A Swiss Group

SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTIÓN

.
ISO 14001:2004 y OHSAS 18001:2007

Investigación de Incidentes y
Análisis de Causas
Intensidad horaria 4 horas.

Jul-07/p.1
 PARA TENER EN CUENTA

8:00 a 12:00 m.

Silencioso

10:00 a.m.
Jul-07/p.2
 CONTENIDO

Datos del proyecto.

Actividades realizadas.

Descripción del accidente.

Diagnostico médico.

Valoración del accidente.

Metodología de la investigación.

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 OBJETIVO DEL CURSO

Conocer una metodología de investigación de

incidentes, análisis de causas inmediatas y raíces y
definición de acciones correctivas.

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Fractura de falange distal del 4
dedo del pie derecho.
Jul-07/p.5
 DATOS DEL PROYECTO

Localización: Patín de Inyección de Químicos.

Actividad: Prefabricado de tubería (niple de 10” de diámetro y 3,40 m de longitud).

Contrato No: 4010869.

Proyecto: Obras para la construcción de los sistemas de aguas lluvias y aceitosas de
la Estación Castilla 2.
Empresa Contratista: Consorcio Colombia.
Empresa Interventoría Técnica: Princo ltda.
Gerencia e Interventoria de Proyecto: Consorcio SMA-ACI-CEI.

Inicio obras : 22 de noviembre de 2006.

Área responsable de obras: Gerencia Técnica de Producción - GTP

Jul-07/p.6
ACTIVIDADES REALIZADAS

Febrero 2 de 2007, 4:40 p.m.: Corte

y biselado de niple de 10” de diámetro
y 3,40 m de longitud para adicionarle
un codo.

Jul-07/p.7
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Los ayudantes técnico-mecánicos Ramiro

Escalante, Farid Trujillo y Jose Libardo Jacome
habían prefabricando un niple sobre dos
soportes metálicos, se requería traer otro tubo y
pidieron al operador de la grúa (Miguel Rojas)
que lo trajera, se debía desocupar los soportes
para colocar el nuevo tubo, por lo que
decidieron levantar el tubo entre dos; al hacer
esta operación el tubo no se levanto
simultáneamente y uno de los extremos se
deslizo sobre el soporte y lo tumbo; el tubo cayo
sobre la puntera de la bota del pie derecho,
deformando la platina de seguridad y causando
la fractura de la falange distal del 4 dedo del pie
derecho.

Jul-07/p.8
 DIAGNOSTICO MÉDICO

Enfermedad Actual: Paciente que recibió

trauma con objeto corto contundente en el

4 dedo del pie derecho que muestra

fractura de falange distal.

Diagnostico: Traumatismo por

aplastamiento de dedo del pie.

Análisis: Paciente con trauma del 4 dedo

del pie derecho con herida suturada.

Ortopedia: Inmovilización del 4 dedo del

pie derecho.

Jul-07/p.9
 VALORACIÓN DEL ACCIDENTE

CONSECUENCIAS POTENCIALES PROBABILIDAD

No ha Sucede varias Sucede varias

Económica Imagen de la Ha ocurrido Ha ocurrido
Personas Ambiental ocurrido en la veces por año veces por año
(en dólares) Empresa en la Industria en la empresa
Industria en la empresa en el área

A B C D E

Una o más Catastrófica

fatalidades > 10 Millones
Masivo Internacional 5 M M H H VH

Incapacidad
Grave
permanente
1-10 millones
Mayor Nacional 4 L M M H H
parcial o total
Severo
Incapacidad
temp. > 1 día
100 mil - 1 Localizado Regional 3 N L M M H
millón
Lesión menor
Importante
no
10 mil-100 mil
Menor Local 2 N N L L M
incapacidad
Lesión leve
Marginal
primeros
< 10 mil
Leve Interna 1 N N N L L
auxilios
Ninguna
lesión
Ninguna Ningún efecto Ningún impacto 0 N N N N N

Jul-07/p.10
 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Toma y análisis del registro

fotográfico.

