REPRODUCCION HUMANA

INFERTILIDAD ESTERILIDAD
METODOLOGIA DE ESTUDIO
ANDROLOGIA
TRATAMIENTO
DR . Sc. S. IVAN PINTO TIPISMANA
Mg C. Docencia Universitaria e Investigación Educativa
Mg. C. Administración de la Educación
GINECOLOGO OBSTETRA
MEDICINA ENDOCRINOLOGICA Y REPRODUCCION HUMANA
2014
Infertilidad
Incapacidad de una pareja de
concebir o llevara a término una
gestación luego de un año de RS,
sin MAC (WHO- 1992)
8-10% de las parejas en el mundo
experimentan alguna forma de
infertilidad (50-80 millones de
personas) WHO 1992.
Se estima que un 10% de parejas
infértiles sin MAC no embaraza el 1er
año. Y 5% no lo hacen dentro de los 2
primeros años BMJ- 1992
Consideraciones
generales
Posibilidades de embarazo de una
pareja fértil 20% por ciclo
(Evers)
Pareja Infértil: Tiene
disminuidas sus posibilidades
de embarazo, comparada con
la media de la población
general
 Infertilidad Subfertilidad

Las parejas infértiles se dividen •Algún obstáculo que les

en:
impide ser fértiles .
No logran embarazo sin ttto.
(OT, anovuladoras, azoospermia).
• Capacidad disminuida
Podrían lograr embarazo con el
de una pareja para
paso del tiempo: procrear después de 6
(EDT leve, oligospermia, ESCA. meses de coito regular no
Las chances de embarazo disminuyen: protegido .
El correr de los ciclos
La edad de la paciente
Consumo de café y tabaco,
Infertilidad Infertilidad
primaria secundaria
Se refiere a la
pareja que
•Implica que sí ha
nunca ha tenido habido gestación
un embarazo a previa, no importa el
pesar de tener resultado final que
ésta haya tenido.
una vida sexual
activa sin
protección
contraceptiva.
 Infertilidad Infertilidad
natural artificial

• Se refiere a la •Es la pareja que

pareja que por después de tres
medio de la intentos de
fertilización u otra
relación sexual técnica de
no alcanza la reproducción asistida
fertilización. no logra la
fertilización.
 Fecundabilidad : Posibilidad de conseguir un
embarazo en un ciclo menstrual.
Infecundidad.- Se logra un embarazo pero
éste no llega a la viabilidad.

•Esterilidad.- No es factible conseguir un

embarazo con los gametos de la pareja, utilizando
los métodos disponibles para ello.

•Subfertilidad .- Capacidad disminuida de una

pareja para procrear después de 6 meses de coito
regular no protegido .
 OBJETIVOS EN
OBJETIVOS EN LA
LA INVESTIGACION
INVESTIGACION
DE LA
DE LA PAREJA ESTERIL
PAREJA INFERTIL
• Identificar la causa de la infertilidad.
• Formular un programa de tratamiento dirigido
a conseguir un embarazo con éxito.
• Responder a las necesidades emocionales
de la pareja tenga éxito o no el tratamiento.
• Controlar el desarrollo inicial del embarazo,
cuando se establezca.
 Incidencia de Infertilidad
• 10-15 % de parejas en edad fértil
• Aumenta con la edad de la mujer

Principalmente por deterioro en

la calidad ovocitaria

35% F. Tuboperitoneal
Salpingitis bacter.
EPI
TBC en trompas
Endometriosis
Factores
Femeninos
5 % F. Cervical
Alter. Moco Cervical
• Cuantitativa: Hipoplasia
cervical, Sinequias.
• Cualitativa: Endocervicitis
F.Ovàrico 20%
F. Endocrinogonadal
Insuf. de F.L.
Ins. Ovàrica Anovul
Insuf. Estrogènica
Hiperandrogenismo
HPRL, Alt. Tiroides
F. Uterino 5%
Ausen Vagina y Utero.
Mal desarrollo V y U.
Miomas, Sd Asherman.
Distopias Uterinas.
 ENFOQUE DE LA PAREJA INFERTIL
•Historia Clínica de la pareja
•Evaluación ovulatoria:T. basal, Seguimiento
•ovulatorio x eco. Biopsia endometrial,
•Nivel de P4 (progesterona), PRL(prolactina), ,
Histerosalpingografia
•Espermatograma
•Edad>35 años :FSH(3er dia ciclo) + estudios complementarios
•Kelly &nargund : human reproduccion 2001

HSG Espermatograma
Disfunción
anormal(Factor anormal
Ovulatoria Tuboovarico)
FSH>12(repetir
Normal(Descartar examen , considerar
endometriosis) persistencia
 HISTORIA CLINICA

