puerperio mediato: abarca los 2 a 7 después del parto, es el mayor cambio a nivel
fisiológico y anatómico.

Puerperio tardío: 8 hasta el dia 42

 QUÉ SON LOS LOQUIOS

Significa la pérdida hemática que se produce después del parto.

Están formados por el exudado que proviene de la cavidad uterina.
También cambian de aspecto y cantidad según la fase de involución del
útero.
Se clasifican en:
• Loquios rojos: duran tres a cuatro
días, son rojos como una
menstruación;
• Loquios serosos: duran cuatro a
nueve días, son de aspecto más claro y
disminuyen en cantidad; y
• Loquios alba o blancos: duran diez
días hasta tres semanas, son algo
amarillentos o marrones, como el final
de la menstruación
 MASTITIS
Inflamación de las glándulas
mamarias que cursa con
enrojecimiento, tensión, dolor y
fiebre.
Primigestas 2 -3 dia puerperio
S. aureus principalmente, que
penetra a través de fisuras en el
pezón
Las mamas se tornan tensas,
eritematosas, dolorosas y
congestivas,
haber febrícula y adenopatías
axilares
MASTITIS
MASTITIS
 MASTITIS
En la mastitis puerperal debe tratarse el dolor con
analgésico.

El ibuprofeno se considera el más eficaz y puede

ayudar a reducir tanto el dolor como la inflamación

El paracetamol es una alternativa adecuada

Las pacientes con galactorrea y prolactina elevada

pueden tratarse con bromocriptina por un intervalo
de 3 meses, aunque un 29% de ellas suspenderán el
tratamiento a causa de cefalea y nauseas.
MASTITIS
 MASTITIS
El tratamiento es con calor local, vaciamiento mamario y antibioterapia
específica.
Si se presenta absceso, debe realizarse drenaje quirúrgico, desbridamiento
y colocación de drenaje.
 INFECCIÓN POSPARTO Y
PUERPERAL
Es la segunda
Es la in fección (generalmente
SEPSIS
polimicrio biana) del tracto
causa
lade
EsSEPSISmuerte
genital que ocurre entre la rotura
segunda
deEsmembranas
la in fección (generalmente
PUERPERAL
materna,
o el nacimiento y
polimicrio biana) del tracto
los 42 días po sparto
causa de muerte
genital que ocurre entre la rotura
PUERPERAL
de membranas o el nacimiento y
materna,
los 42 días po sparto
GENERALES:
Anemia
FACTORES DE RIESGO FACTORES
desnutrición DE RIESGO

Obesidad
enfermedades crónicas debilitantes
pobreza
condiciones sanitarias e higiénicas deficientes.
 FACTORES DE RIESGO FACTORES
DE RIESGO

B) ESPECÍFICOS: El principal factor es la cesárea.

Control prenatal deficiente, aborto inducido,

Infección de vías urinarias
cérvicovaginitis
procedimientos invasivos de cavidad uterina,
rotura prematura de membranas de más de 6 hrs
óbito fetal, trabajo de parto prolongado
exploraciones vaginales múltiples (+ de 5)
corioamnioitis
parto instrumentado (fórceps),
desgarros cervicales y vagino-perineales mal reparados,
revisión manual de la cavidad uterina
hemorragia obstétrica cesárea, técnica quirúrgica inadecuada, tiempo quirúrgico prolongado
 SEPSIS PUERPERAL

SIGUIENTES DATOS CLÍNICOS: 1

dolor pélvico,
flujo vaginal anormal,
flujo fétido transvaginal y
retardo en la involución uterina.
 CUADRO CLÍNICO DE LA SEPSIS
PUERPERAL

Depende del sitio en el que se encuentre la infección

La respuesta inflamatoria sistémica asociada a un foco en el tracto genital

asociado a dolor pélvico, flujo anormal
retardo en la involución uterina da el diagnóstico de sepsis puerperal.
 SEPSIS PUERPERAL GRAVE

