UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Odontología
Región Poza Rica-Tuxpan

P R O G RA M A E D U C AT I V O:
C I R U JA N O D E N T I S TA

 
TERCEROS MOLARES
 
ESTUDIANTES:
GOMEZ JUAREZ MELINA
C R UZ C R UZ C I N T H I A E N I T H
R O M E R O PA R E D E S KA R L A C R I S T E L
V I L L A N U E VA VA L L E S D I A N A N O H E M Í
S E G U RA G A L I N D O A N G E L U L I S S E S
C A S A N OVA S A N M A RT I N J O R G E LU I S
 
P O Z A R I C A , V E RAC R UZ , 0 8 D E N OV I E M B R E D E 2 0 1 8
Principios del tratamiento
de los dientes retenidos
 DIENTES RETENIDOS

 Un diente retenido es aquel que no erupciona en la arcada dentaria dentro

del intervalo de tiempo esperado.
 El diente queda retenido porque los dientes adyacentes, un hueso demasiado
denso, un exceso de tejidos blandos o alteraciones genéticas impiden la
erupción.
 El término no erupcionado incluye los dientes retenidos y los que están en
proceso de aparición.
 Los dientes retenidos más comunes
son los terceros molares superiores
e inferiores, seguidos de los
caninos superiores y los premolares
inferiores.
 Como regla general, deben extraerse todos los dientes retenidos a menos
que su extracción esté contraindicada. Dicha extracción se hace más difícil a
medida que avanza la edad del paciente.
 Si el diente se deja hasta que surjan problemas, el paciente puede
experimentar un aumento en la incidencia de morbilidad en los tejidos
locales, pérdida o lesión de los dientes adyacentes y del hueso, así como
posibles lesiones de estructuras vitales adyacentes.
INDICACIONES PARA LA
EXTRACCIÓN DE DIENTES
RETENIDOS
 La media de edad de erupción del tercer molar es los
20 años
 El tercer molar inferior comienza con una angulación
horizontal
 A medida que se desarrollan los dientes y la mandíbula
crece, la angulación cambia de horizontal a
mesioangular y a vertical.
 La causa más común de que el tercer molar quede
retenido es el fracaso en la rotación de mesioangular a
vertical.
 El segundo factor fundamental es que la dimensión mesiodistal
de los dientes con respecto a la longitud de la mandíbula es tal
que el espacio en la apófisis alveolar por delante del borde
anterior de la rama es insuficiente para que el diente erupcione
hasta su posición correcta
Prevención de la enfermedad
periodontal
 Los dientes erupcionados adyacentes a dientes retenidos están
predispuestos a sufrir enfermedad periodontal
 Las bacterias culpables tienen acceso a gran parte de la
superficie de la raíz, lo que provoca la formación temprana de
periodontitis que afecta al diente.
 Si los terceros molares retenidos se extraen pronto, se previene la
enfermedad periodontal y aumenta la probabilidad de cicatrización del hueso
y de un relleno óseo óptimo en la zona previamente ocupada por la corona
del tercer molar
Prevención de la caries dental

 Cuando un tercer molar está retenido o parcialmente retenido,

las bacterias que causan la caries dental pueden quedar
expuestas sobre la cara distal del segundo molar, así como en el
tercer molar retenido.
Prevención de la pericoronitis

 La pericoronitis es una infección del tejido blando que rodea la

corona de un diente parcialmente retenido y suele estar causada
por la flora oral normal.
 Si las defensas del huésped están afectadas (por ejemplo,
durante una enfermedad leve como la gripe o una infección de
las vías respiratorias superiores, o por fármacos
inmunosupresores), se puede producir una infección.
 Así, aunque el diente retenido ha permanecido durante un
tiempo sin infección, si el paciente experimenta una disminución
de las defensas, aunque sea leve y transitoria, suele aparecer
una pericoronitis, aun cuando el paciente no tenga ningún
problema inmunológico.
 Otra causa común de
pericoronitis es el
atrapamiento de comida
debajo del opérculo. Durante
la ingestión, los restos de
comida pueden alojarse en la
bolsa formada entre el
opérculo y el diente retenido.
Dado que esta bolsa no se
puede limpiar, se produce la
colonización bacteriana y
aparece una pericoronitis.
 TRATAMIENTO