 Examen general, presión arterial

• Desarrollo puberal (telarquia,  Hábito corporal, distribución de
pubarquia, menarquia) grasa corporal
• Historia menstrual detallada  Acné, piel grasosa, hirsutismo,
• acantosis nigricans
Enfermedades crónicas o endocrinas
 Tiroides
• Ejercicio (tipo de actividad, frecuencia,  Mamas (Tanner, galactorrea)
duración)  Examen ginecológico
• Estado nutricional (cambios en el peso,  La evaluación inicial se realiza en
anorexia, bulimia)
forma simultánea para ambos
• Disturbio emocional o psicológico miembros de la pareja
• Cefalea, trauma encefálico, disturbios  Orientar sobre el pronóstico
visuales reproductivo inicial teniendo en cuenta
• Medicamentos (hormonas, la edad, duración de la infertilidad y
antidepresivos, ansiolíticos, etc) características de la historia de la
• Bochornos, sequedad vaginal pareja
• Galactorrea, hirsutismo, acné
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

Infertilidad : Estudio basico

• Luego de un año de coitos no protegidos:
• Considerar evaluación mas temprana en casos:
• Mujeres mayores de 35 años.
• -Antecedente de sospecha de patología asociada con la infertilidad:
• * Oligoamenorrea
• * Enfermedad tubo peritoneal
• * Alteraciones Uterinas
• * Endometriosis
• * Antecedentes de patología masculina.
• 2Estudiso prospectivos : parejasque embarazan 50% en los 2 primeros
ciclos y 80-90% dentro de seis meses (Wang et. Al. 2003-Gnoth et. Al.
• ¡esperar 6 meses??
 ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

Infertilidad : Estudio basico

• Examen físico femenino
• Talla
• medidas cintura – cadera
• PA
• Signos de exceso de andrógenos.
• Examen tiroideo y abdomino pelviano. HbsAg , IgG, IgM CMV.
VDRL.
• Control Ginecológico: Colposcopía y PAP , examen mamario
• Inicio de tratamiento con acido Fólico 1 mg/ dia
 MANEJO DE INFERTILIDAD
• MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS
• 3 años de infertilidad , estudio previo
• Cirugía pélvica – peritonitis, irradiación pélvica .

• HSG, espermatograma,Eco TV. Seg ovulatorio

• PRL,TSH,
Andrógenos(DHEAS,Tt,Tl,Androstenediona, 17OH
P4 .
• Test de clomifeno, Estradiol,FSH,LH 3DC y 10DC.
• Pre operatorio , Laparotomía + cromotubación
•
 ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO BASICO

Estudios complementarios
• Diagnóstico de ovulación:
• Monitoreo ecográfico transvaginal:
• Desarrollo folicular
• Seguimiento del folículo dominante
• Verificación de ovulación a partir de la desaparición del folículo e
identificación de la formación del cuerpo lúteo.
• Predice el momento de la ovulación-
• Seguimiento ecográfico seriado:
• Primera ecografía: días 2 y 5
• Segunda ecografía entre los días 12 y 13.
• Tercera entre el dia 16 y 23
• TSH, T4L, PRL, FSH, LH, E2, P4,sérico, biopsia de endometrio.
• Evaluación de la reserva ovárica
• Colposcopía, sonohisterografía, histeroscopía, filancia de moco, LH
orina.

Estudio citogenético, trombofilias, Tratamiento según la etiología

 ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO BASICO

Estudios complementarios

DIAGNÓSTICO DE OVULACIÓN:
Progesterona serica:
* Valores de 3ng/ml indican probable ovulación
• Valores mayores de 10ng/ml, indican ovulación y secreción
adecuada de P4 lútea.
• Kits comerciales predicen ovulación con LH urinario.
• LH en suero sanguíneo.
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO COMPLEMENTARIO
FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCIÓN OVULATORIA

• DISENDOCRINEAS- TIROIDEOPATIAS
* Evaluación de tiroides : TSH, T4L.
* Descartar alteraciones de Prolactina (PRL)
* Alteraciones Hipotalamo-Hipofisiarias: Evaluar FSH, LH.
* Alteraciones Ováricas : Evaluar Estradiol en fase folicular.
* Sospecha de Hiperandrogenismo: Solicitar Testosterona,
Androstenediona, DHEAS, 17OH Progesterona,
* Sospecha de Insulino-resistencia agregar glicemia , TTG,
Insulina basal
 ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO COMPLEMENTARIO
FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCIÓN OVULATORIA HIPERPROLACTINEMIA
CAUSAS
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO COMPLEMENTARIO
FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCIÓN OVULATORIA
HIPERPROLACTINEMIA CAUSAS
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO COMPLEMENTARIO
FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCIÓN OVULATORIA
HIPERPROLACTINEMIA
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO COMPLEMENTARIO
FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCIÓN OVULATORIA
HIPERPROLACTINEMIA
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO COMPLEMENTARIO
FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCIÓN OVULATORIA
HIPERPROLACTINEMIA
 ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO COMPLEMENTARIO
EVALUACION DE RESERVA OVARICA