Es la respuesta inflamatoria sistémica por

infección puerperal asociada
disfunción orgánica (afectación de órganos no
involucrados en el cuadro primario)
hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria o
alteración del estado mental) o hipotensión.
 DIAGNOSTICO Y ABORDAJE

Biometría hemática con diferencial de leucocitos

función renal
función hepática
pruebas de coagulación
examen general de orina
electrolitos séricos
gasometría arterial, lactato sérica
electrocardiograma
 DIAGNOSTICO Y ABORDAJE

estudios radiológicos
ecografía pélvica abdominal,
Tomogafía Axial Computarizada
, cultivos y gram de secreción
(sangre, orina, esputo, heridas, catéteres, secreciones),
 DIAGNOSTICO Y ABORDAJE

Los niveles séricos de procalcitonina se elevan a partir de las 6 horas de

inicio de la sepsis,

manifestación de falla orgánica :puede presentarse hiperbilirrubinemia con

valores de bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L.
 MANEJO

Terapia Antibiótica IV en la 1ra. hora del reconocimiento de la sepsis

A las pacientes que presenten sepsis grave o shock séptico la reanimacion

temprana con estabilización de los parametros hemodinamicos deben
completarse antes de las 6 horas.
 MANEJO

El uso de monoterapia antimicrobiana de amplio espectro

combinación de betalactámicos y aminoglucósidos

carbapenémicos
cefalosporinas de tercera o cuarta generación,
carboxipenicilinas de espectro extendido
ureidopenicilinas combinadas con inhibidores de BLEEs
se valora el uso de azoles, vancomicina o linezolid.
 MANEJO

La elección de los medicamentos finalmente es guiada por susceptibilidad

de acuerdo a los cultivos

El régimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado después de 48-72

hrs
La duración de la terapia debe ser de 7 a 10 días y guiada por la respuesta
clínica.

La evolución clínica de la paciente aún cuando

los cultivos se reporten como negativos, debe
ser el indicador de decisión para suspender,
modificar o continuar la terapia antimicrobiana
razonada para controlar la resistencia
antimicrobiana
 16.5% de la mortalidad.
REANIMACIÓN:

Las metas de la reanimación en sepsis grave y choque séptico incluyen:

• Presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg,

• Presión arterial media (PAM) ≥65 mm Hg,
• Gasto urinario (GU) 0.5 mL / kg/ hora,
• Saturación de oxígeno de sangre venosa (SATVO2) ≥70% o Saturación de
oxígeno de sangre venosa mezclada (SATV mezclada) ≥65%.
 MANEJO

Terapia con líquidos IV

hipovolemia con soluciones Cristaloides 1000ml o coloide 300 a 500 ml en

un lapso de 30 min
(Sol Hartman o Sol Salina al 0.9%)
posteriormente con Coloides naturales o artificiales.
 MANEJO

Hemoderivados
la transfusión de glóbulos rojos sól
Hemoderivados o
Hb disminuye a menos de 7 gr/dl.
No se recomienda la eritropoyetina
No se recomienda la antitrombina ni el uso de
plasma fresco congelado
Administrar plaquetas cuando son menos de <
5,000 mm3
debe ser considerada cuando son de 5,000-
30,000 mm3 .
 MANEJO

Control de glucosa glucemia por < de 150 mg/dl

Terapia nutricional inmediata

con el uso preferencial de la ruta enteral sobre la parenteral y en forma
inmediata.
 MANEJO

Tratamiento Quirúrgico
requieren tratamiento quirúrgico específico
 REFERENCIA

-Cuadro clínico:
fiebre, hipotermia,
alteración del Cuadro clínico: estado de alerta (Glasgow < 8)
daño a organo blanco
Laboratorio:
leucocitosis, leucopenia, bandemia
alcalosis respiratoria, lactacidemia

-No contar con UTI en II nivel -Requerir recursos de apoyo

médico/tecnológico
 ¿QUÉ ES LA ENDOMETRITIS Y CUÁL
ES SU PRESENTACIÓN CLÍNICA?