 Puede tratarse inicialmente mediante desbridamiento mecánico

de la gran bolsa periodontal que existe debajo del opérculo,
mediante peróxido de hidrógeno como solución de irrigación.
 El peróxido de hidrógeno no solo elimina mecánicamente las
bacterias con su acción espumante, sino que también reduce el
número de bacterias anaerobias mediante la liberación de
oxígeno en el entorno habitualmente anaerobio de la bolsa.
 Otras soluciones, como la clorhexidina o los compuestos
yodados, también reducen el recuento bacteriano de la bolsa.
Incluso las soluciones salinas, si se administran periódicamente a
presión mediante una jeringa, reducen los recuentos bacterianos
y arrastran los restos de comida.
 En su forma leve, la pericoronitis es una inflamación y un
dolorimiento localizados del tejido. Para los pacientes con
enfermedad leve, suele bastar la irrigación y el raspado por el
dentista, así como irrigaciones en casa por el mismo paciente.
 Si la infección es un poco más grave, con una gran inflamación
localizada del tejido blando agravada por causa del tercer molar
superior, el dentista debe plantearse la extracción inmediata del
tercer molar superior además de la irrigación local.
 Para pacientes que además de
inflamación local y dolor tienen
una inflamación leve de la cara,
un ligero trismo como resultado
de la extensión de la inflamación
a los músculos masticatorios o
febrícula, el dentista debe pensar
en la administración de un
antibiótico junto con irrigación
bajo presión y extracción. El
antibiótico de elección es la
penicilina o, en caso de alergia a
esta sustancia, la clindamicina.
Prevención de la reabsorción
radicular
 Un diente retenido origina suficiente presión en la raíz del diente
adyacente como para provocar una reabsorción radicular
DIENTES RETENIDOS BAJO UNA
PRÓTESIS DENTAL
 La prótesis puede comprimir el tejido blando situado sobre el diente retenido,
que ya no está cubierto de hueso; el resultado es la ulceración de las partes
blandas que lo recubren y el inicio de una infección odontogénica
PREVENCIÓN DE QUISTES Y TUMORES
ODONTOGÉNICOS

 Cuando un diente está retenido completamente dentro de la

apófisis alveolar, con frecuencia también está retenido el saco
folicular asociado. Aunque en la mayoría de los pacientes el
folículo dental mantiene su tamaño original, puede sufrir una
degeneración quística y convertirse en un quiste dentígero o
queratoquiste.
 Del mismo modo que los quistes odontogénicos pueden aparecer
alrededor de dientes retenidos, los tumores odontogénicos
pueden surgir del epitelio contenido en el folículo dental.
 Un quiste: Bolsa membranosa que se forma anormalmente en los
tejidos del cuerpo y que contiene una sustancia líquida o
semisólida de distinta naturaleza.
 Un tumor: Es una neoplasia benigna, caracterizándose por su
crecimiento lento, indoloro y asintomático.
 El tumor odontogénico más frecuente en esta región es el ameloblastoma.
 Tratamiento del dolor de
origen desconocido
Es posible que el dolor no se haga evidente, si se han
descartado enfermedades como el síndrome del dolor y
disfunción miofacial

Si se retrasa la
extracción del tercer
molar aumenta la
posibilidad de sufrir
trastornos
temporomandibulares
Prevención de fracturas de
mandíbulas
 Un tercer molar retenido en la mandíbula ocupa un espacio que
suele estar relleno por hueso, lo que debilita dicha mandíbula y la
hace mas vulnerable a las fracturas en las zonas del diente
retenido
Facilitación del tratamiento
ortodóntico
 Cuando los pacientes requieren la retracción de los primeros y segundos
molares mediante técnicas ortodónticas, la presencia de terceros molares
retenidos puede interferir con el tratamiento. Por tanto, se recomienda la
extracción de los terceros molares retenidos antes de comenzar el
tratamiento ortodóntico.
Cicatrización periodontal óptima