• PERFIL HORMONAL DE DIA 2-3 D

• FSH, Relación FSH/LH, Estradiol,TSH y PRL
• Ecografia Ginecológica, transvaginal del día 2-3 del ciclo
para recuento de folículos antrales y volumen ovárico.
• Evaluación de ovulación, ñpor eco, P4 en segunda fase
de ciclo
• Determinaciones sericas complementarias InhibinaB y
Hormona Antimülleriana (AMH)
• VN- 1.2 :HAM ES NORMAL, valores menores se considera insuficiente
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO BASICO

Estudios complementarios
 ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL :
ESTUDIO FACTOR TUBOPERITONEAL
ETIOLOGÍA:
• EPI, Endometriosis III, IV, Cirugía pélvica, peritonitis, apendicitis,
BTB, mucocele.
DIAGNÓSTICO:
* Ecografía: Evalua factor anatómico , endocrino
• Hsg + Pba de Cotte.
• Laparoscopía, histeroscopía, Faloscopía, salpingoscopía
.D/sospecha patologia pelviana Uterino- endometrial y
tuboperitoneal
TRATAMIENTO:
• Criterios : tamaño y grosor de compromiso
• Macro- o microcirugía, laparoscopia .
HISTEROSALPINGOGRAFIA

Post menstruación inmediato

LAPAROSCOPIA HISTEROSCOPIA
 DIAGNOSTICO
LAPAROSCOPICO
CIRUGIA DE
TROMPAS
 FACTOR ENDOCRINO-OVULATORIO
FISIOPATOLOGÍA:
Anovulación , Disovulación.
ETIOLOGIA:
PCOS 70%, ( endometriosis, disfunción central H_H
,hiperprolactinemia, falla ovárica latente , hipotiroidismo).
DIAGNOSTICO:
Eco TV. Seguimiento ovulatorio. Correlacion Volumen y flujo
sanguineo del foliculo y la morfología endometrial
PRL, TSH, FSH/LH , Evaluación de reserva ovárica (test
clomifeno). E2 3DC, LHG urinario
Otros: Curva Temp. Biopsia de endometrio fichaje, P4 ,
duración de la fase folicular, Moco (filancia), dje.
estrogenos 12DC
TRATAMIENTO:
Inducción de la ovulación de acuerdo al caso
 MARCADORES DE RESERVA
FOLICULAR OVARICA

• Edad
•  Marcadores endocrinos
– Basales
•      I.      FSH basal
•     II.      Estradiol basal          
•    III.      Inhibina B
    IV.    Hormona Anti-Mülleriana
(AMH)
– Tests dinámicos
•    I.      Test de Clomifeno
•   II.      EFFORT
•   III.      GAST   Antimulleriana seria el marcador
• IV.      Test HMG   serológico estático mas indicativo del
• Marcadores ecográficos:
– Recuento de Folículos Antrales
(RFA)
– Volumen ovárico
– Flujo vascular ovárico
• Biopsia ovárica
• Modelos multivariables
• Marcadores genéticos de RO
• . No hay ningún test que sea
absolutamente predictivo y la edad
cronológica permanece como el factor
mas confiable. La Hormona
pool de folículos ováricos aunque se
debe puntualizar que la expresión
ultima de la RO es la implantación
embrionaria y el embarazo.
 RESERVA OVARICA 3DC
DISMINUIDA NORMAL AUMENTADA
Baja PCO like
respondedora

FSH >15 FSH - 9

FSH:LH >2 LH < 4 FSH:LH<0,75
Estradiol >80 E2 < 50
Inhibina <45 In B > 74 -100
HAM <0.20 HAM 0.20 a 5.5
(1.1-+)
Ovario pequeño ovario< 9cc Microfoliculos
Pocos folículos Estroma
Doppler alterado <6 foliculos aumentado
Doppler normal
Hormonas f Mujeres Varones

Estradiol Ffolicular p: 40 -100pg/ml 10-55pg/ml-200pmol/l

Pre-Ovul:200 - 4 00pg/ml
F. luteinica: 50 -150pg/ml

Testosterona 30-95 ng/dL 3 -10 ng/ml

0.30 – 0.85 ng/ml 300-1,200 ng/dL

SHBG 40 – 300nmol/l 20 -100nmol/l

INHIBINA B (Granulosa) (Sertoli)

> 74 -100pg/ml 100- 500pg/ml

FSH 9 mUI/ml 2- 17 mUI/ml

inicio >
Profesi
onales
>
Tablas
de utili
dad en
los pro
cesos
metab
ólicos
>
Valore
s
normal
es de
las
 Hormo
nas en
Valore
Plasma
s
normal
 
es de
las
Hormo
nas en
Plasma
 actuali
zada a
 

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Edad ACTH FSH/LH 17OHP DHEA D 4 A T  DHT E2 Aldo DOC B Fm

pmol/L mIU/mLnmol/L nmol/L nmol/L nmol/L nmol/L pmol/L pmol/L pmol/L pmol/L mol/L