Es la infección del endometrio

Aparece entre el segundo y tercer díA
.Se caracteriza por fiebre
alteración de las constantes vitales
(presión arterial y pulso de manera súbita, astenia, cansancio y escalofríos)
el útero está subinvolucionado, blando y doloroso
los loquios son fétidos, abundantes y en algunos casos purulentos (con
pus).
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

●
Pérdida de 500ml de sangre o más
OMS desde el tracto genital tras un parto
vaginal o 1000ml Tras Una cesárea.

La hemorragia postparto es cualquier perdida

GPC
●

sanguínea que tiene el potencial de causar inestabilidad

hemodinámica, como la pérdida de 500ml de sangre
postparto y 1000ml trans postcesárea
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA (HO)

Posparto

Mayor
>1000ml o menore s c on s ignos cl ínic os de shock

Antenatal Menor
Primaria Secundaria
500 – 1000ml sin deterioro
hemodinámico y ritmo de perdida bajo
M odera da
<2000ml
Severo o ma siva
>2000ml

Morillas – Ramírez F. et al. Actualización del protocolo del tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev. Esp. Anestesiol.
Reanim. 2014;61((4):196-204
Guasch E. Hemorragia masiva obstetrica:enfoque terapéutico actual. Med. Intensiva 2016
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.02.010
PREVENCION
 ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO INMEDIATO?

Atonía uterina
Traumatismos del canal de parto (desgarros),
retención de tejido placentario
alteraciones de la coagulación.
ETIOLOGIA HALLAZGOS CLINICOS CUADRO CLINICO

ATONIA UTERINA Utero mal contraído, bolo de seguridad asimetrico,

alumbramiento completo o incompleto

LESIONES DEL CANAL DE PARTO Buen tono uterino, utero centrado, alumbramiento
completo, visualizacion de desgarros o hematomas

RETENCION DE TEJIDO Puede encontrarse tono uterino disminuido o inlcuso

PLACENTAREO normal, extraccion de restos de membrnas durante la
exploracion del canal del parto. En caso de acretismo
no se produce el alumbramiento y no se encuentra al
intentar extraccion manual.

TROMBINA Bueno tono uterino, no se demuestran lesiones del

canal del parto, ni retencion de restos placentarios, se
produce alumbramiento completo. Se sospecha
cuando se han descartado las otras etiologias, la
paciente tiene antecedente claro de coagulopatia o
factores de riesgo para desarrollarla
 ATONÍA UTERINA

Es la causa más frecuente de hemorragia posparto

aparece cuando el miometrio no se contrae efectivamente al ser expulsada
la placenta.
 ATONÍA UTERINA

Se manifiesta por involución uterina incompleta

(útero se palpa sobre la cicatriz umbilical),
útero flácido, sangrado uterino abundante, rojo rutilante y con presencia de
coágulos.
 ATONÍA UTERINA

Los factores predisponentes son sobre distensión uterina

Gran Multiparidad

Uso Prolongado De Oxitocina

Parto Prolongado, Manipulación Uterina

Miomas Uterinos,

Infección Amniótica
Uso De Relajantes Uterinos.
 ATONÍA UTERINA

EL TRATAMIENTO

REQUIERE RETIRAR LOS COAGULOS DE LA CAVIDAD

MIOMETRIAL
MASAJE UTERINO
COMPRESIÓN BIMANUAL DEL ÚTER
, LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN CON CRISTALOIDES
EL USO DE UTEROTÓNICOS:
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 UTEROTONICOS

• Oxitocina 20 U en 500 mL de solución glucosada

• Ergometrina 0.2-0.5 mg IM dosis única •
Carbetocina 100 mcg en bolo dosis única •
Misoprostol 800-1000mcg vía rectal dosis única
.
EL BALON INTRAUTERINO DE BAKRI

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
LA LIGADURA DE VASOS PÉLVICOS
(ARTERIAS UTERINAS Y/O HIPOGÁSTRICAS)

LAS SUTURAS DE COMPRESIÓN (SUTURA DE

B-LYNCH Y DE HAYMAN)

TRATAMIENTO RADICAL CON LA

HISTERECTOMÍA.
Ligaduras vasculares:

Incluyendo las arterias uterinas:

Ligadura bilateral arterias uterinas (O’Leary,J Reprod Med 1995)

Ligadura triple (Tsirulnikov, J Gynecol Obstet Biol Reprod 1979)
Devascularizacion progresiva (AbdRabbo,Am J Obstet Gynecol 1994)
Ligadura hipogastricas (Quenu, Rev Chir 1898)
Suturas de compresion uterina (B--‐Lynch, Hayman, Cho, etc...)