 Hay más probabilidad de que

los pacientes cuyos terceros
molares se extraen antes de
los 25 años tengan mejor
cicatrización ósea
 si el paciente es mayor, la
probabilidad de una
cicatrización periodontal
óptima disminuye
Contraindicaciones para la
extracción de dientes retenidos

 Lascontraindicaciones para la extracción

de los dientes retenidos se relaciona
principalmente con el estado físico del
paciente.
Edades extremas
 La contraindicación
más común para la
extracción de los
dientes retenidos es
la edad avanzada.
Por consiguiente, a un paciente mayor (normalmente de más
de 35 años) con un diente retenido que no muestra ningún
signo patológico y que tiene una capa de hueso detectable
radiográficamente que lo recubre, no se le debe extraer el
diente
En caso de que el diente retenido muestre
signos de formación quística o enfermedad
periodontal en el diente adyacente o en el
propio diente retenido
 O bien si se trata de un diente retenido único debajo de una
prótesis con una capa fina de hueso que lo recubre o que se
vuelve sintomático como resultado de una infección, el diente
debe extraerse.
Estado de salud deteriorado
Si la función cardiovascular o respiratoria o las
defensas del huésped para combatir la infección están
gravemente afectadas, o si el paciente tiene una
coagulopatía adquirida o congénita grave, el cirujano
debe pensar en dejar el diente en la apófisis alveolar.
Probable daño excesivo de
estructuras adyacentes

Si el diente retenido está en una zona en la que su

extracción puede poner en gran peligro nervios, dientes
o puentes previamente construidos, quizá sea prudente
dejarlo en su sitio.
Sistemas de clasificación de
terceros molares inferiores
retenidos
 El factor principal de la dificultad de la extracción es la
accesibilidad.

 Angulación
 Relación con el borde anterior de la rama ascendente
 Relación con el plano oclusal
Angulación
 Retención mesioangular
 Retención más común y fácil de extraer
 Suele localizarse próxima al segundo molar
 Retención horizontal
 Poco frecuente y más difícil de extraer que la mesioangular
 Superficie oclusal del 3er molar suele estar inmediatamente adyacente a la
raíz del 2do.
 Retención vertical
 Segunda más frecuente
 Suele estar cubierta en su parte posterior con hueso de la parte anterior de la
rama ascendente.
 Retención distoangular
 Poco común y la más difícil de extraer
 Superficie oclusal de la retención distoangular suele estar
incluida en la rama de la mandíbula
Relación con el borde anterior de
la rama ascendente
 Retención clase 1 de Pell y Gregory
 Tercer molar inferior tiene suficiente espacio anteroposterior para
erupcionar
 Retención clase 2 de Pell y Gregory
 Aprox. La mitad está cubierta por la porción anterior de la
rama de la mandíbula
 Retención clase 3 de Pell y Gregory
 Tercer molar retenido está totalmente incluido en el hueso
de la rama ascendente
Relación con el plano oclusal

 Retención clase A de Pell y Gregory

 El plano oclusal del diente retenido está al mismo nivel que
el plano oclusal del 2do molar.
 Retención clase B de Pell y Gregory
 El plano oclusal del diente retenido está entre el plano
oclusal y la línea cervical del 2do molar.
 Retención clase C de Pell y Gregory
 El diente retenido está debajo de la línea cervical del 2do
molar.
 Los tres sistemas de clasificación se utilizan de forma
conjunta para determinar la dificultad de una extracción.
Morfología
Radicular
 Al evaluar la estructura morfológica de una raíz se deben
considerar ciertos aspectos importantes:
 1.- La Longitud de la raíz; si el diente no se extrae en su etapa
de formación y la raíz se desarrolla en toda su longitud, el
riesgo de morfología radicular anormal aumenta y se pueden
fracturar los apices durante la extracción.
 2.- Desarrollo de raíz ilimitado; es decir menos de un tercio del
total.
 3.- Valorar si las raíces vienen fusionadas y cónicas o bien si
están separadas.
Son mas sencillas de extraer las raíces fusionadas y cónicas que
las que vienen muy separadas.
 4.- La curvatura de las raíces del diente; las raíces muy
curvadas o dilaceradas son mas complicadas.