Recopilación documental.

Inspección de campo (sitio del

accidente).

Entrevistas con el personal

involucrado

Análisis de causalidad.

Conclusiones y recomendaciones

Jul-07/p.11
REGISTRO FOTOGRÁFICO

Reconstrucción del accidente

(antes), Accidente (durante) y
Atención y Seguimiento (después).

Jul-07/p.12
 RECOPILACIÓN DOCUMENTAL
Permiso de trabajo No: 51803. Registro de Incidente Ocupacional.

Fecha: febrero 2 de 2007. ATS.

Charla Diaria de Seguridad.

Alcance: Corte, biselado, soldadura y
Reporte Médico.
tapado de zanja.
Reporte de Accidente (ARP).
Área: Bombas de químico.
Historia Clinica.
No. Personas: 5. Cedula de Ciudadanía.

Certificado: Trabajo en caliente.

Equipos Requeridos: Motosoldador,

pulidora, oxicorte, retroexcavadora y

herramienta menor.

Jul-07/p.13
 RECOPILACIÓN DOCUMENTAL
Ficha Técnica: 120577.
Resistencia Mecánica de la Puntera:
Elemento: Bota de seguridad DIN negra
Norma EN 12568.
RH.
Requisito de Norma: Altura residual
Usos: Mantenimiento mecánico, plantas
mínima de 20 mm, luego de un impacto
de vapor, seguridad industrial, donde los
de 200 J y compresión de 15 kN.
riesgos como aceites, grasas, soda

cáustica, humedad e hidrocarburos, son

factores determinantes.

Vida útil: Seis (6) meses de uso, en el

ambiente del trabajo para el cual fue

diseñado el calzado.

Jul-07/p.14
 INSPECCIÓN DE CAMPO
Tipo de tubería: Niple.

Longitud: 3,40 m.

Diámetro: 10 pulgadas.

Cedula: 40.

Tipo: Estándar (pared normal).

Grados de acero: ASTM A53 Grado B.

Peso: 60,31 Kg/m.

Peso total: 205 Kg.

Altura del burro: 0,77 m.

Descripción del área: Terreno nivelado y estable.

Diferencial: No disponible en el sitio del

accidente.

No. de trabajadores: 4.

Jul-07/p.15
 ENTREVISTAS
NOMBRE CARGO DECLARACIÓN (SINTESIS)
José Libardo Ayudante Técnico Levante el tubo pero este me gano, se resbalo sobre el burro y este
Jacome (accidentado) me cayo en el pie derecho.
Había que traer otro tubo, pero se requería quitar el niple prefabricado
Ramiro Ayudante Técnico-
de los burros, no hubo nivelación y el tubo se resbalo, tumbando el
Escalante Mecánico
burro que golpeo al compañero.
A mi me toco sacar el burro luego que levantaron el niple y no me di
Ayudante Técnico-
Farid Trujillo cuenta como se cayo el otro burro y cayo sobre la bota del
Mecánico
compañero.
Traje el nuevo tubo y espere a que quitaran el tubo anterior, el niple no
Miguel Rojas Operador Grúa fue el que le pego, le pego el burro, por falta de concentración y
atención del señor .
Se elaboran los permiso, se hacen firmar de los responsables y se
Patricia Peña entregan al ejecutor y luego se realizan los recorridos por la estación
Coordinador HSE
Vargas para verificación de condiciones seguras. Debo supervisar cerca de
120 personas y más de 20 permisos de trabajo diariamente.
La actividad no se había programado en la mañana, a las 2:00 p.m. se
Edgar
Supervisor tomo la decisión de realizar la actividad y se obtuvieron los permisos
Martínez
correspondientes.
En el momento del evento me encontraba supervisando los trabajos
Interventoría en la piscina separadora de aceites. Fui informado del hecho y de
Milton Fierro
Técnica inmediato me traslade al sitio del accidente y se comenzó con el
proceso de recopilación de la información del evento.
Jul-07/p.16
 FALTA DE CONTROL