Histerectomia posparto

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 ATONÍA UTERINA

3 tipos de medidas: 1ª línea: oxitocina

Mecánicas, medicas (RCOG, ACOG,
e intervencionista SOGC)

2ª línea:
«regla de los 3»
Metilergonovina 0.2mg
Mantenimiento 40 UI
IM en bolos sucesivos
max. 0.5mg
+ SS 500ml p/4hrs

3ª línea: Misoprostol
Carbaprost 250mcg IM 600mg VO / SL o
c/ 15 min. x 8 dosis 1000mg VR

1ª línea:
Taponamiento con Tratamiento
balón (max 24hrs) intervencionista

Morillas – Ramírez F. et al. Actualización del protocolo del tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2014;61((4):196-204
Morillas – Ramírez F. et al. Actualización del protocolo del tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2014;61((4):196-204
Guasch E. Hemorragia masiva obstetrica:enfoque terapéutico actual. Med. Intensiva 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.02.010
 TÉCNICA DE ZEA

Técnica sencilla y eficaz, al alcance de cualquier médico en cualquier

unidad de atención.

Zea-Prado F y cols. Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstétrica Perinatol Reprod
Hum 2011; 25 (1): 54-56
TECNICA ZEA
 BALÓN DE BACRI

Aprobado por la FDA – FIGO.

Efectivo: 100% éxito
Costo – efectividad : disminuye la necesidad de embolización y cirugía
hasta en 75%
Escasas complicaciones  

Cruz-Cruz, D y cols. Tratamiento activo y colocacion de balon de Bacry en pacientes primigesta y multigesta. Ginecologia y Obstetricia de
México. may2016, vol. 84 número 5, p279-286. 8p.
Ortega-Castillo VMJ y col. Control de la hemorragia obstétrica con balón de Bakri . Ginecol Obstet Mex 2013;81:435-439
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HISTERECTOMIA POSTPARTO

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Morillas – Ramírez F. et al. Actualización del protocolo del tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2014;61((4):196-20
 QUÉ ES LA INVERSIÓN UTERINA

Es el prolapso del fondo

uterino a través del
cérvix y se debe a
excesiva tracción del
cordón umbilical antes
del alumbra miento
completo.

La hemorragia asociada
es importante y puede
causar shock
hipovolémico.
 ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE
LA INVERSIÓN UTERINA?
Se requiere restituir la posición normal
del útero,
el primer paso es intentar la reposición
manual a través de la maniobra de
Johnson
en caso de que el útero ya esté contraído
y no sea posible realizar maniobras s
relajantes uterinos como terbutalina o
sulfato de magnesio,
el siguiente paso es el uso de anestesia
con halotano para relajar el útero y evitar
el dolor.
Por último el tratamiento es quirúrgico
con la tracción de los ligamentos
redondos en la técnica de Huntington.
 8. ¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES DE
TRAUMATISMOS DEL CANAL DE PARTO?

Se debe sospechar en pacientes con útero contraído y hemorragia

transvaginal, se debe principalmente a desgarros y se clasifica dependiendo
el punto anatómico afectado. El tratamiento consiste en la sutura del
desgarro.
 9. ¿QUÉ ES LA RETENCIÓN DE
RESTOS PLACENTARIOS?

Después del alumbramiento puede no desprenderse un fragmento o un

cotiledón ectópico que más frecuentemente causa hemorragia tardía.

Para evitarlo se recomienda la exploración manual de la cavidad uterina y

de ser necesario se puede recurrir a legrado uterino.

Otros factores asociados son las alteraciones en la placentación como la

placenta acreta ,increta o percreta