El cirujano debe examinar en la radiografía la zona la zona apical

de los dientes retenidos para valorar la presencia de raíces
anómalas y la dirección de la curvatura de la raíz.
 5.- finalmente el cirujano debe de valorar el espacio del
ligamento periodontal. Cuando mas ancho sea dicho espacio
es mas fácil se extrae el diente.
Tamaño del saco radicular
 El tamaño del saco radicular puede determinar el grado de
dificultad de extracción, si el saco folicular es ancho (casi de
tamaño quístico), debe eliminarse menos hueso, lo que hace
que el diente sea mas fácil de extraer.
 Si el espacio folicular alrededor de la corona es estrecho o
inexistente, el cirujano debe de crear dicho espacio.
Densidad del hueso circundante

 La densidad ósea se determina mejor en la edad del paciente.

 Pacientes que tienen 18 años de edad o menos tienen

densidades de hueso favorables para la extracción del diente.
 Pacientes que son mayores de 35 años la densidad del hueso
es mayor
 En caso de que la densidad del hueso sea alta se tendrá que
eliminar todo el hueso que interfiera para realizar la
extracción.
Contacto con el segundo molar inferior

 Si existe espacio entre el segundo molar y el tercer molar retenido,

la extracción será mas fácil porque es menos probable dañar el
segundo molar.
 Para eliminar de forma segura el tercer molar sin lesionar el
segundo, el cirujano debe ser cauto con la presión ejercida con los
botadores o con la fresa al eliminar el hueso.

Relación con el nervio dentario inferior

Aunque el conducto suele estar en la cara vestibular, sigue estando en
la proximidad de las raíces. Por lo tanto una de las secuelas potenciales
de la extracción de los terceros molares retenidos es la lesión del nervio
dentario inferior. Esto suele dar lugar a alguna alteración de la
sensibilidad (parestesia o anestesia) del labio inferior y del mentón del
lado afectado.
Naturaleza del tejido de
recubrimiento
 Retención en tejido blando

 Retención ósea parcial

 Retención ósea completa

SISTEMAS DE
CLASIFICACIÓN DE LOS
TERCEROS MOLARES
SUPERIORES RETENIDOS
Los 3 tipos de angulación del
tercer molar superior.
Las retenciones mesioangulares
son mas difícil de extraer
 CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

Profundidad relativa del tercer molar en el hueso

Posición A
posición b
posición c
Relación con el seno maxilar
 La mayoría de los terceros molares están angulados hacia la cara
vestibular de la apófisis alveolar, lo que hace que el hueso que lo recubre
sea fino en esta zona y por lo tanto fácil de eliminar o expandir.