<6 4,4- NA 0,3- Varón: NA Varón Varón Varón: NA 1,5- 0,6- AM

años 22-2 9,5 <37 7,5 2,16

      0,9-   0,28- <0,1-         0,14-

2,5 0,49 0,4 0,55

      Hembr   Hembr Hembr Hembr       PM

a: a: a a

LH <4 mUI/ml 4- 18 mUI/ml

      0,7-   0,17- <0,1- <26       0,07-
1,5 0,45 0,3 0,28

8-10 4,4- NA 0,3- Hembr NA Hembr Hembr Varón: m: 1,5- 0,6- AM

años 22.2 9,5 a: a: a: <37 7,5 2,16

      1.8-   0,28- <0,1-   83-     0,14-

4.7 0,49 0,4 250 0,55

      Hembr   Hembr Hembr Hembr j:11-     PM

a: a a a 832ª

      2.6-   0,17- <0,1- 30-65       0,07-

6.2 0,45 0,3 0,28

10-12 4,4- NA 0,3- Varón: NA Varón: Varón Varón: m: 1,5- 0,6- AM

años 22-2 9,5 <37 7,5 2,16

      6.3-   0,28- <0,1-   83-     0,14-

12.3 0,49 0,4 250 0,55

      Hembr   Hembr Hembr Hembr j: 11-     PM

a: a: a: a: 832

      8.1-   0,17- <0,1- 30-65       0,07-

18.3 0,45 10,4 0,28

14-16 4,4- FSH 0,3- Varón: 1,4- Varón: Varón: Varón: m: 1,5- 0,6- AM
años 22-2 9,5 7,9 7,5 2,16

  Varón:   8,3-   2,91- 1-10,4 62-85 83-     0,14-

18 6,24 250 0,55

  2-17                    

  Hembr   Hembr   Hembr Hembr Hembr j: 11-     PM

a: a: a: a: a: 832

  2-40   7,8-   0,31- 0,2-1,1 73-       0,07-

21.2 0,83 250 0,28

  LH:                    
varón:

  4-18                    

  Hembr                    
a:

  5-25                    

Adulto " " 0,3- Varón: 1,4- Varón: Varón: Varón: m: 1,5- 0,6- AM
9,5 7,9 7,5 2,16

      10,6-   10,4- 1-10.4 62- 83-     0,14-

29 34,7 184 250 0,55

      Hembr   Hembr Hembr Hembr j: 11-     PM

a: a: a: a: 832

      9,8-   1,04- 0,2-1,1 Folicula       0,07-

27,7 2,43 r 0,28

              73-        
367
              Luteal        

              367-        
1836 ACTH,
hormon
a
adreno
corticot
 ECOGRAFIA Y RESERVA OVARICA
•Volumen del Ovario (> 8 cc)
Mejores marcadores
AMH, AFC Y VOLUMEN DEL OVARIO
Recuento de folículos antrales (5 – 10 )
Medición por doppler de la velocidad Intraovarica (PSV > 10cm/seg)
Correlación entre Volumen y flujo sanguíneo del folículo y la
morfología endometrial

Concentración de Niveles séricos hormonales correlacionados con

pool de foliculos primordiales (Kevinnar et al ; Endocrinology , mJulio 2006)
Correlacion entre volumen ovarico con pool de foliculos primordiales
(Wallace & Kelsey Human Reprod 2004)
Recuento de folículos antrales y foliculo dominante (Hendricks D
fertility 2005)
Velocidad del estroma ovarico y su utilidad (Merce et al 2005)

•BUEN PREDICTOR ES LA CUENTA DE FOLICULOS ANTRALES

FOLICULO CUERPO
DOMINANTE LUTEO

SEGUIMIENTO OVULATORIO
PERFIL HOMONAL FSH
DIA 1-5 CICLO LH
ESTRADIOL
IDEAL DIA 3
PROLACTINA
TSH
T4 LIBRE

OPCIONAL: T3, T4, , SDHEA,

Ac Anti tiroglobulina
TRATAMIENTO DEL FACTOR ENDOCRINO
OVULATORIO
INDUCCION DE LA OVULACION

• Clomifeno con o sin HCG.