FA
LL
A
Proceso de

DE
L
Accidentalidad

FACTORES P&T
SI
ST

C
E

A
M

U
A

SA
S
BA
A&C INSEGURAS SI
C
C A
A S
U
SA
S
IN
M
ED
IA
CASI-ACCIDENTES TA
EV S
EN
TO
S
PO
TE
N
ACCIDENTES C
IA
LE LE
SI
O S
N
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD

ES
Y
D
A
Ñ
O
S
Proceso de
Investigación

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 ACTOS INSEGUROS
Levantamiento inadecuado (el tubo tenia un

peso de 205 Kg y un hombre no puede levantar

manualmente cargas mayores a 25 Kg).

Omitir acciones de procedimientos seguros ( no

se utilizó un diferencial para levantar la tubería).

Falta de observación (no se verificó que

existieran los equipos requeridos).

Jul-07/p.18
CONDICIONES INSEGURAS
Equipos, herramientas y materiales defectuosos

(inexistencia de la diferencial en el sitio para levantamiento

de cargas).

Material pesado (el tubo tiene un peso de 205 Kg).

Equipos, herramientas y materiales defectuosos la platina

de la puntera de seguridad de la bota del trabajador

soporta 200 J y el impacto generado por la caída del tubo

fue de 1.546 J (205 Kg * 9,8 m/s2 * 0,77 m).

Jul-07/p.19
 FACTORES PERSONALES
Falta de buenos reflejos para evitar el impacto del

burro sobre el pie.

Levantamiento de cargas de manera incorrecta

(fallas en la valoración sobre el peso máximo de

carga, fallas en la verificación del equipo requerido

para levantamiento de cargas, fallas de aplicación

de los conocimientos de las charlas de seguridad).

Jul-07/p.20
FACTORES DEL TRABAJO
Normas inadecuadas de trabajo (ejecutar un trabajo

para 5 personas con 4 personas).

Método o procedimiento inadecuado (el permiso de

trabajo no incluía la actividad de levantamiento de

tubería).

Herramientas y equipos inadecuados (ser mas explícitos

en los equipos requeridos para realizar una actividad ).

Jul-07/p.21
 FALLAS DEL SISTEMA

Falla en la preparación y revisión “in situ” del permiso de trabajo:

No se incluyo dentro de los equipos el uso del diferencial para levantamiento de

tubería.

No se verificó el permiso de trabajo en el sitio en cuanto a numero de personas,

equipos requeridos, riesgos existentes, entre otros.

Se subvaloro el procedimiento a seguir (reprogramación de actividades).

No se verificó el equipo y material requerido para el trabajo ( ausencia del

diferencial para levantamiento de cargas).

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 ACCIONES CORRECTIVAS
Incluir en los T.R. un listado de requerimientos mas detallados de EPP para contratos de obras mecánicas,

incluyendo las especificaciones técnicas de los EPP.

Elaboración de los permisos de trabajo de manera que sea especifico a las actividades a desarrollar e incluya la

totalidad de materiales y equipos requeridos.

Revisar el numero máximo de personas y permisos de trabajo que puede ser controlado por el equipo de HSE

(contratistas e interventoria).

Verificar que el permiso de trabajo se encuentra en el sitio con los soportes correspondientes (especifico para la

actividad, numero de personas, certificados, ATS, procedimientos e instructivos a seguir, equipos y materiales

requeridos).

Jul-07/p.23
 Análisis de Causas y
Definición de Acciones
Correctivas

Taller No. 3

Jul-07/p.24
Usar el formato modelo de registro y evaluación de no
conformidades.

Hallazgo.
Acciones.
Sistema.
Fin.
Fuente.
Tipo.
Proceso.
Seguimiento.
Gravedad.
Evaluación de Resultados.
Ocurrencia.
Inicio. Estado.

Causas. % de Gestión de Hallazgos.

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