En ocasiones, el tercer molar superior retenido está colocado hacia la cara palatina de
la apófisis alveolar, lo que hace que sea difícil de extraer debido a que ha de eliminarse
gran cantidad de hueso para lograr acceso al diente, y un abordaje desde el paladar
tiene el riesgo de lesionar los nervios y vasos de los agujeros palatinos
La combinación de una evaluación radiográfica y una exploración clínica
manual del área de la tuberosidad normalmente ayuda a determinar
hacia donde esta dirigido el tercer molar.
 El factor que con más frecuencia causa dificultad en la extracción del
tercer molar superior es una raíz fina, no fusionada, con curvatura
errática
 FACTORES IMPORTANTE EN LA EXTRACCIÓN DE LA
RETENCIÓN SUPERIOR
*El espacio del ligamento periodontal, (tiende a disminuir con la edad
del paciente, al igual que los inferiores)
*El folículo que rodea la corona de un diente retenido también
influye en la dificultad de la extracción.
*La densidad del hueso que se relaciona estrechamente con la edad
del paciente. Cuanto más joven es el paciente, más elástico es y mayor
capacidad de expansión tiene el hueso que rodea el tercer molar retenido.
*Relación con el seno maxilar(puede provocar sinusitis o una fistula
bucosinusal, complicaciones postoperatorias)
 *Tamaño del seno maxilar (si es grande hace que el hueso alveolar
circundante sea fino y sea más fácil que se fracture cuando se aplica
una fuerza excesiva)
 *Morfología radicular ( si el diente es multirradicular con grandes
raíces bulbosas implica mayor fuerza y se puede fractura el hueso)
 * Retenciones mesioangulares
 Paso 1: levantar suficiente colgajo como para tener
accesibilidad

LA INSICION EN (SOBRE) ES LA UTILIZADA MAS FRECUENTEMENTE PARA

DESPEGAR LAS PARTES BLANDAS PARA LA EXTRACCION DEL TERCER
MOLAR RETENIDO LA EXTENSION POSTERIOR DE LA INCISION DEBE
DIVERGIR LATERALMENTE PARA EVITAR LA LESION DEL NERVIO LINGUAL
 La incisión recomendada para el tercer molar superior es también
una incisión «en sobre». Se extiende hacia atrás sobre la tuberosidad
desde la cara distal del segundo molar y por delante de la cara mesial
del primer molar
 En situaciones que requieren mayor acceso (por ejemplo, en una
inclusión profunda), se puede utilizar una incisión de descarga desde
la cara mesial del segundo molar
Paso 2: eliminación del
recubrimiento óseo
La cantidad de hueso que se quitará varía con el grado de profundidad de la
retención, la morfología de las raíces y la angulación del diente.
No debe eliminarse hueso de la cara lingual de la mandíbula por la
probabilidad de lesionar el nervio lingual.
Es deseable utilizar una fresa redonda grande, como la n.° 8, porque es una
fresa con un extremo cortante que puede utilizarse de forma eficaz para
perforar con un movimiento de presión.
Una fresa de fisura, como la n.° 703, no corta bien, pero el filo elimina hueso
rápidamente
 Primero, se elimina el hueso de la cara oclusal del diente para
exponer la corona.
 Luego se elimina el hueso cortical de la cara vestibular del diente
hasta la línea cervical.
 A continuación, se puede usar la fresa para eliminar el hueso
entre el diente cara mesial del diente para dejar una zona de
apoyo adecuado para que el botador extraiga el diente.
PASO 3
ODONTOSECCION
 La odontosección permite extraer por separado las porciones del
diente mediante botadores a través de la abertura creada por la
eliminación de hueso.
 La división se realiza con una fresa: se corta el diente
a tres cuartos del trayecto en sentido lingual. No debe
seccionarse el diente completamente con la fresa en
dirección lingual, porque es más probable lesionar el
nervio lingual. Se inserta un botador recto en la ranura
creada por la fresa y se rota para dividir el diente en
dos.
 RETENCIÓN MESIOANGULAR

A) Se elimina el hueso vestibulodistal para exponer la corona del

diente hasta la línea cervical.
 posterior a eso se separa la cara distal de la corona del resto del diente en
ocasiones es necesario dividir todo el diente en dos partes en vez de separar
solamente la porción distal de la corona.
 después de que la porción distal de la corona se ha extraído se puede
insertar un botador recto pequeño en la cara mesial de la corona expuesta
quirúrgicamente para extraer el resto del dientecomo se muestra .
 alternativamente se puede colocar un punto de apoyo próximo a la base de
la corona cerca de la cara mesial del diente y usar un pico de crane para
extraer el diente.