• Clomifeno + Bromocriptina c/sin HCG.
• Gonadotrofinas con o sin HCG FSH vs HMG
• Gonadotrofinas + análogos de GnRH c/s HCG.
• GnRh natural bomba pulsatil.
• Electrofulguración : quistes (PCOS) c/s HCG
• Gonadotrofinas + inseminación (IIU).
 ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO CONMPLEMENTARIO Factor
peritoneal ENDOMETRIOSIS

FISIOPATOLOGIA:
• Trastorno endocrino-ovulatorio
• Factor tubo-peritoneal alterado
• Factor inmunológico
DIAGNÓSTICO
• Laparoscopía I, II, III, IV.
TRATAMIENTO
• I II: Inducción de la ovulación :
clomifeno, IIU, Gn.
• III IV análogos de GnRH- Cirugía
análogos GnRh – Inducción + IIU
• Fracaso : FIV - ICSI
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO
BASICO
Estudios complementarios:
FACTOR CERVICAL
ETIOLOGÍA :
• Miomatosis, sinequias, malformaciones,
cervicitis, alteración del moco cervical o
TBC endometrial, polipos.
DIAGNÓSTICO
• Biopsia de endometrio , HSG, ECO TA, TV.
Histerosonografía, histeroscopía,
colposcopía, especuloscopía, PAP, cultivo
de cervix , gram de endocervix, Legrado
uterino.
TRATAMIENTO
Según la etiología , Inducción con
gonadotrofinas + IIU
ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL : ESTUDIO BASICO

Estudios complementarios:
ES IMPORTANTE LA EDAD DE LA
MUJER?
 EDAD Y FERTILIDAD

Adolescencia Período Baja tasa Falla Peri- Menopausia

ovárica menopausia
fértil de
embarazo incipiente

18 35 43 48 50

Período
Período previo
previo aa la
la menopausia
menopausia con
con
acortamiento
ciclos menstruales
de los ciclos
regulares,
menstruales
ausenciay
de y
signos signos climatéricos
síntomas pero con
de hiperestrogenismo
disminución de la reserva ovárica
 Envejecimiento en la mujer

• Envejecimiento
Ovocitario
• Envejecimiento
Uterino
 ENVEJECIMIENTO OVARICO

Reserva
ovocitaria Calidad ovocitaria
1- Atresia
1- Aneuploidía
2- Apoptosis Número de ovocito 2- Hatching
3- Resistencia

Implantación

Tasa de aborto

Vascularización ovárica
Oxido nítrico
No.
ovocitos
6.000.000

2.000.000
1.000.000

Se ovulan 400
- 500 a lo largo
de la vida fértil
300.000

20  24 ° nacimiento pubertad
semana semana
 Faddy et al
Hum. Reprod, 1992
 CALIDAD OVOCITARIA
(Capacidad para ser fertilizado y para comenzar y
completar el desarrollo embrionario)

• Aumento en la fragmentación del ADN

(Apoptosis?)
• Degeneración cromosómica (Presencia de
cromátides disociadas)
• Deleciones del ADN mitocondrial por daño
producido por acumulación de radicales
oxigenados
• Los “peores” óvulos son ovulados en los últimos
años de vida reproductiva?
 ANDROLOGIA
FACTOR MASCULINO

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

ORGANOS BLANCOS
 HISTORIA CLINICA

• Desarrollo puberal (C.sexuales  Examen general, presión

secundariosa, polusiones ) arterial
• Desarrollo spsicosexual, 1º R. Sex
 Hábito corporal, distribución de
• Enfermedades crónicas o
endocrinas grasa corporal
• Ejercicio (tipo de actividad,  Acné, piel grasosa, hirsutismo,
frecuencia, duración) acantosis nigricans
• Estado nutricional (cambios en el  Tiroides
peso, obesidad, adelgazamiento )
• Disturbio emocional o psicológico
 Mamas (Tanner, galactorrea)
• Cefalea, trauma encefálico,  Examen ginecológico
disturbios visuales, drogadicción,
tabaquismo etc.
• Medicamentos (hormonas,
antidepresivos, ansiolíticos, etc)
• Galactorrea, hirsutismo, acné
 Historia médica y examen físico

• Importante en infertilidad masculina

aproximación al volumen testicular
– Palpación escrotal y comparación con elipsoides
de volúmen conocido (orquidómetro de Prader)
– Túbulos seminíferos representan 80–85% de la
masa testicular
– Un volumen testicular pequeño (<15 mL)
sugiere un importante deterioro de los túbulos
seminíferos
 Historia médica y examen físico
• Disfunción testicular no endocrina
– Sospechar en varicocele, cirugía de varicocele,
criptorquidia
– Consumo excesivo de alcohol, abuso de drogas, HIV
– Exposición ocupacional a tóxicos (lead, arsénico)
– Tratamientos médicos (esteroides anabólicos,
quimioterapia del cáncer, sulfasalazina, nitrofurantoina)
– Fiebre elevada seis meses previos, injuria testicular,
orquitis por paperas
– Se observan testículos pequeños (<15 ml)
– En hombres con testículos firmes y extremadamente
pequeños (<5 ml) con o sin hábito eunucoide y
ginecosmatia, sospechar Klinefelter’s syndrome
 CAUSAS DE LA INFERTILIDAD MASCULINA

Causas de la infertilidad masculina:

Mecanismo Causas/Patogénesis:
Ausencia testicular Anorquia, Castración bilateral
Daños en la Producción Hipogonadismo hipogonadotrópico
o funciones espermáticas Síndrome de klinefelter
Translocaciones autosómicas
Deleciones en el cromosoma “Y”
Arresto en la espermatogénesis
Síndrome de sólo células de Sertoli
Criptorquídea – Cáncer de testículo
Varicocele
Irradiacción – drogas citotóxicas
Daños en el transporte Obstrucciones en el epidídimo
Espermático conductos deferentes
Transtornos en la eyaculación
Vasectomía previa
Disfunción eréctil – Sind. de Youn
Alteración en la fusión Falla en la fertilización
Óvulo – espermatozoide Infertilidad autoinmune.
F. Ambientales / F. coital Def. Espermatogènesis
Farmacològicos Impotencia T. Eje HHGo,
Stress, Tº, Rx Eyac. Precoz Criptorquìdea
Metales pesados Hipospadia Varicocele, Tº, Rx,
Tabaco, alcohol, Paperas, Stress.
Espironolactona
Antihipert.
Factores F. Hormonal
F. Inflamatorio FSH , HPRL
Masculinos
Chlamydia
Prostatitis Crònica F. Vascular
Virus Varicocele
Ausen Vasos deferentes
Estenosis de Cond.
F. Inmunològico eyacul, Trauma F. Seminal
Anticuerpos
Antiespermàticos F. Ductales Eyac Retrogr.
 PRINCIPALES CAUSAS DE
INFERTILIDAD MASCULINA

PreTesticulares Testiculares

Hipogon. Hipogonadot. Varicocele, Sd de klinefelter

Disfx. Erectil. Criptorquìdea, Orquitis, Rx
Falla eyaculatoria. Ps, N
Vasectomìa
Obstrucciòn del epididimo
Post-Testicular Ausenc. Cond. Deferentes.
Infec gland. Acsesorias.
ESPERMATOGRAMA
OMS 1999

VOL 2-6 ml
pH 7.2 - 7.8
Concentración > 20 x106/ > 40 x 106/total
Movilidad G3 > 25 % G3+G2 > 50 %
Morfología 30 % formas normales
Viabilidad > 75 %
Leucocitos < 1 x106/ml
 (OMS, Manual for Semen Analysis, 5ª ed., 2010)
Volumen 1.4 – 1.7 ml o mas Parámetro Límite de referencia inferior
pH 7.2 – 7.8
Concentración de esperma 15 (12-16)x106 espermatozoides /ml o más
Cuenta Total de espermas por eyaculación 39 (33-46)x106 espermatozoides o más
Motilidad 50% o más con motilidad progresiva (categorías (a) y (b); o 25% o
PR = movilidad progesioa; más con progresión rápida lineal ( categoría (a)) dentro de los 60
NP = minutos después de la colección.
Frecuencia de análisis del Movilidad total (PR+NP, %) 40 (38-42)
semen Movilidad progresiva (TE, %) 32 (31-34)
Morfología 50% o más con morfología normal 4 (3,0-4,0)
Viabilidad 50% o más de células vivas 58 (55-63)
Células blancas sanguíneas Menos del 1 x 106/ml < 1,0
Zinc (total) 2.4 micromol o más por eyaculación

Glucosidasa neutra > 20 (mU/eyaculación)

Fructosa (total) 13 micromol o más por eyaculación (1.2 - 5 mg/ml) > 13
Fructosa corregida 2.5 - 8.0 mg/ml x 106 spz/ml
MAR test Menos del 10% de espermatozoides con partículas adherentes < 50
Test de imunobead Menos del 10% de espermatozoides con partículas adheridas < 50
 FACTOR MASCULINO
• Constituye cerca de 40-50%
• 50% de etiología desconocida de
espermatograma anormal .

ALTERACIONES:
AZOOSPERMIA : ausencia de espermatozoides
OLIGOSPERMIA: < 20 mill/cc (<5mill severa)
ASTENOSPERMIA:(1 hora) <50% progresivos A B
NECROSPERMIA: > 25% inmóviles
HIPOSPERMIA: < 2 cc.
LEUCOSPERMIA: > 1 X 10 cc
AGLUTINACION ESPERMA (2 veces).
 FACTOR MASCULINO
.
OTROS ESTUDIOS
Ecografía de testículos, epididimo, vesículas
seminales, conductos eyac.
Doppler color varicocele
Perfil hormonal : FSH, LH, PRL, TSH, T4,
Tetostosterona,
In hibina 100- 500 pg/ml
Dosaje de Fructosa, Ácido cítrico
Análisis rutina : Glucosa, urea, creatinina,
serológicas, perfil lipidico, etc.
Descartar enfermedades metabólicas
hipertensión arterial , colagenopatías,
inmunológicas
 FACTOR INMUNOLÓGICO

ETIOLOGÍA
• Anticuerpos antiesperma
• Aglutinación espermática.
• Anticuerpos antifosfolipidicos
• Embriotoxinas . Rechazo inmune .
• Integrinas: Deficit.