N° 301
 RETENCION HORIZONTAL

 Durante la extracción de una retención horizontalel hueso que

recubre el diente (es decir el hueso de las caras distal y
vestibular del diente) se elimina con una fresa
 La corona se secciona separéndola de las raíces y se extrae del alveolo.
 Las raíces se extraen después juntas o independientemente
mediante un elevador de cryer usado con un movimiento
rotacional .Puede ser necesario separar las raíces en dos partes
.A veces se hace un punto de apoyo en la raíz que permite la
inserción del elevador.
 RETENCION VERTICAL

 Cuando se extrae una retención vertical se elimina el hueso de la

cara oclusal vestibular y distal de la corona y el diente se divide
en una porción mesial y una distal.
 La cara posterior de la corona se extrae primero insertando el botador en un
pequeño punto de apoyo en la porción distal del diente.
 Se usa entonces el botador recto pequeño para extraer la parte mesial del
diente mediante un movimiento de rotación y palanca.
RETENCIONES DISTOANGULARES

 Se elimina el hueso oclusal, vestibular y distal con una fresa.

 La corona del diente se secciona con una fresa y se extrae con un botador
recto
 Se coloca un punto de apoyo en la porción restante de la raíz y
se extraen las raíces.
 Si las raíces divergen en algunos casos es necesario dividirlas en
partes independientes.
PASO 4
EXTRACCIÓN DEL DIENTE SECCIONADO CON
BOTADOR
 La aplicación de excesiva fuerza puede provocar una fractura
desfavorable del diente, del exceso de hueso vestibular, del
segundo molar adyacente o incluso de la mandíbula.
 La extracción de los terceros molares superiores se consigue con botadores
rectos pequeños, que luxan distovestibularmente el diente. Algunos cirujanos
prefieren botadores angulados, como los de Potts, Miller o Warwick, que
ayudan a acceder al diente retenido.
 Una vez que se ha levantado el tejido blandose elimina una pequeña
cantidad de hueso vestibular con una fresa.
PASO 5
PREPARACION DE LA SUTURA DE LA HERIDA
 Se utiliza una lima de hueso para pulir los bordes afilados o irregulares del
hueso, en especial donde el botador ha estado en contacto.
 Debe tenerse especial cuidado de irrigar minuciosamente por debajo del
colgajo levantado.
 El cirujano debe comprobar que la hemostasia sea la adecuada
 El cierre de la incisión por un tercer molar retenido se suele llevar
a cabo por primera intención. Si el colgajo estaba bien diseñado
y no se ha traumatizado durante el procedimiento quirúrgico, se
ajustará a su posición original.
TRATAMIENTO
PERIOPERATORIO
DEL PACIENTE
 Debe prescribirse la dosis para un mínimo de 3 o 4 días.
 Se utilizan combinaciones de codeína, fármacos de la familia de la
codeína u oxicodona con aspirina o paracetamol.
 Los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno se
recomienda cuando las molestias en los pacientes son menos
intensas.
 Para reducir la inflamación los corticosteroides por vía
parenteral. La actividad antiinflamatoria de los
glucocorticoides por vía intravenosa es suficiente como para
limitar en gran medida el edema.
 La administración intravenosa de esteroides, es habitual la
administración única de 8 mg de dexametasona antes de la
cirugía. Este medicamento puede utilizarse posteriormente
en dosis orales de 0,75 a 1,25 mg dos veces al día durante
2 a 3 días para continuar controlando el edema.
 Otra medicación que se emplea algunas veces es un
antibiótico. Si el paciente tiene una pericoronitis o un
absceso periapical preexistente, es habitual prescribir
antibióticos durante unos días después de la cirugía
el uso de antibióticos tópicos, como las tetraciclinas,
consigue disminuir en gran medida la incidencia de
alveolitis seca (alveolo seco) en las localizaciones
de extracciones de molares inferiores. Colocar una
cuarta parte del contenido de una cápsula de 250
mg es suficiente para dar la protección deseada.