TRATAMIENTO
• Esteroides + aspirina
• Capacitación espermática + Gonadotrofinas + IIU
• FIV, ICCI
 ESTERILIDAD SIN CAUSA APARENTE (ESCA)

• Se encuentra en el 10 – 20% parejas

infertiles.
ETIOLOGIA:
• Inmunológica, integrinas ?
• Trastorno citogenético?.
• Aborto subclínico?.
• Anticuerpo antifosfolipidico?
• Lesión del endosalpinx.?
• Alteración espermática
• Disovulación – anovulación
• Disovulación se refiere a una ovulación deficiente o irregular con una curva de temperaturas
irregular.
FERTILIZACION DE ALTA Y
BAJA COMPLEJIDAD

Dr. Ivan Pinto Tipismana

Dr. Ciencias de la salud

MAG SC. DOCENCIA E INVESTIGACION
Mag Sc. ADMINISTRACION DE LA EDUCACION
TECNOLOGÍA DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

• Reproducción Asistida
• Procedimientos que tienen por objeto lograr
concepción sin coito:
• R. A. DE BAJA COMPLEJIDAD
• Cuando se realiza con inducción sin
hiperestimulación y manipulación mínima de
gametos.
• R. A. DE ALTA COMPLEJIDAD
• Usan hiperestimulación y manipulación y/o
cultivo de gametos con fertilización de los
mismos
 REPRODUCCIÓN ASISTIDA
OBJETIVOS :
• 1)Asegurar la existencia de óvulos disponibles.

• 2)Acercar los espermatozoides al óvulo en el

aparato genital femenino.

• 3)Mejorar e incrementar el potencial de

fertilidad de los espermatozoides realizando la
capacitación espermática.
 REPRODUCCION ASISTIDA
• SELECCION DE LA PACIENTE:
 
• CANDIDATAS:
• Amenorreicas y oligomenorreicas.
• Oligoovuladoras.
• Ovuladoras con defectos luteínicos.
• Infertilidad sin causa aparente.
• Inseminación Artificial.
• Factor cervical
• Endometriosis mínima
• Factor masculino
MANEJO DE LA INFERTILIDAD DE CAUSA
DESCONOCIDA

REPRODUCCION ASISTIDA DE BAJA

COMPLEJIDAD

• Capacitación espermática , IIU ,

• Uso de Gonadotrofinas +
• capac esperm+IIU
El fundamento de la inseminación artificial es
aumentar la densidad de los espermatozoides
en el sitio de la fertilización

• Primera descripción
de su uso Factor coital

Anormalidades en el moco cervical

Factor Masculino

Esterilidad sin causa aparente

 FACTOR MASCULINO LEVE

DISFUNCION OVULATORIA

INDICACIONES FACTOR TUBOPERITONEAL

UNILATERAL

ENDOMETRIOSIS LEVE
ALTERACION MOCO-SEMEN
FACTOR COITAL
ESCA
 AZOOSPERMIA

INDICACIONES

ENFERMEDADES
GENETICAS
 MANEJO DE LA INFERTILIDAD DE CAUSA
DESCONOCIDA

REPRODUCCION ASISTIDA DE ALTA

COMPLEJIDAD

• FIV, Fertilización in vitro

• ICSI, Inyección intracitoplasmática
• SUZI inyección de espermatozoides subzonal
• MESA Microaspirado esperma del epididimo
• TESE microaspirado esperma del testÍculo ,
• PESA punción epididimo
• GIFT transferencia intratubaria gametos
• ZIFT transferencia intratubarica de zigotos
 MANEJO DE LA INFERTILIDAD DE CAUSA
DESCONOCIDA OTRAS ALTERNATIVAS

• OVODONACIÓN
• MADRES SUBRROGADA (vientre de
alquiler)
• BANCOS DE CRIOPRESERVACIÓN
:Esperma, oocitos, embriones , tejido ovárico
• CLONACIÓN
TECNICA DE FERTILIZACION IN VITRO ( VIF )
Inseminación
Intrauterina
IIU
FIV
GIFT

ZIFT
 ICSI (Intra Cellular Spermatozoid
Injection). ICSI

• En el año 1992, el Prof. Gianpiero Palermo

lleva a cabo con éxito la técnica descrita por
el Prof. André Van Steirteghem en Bélgica,
llamada ICSI (Intra Cellular Spermatozoid
Injection).
El ICSI consiste en la inyección de un
espermatozoide dentro del óvulo mediante
micromanipulación, lográndose así una
fertilización totalmente artificial.
 Indicaciones de ICSI

 Factor masculino severo

 Azoospermia
 Falla de fertilización en ciclo de FIV convencional
 Inmunológicas (Ig en cabeza de espermatozoide o
en más del 70 % de la superficie de los mismos)
 ESCA
 Pobres respondedoras
 Siempre
BIOPSIA DE BLASTOMERA PREIMPLAANTACIÓN BABY
 DIAGNOSTICO GENETICO
PREIMPLANTACIONAL

• ¿Qué es el PGD?
• El diagnóstico genético preimplantacional es una opción de
diagnóstico temprano ( antes que se produzca el embarazo) en los
óvulos fecundados y clivados obtenidos IN VITRO mediante la
técnica de ICSI antes de efectuar la transferencia de los mismos al
útero.
• Está indicado en parejas que tengan:
-Hijo previo con enfermedad genética
-Abortos espontáneos
-Cariotipo patológico en alguno de los padres
-Mujeres con enfermedad genética ligada al X
-Hombres con enfermedad genética ligada al Y
- Edad avanzada.
-Antecedentes de infertilidad sin causa aparente
 CRIOPRESERVACION
EMBRIONARIA

Se utiliza para poder inseminar todos los ovocitos recuperados y luego selecionados se
transfieren los embriones de mejor calidad.
Los embriones no transferidos viables son almacenados evitando así descartarlos.
En la criopreservación las células son expuestas gradualmente a un crioprotector
y son sometidas a un descenso térmico programado
Se almacenan a –196ºC en nitrógeno líquido.
Durante este almacenamiento las células no presentan actividad metabólica alguna,
permaneciendo en este estado hasta la transferencia embrionaria.
Se criopreserva en diferentes etapas desde ovocitos pronucleados hasta blastocisto
.
 HATCHING ASISTIDO

– ESTA TECNICA CONSISTE EN EL ADELGAZAMIENTO Y

APERTURA DE UN PEQUEÑO AGUJERO EN LA ZONA
PELÚCIDA DEL EMBRIÓN, CON EL FIN DE PROMOVER
SU IMPLANTACION .

EL HATCHING ASISTIDO SE RECOMIENDA EN:

– PACIENTES MAYORES DE 38 AÑOS ,CON FSH
– EMBRIONES ALTAMENTE FRAGMENTADOS,
– CON VARIOS INTENTOS DE FIV SIN ÉXITO O QUE
PRESENTAN EMBRIONES CUYA ZONA PELLÚCIDA ESTÁ
ENGROSADA.
Qué hacer con el paciente
azoospérmico ?
El 100 % de los pacientes azoospérmicos
obstructivos y el 63,9 % de los pacientes
azoospérmicos secretores tienen
espermatozoides
Azoospermia obstructiva:
Escaso volumen seminal
Fructosa casi no detectable
Ac. Cítrico muy concentrado
Ph ácido
Testículos de buen tamaño
Deferentes no detectables

Azoospermia secretora:
Volumen seminal normal
Fructosa y Ac. Cítrico normales
Ph normal
Testículos pequeños
Deferentes palpables
CIRUGIA DE RECUPERACION ESPERMATICA
( EPIDIDIMO )
CIRUGIA RECUPERACION DEFERENCIAL
PESA
TESE
TESE
Si clivan :

•Velocidad de división
división celular :
VN 12-15 hrs

•Aspecto y morfología
blastómeros
El proceso de implantación del embrión se
inicia al quinto día de la fecundación.

Los embriones son

transferidos al segundo
o tercer día, estos
deben continuar su
desarrollo en el fluido
uterino antes de tomar
contacto con el
endometrio e iniciar la
implantación
 Certificar
Certificargestación
gestación

11d
Dosaje
DosajeB-HCG
B-HCG
duplica valor cada 1.5-2 d
medición seriada informa
evolución de gestación

21 d
Ecografía
Ecografíatransvaginal
transvaginal
saco gestacional
CLONACION
 Pareja infértil
Historia Clínica
Exploración Física
Exámenes generales Chlamydia Ag – Ab - cultivo
Cariotipo PAP – Ecog. Pélvica

Análisis del semen

Irregularidad menstrual Menstruaciones regulares (espermatograma )
Amenorrea (ciclos de 28 – 30 días)

FSH Pbas Inmunolog

Estradiol Biopsia
Perfil CTB Monofásica Progesterona día endometrio (día
Prolactina hormonal Bifásica 21 del ciclo 21 - 24 del ciclo) Monitoreo ecografico
TSH Atípica
T44
LH, AND
S - DHEA Prueba Postcoital y MMC
HSG - HySoSy Pbas Inmuno
12 – 15 del ciclo
7 – 11 del
ciclo
Revisar los resultados de las pruebas con la pareja. Se
complementará el estudio con exámenes de acuerdo a
las patologías halladas
Diagnóstico Se inicia y planifica el
Tratamiento Laparoscopía + tratamiento.
Pronóstico
histeroscopía Posibilidades de éxito,
salpingoscopia alternativas
No se confunda

Cuál es tuyo?
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN