Elemento extraño en componente reparado

Bomba de Lubricación FL - 23-C-103

Evento:
Dentro de las tareas del TOP Overhaul de la unidad 23C103 se realiza el cambio de la bomba
de lubricación del motor de la unidad, la cual fue reparada previamente en taller de floreña.
Los técnicos de mantenimiento retiran el repuesto y lo llevan a campo para ser montado. Tras
una inspección de verificación antes de ser montada la bomba, se identifica en el alojamiento
de la descarga, un fragmento de tornillo. Se decide regresar la bomba al taller para realizar
inspección minuciosa; donde se encuentra otro tornillo completo en el interior del alojamiento
y se determina que la pieza no corresponde al ensamble de la bomba.

Una vez reparados los componentes en el taller de floreña se empacan en plástico para evitar
el ingreso de contaminantes que puedan causar daño cuando entren en funcionamiento. De
esta manera se hace entrega al usuario final.
Hallazgo Bomba de Lubricación 23-C-103
Impacto potencial:
Daño a equipos pérdida de valor del negocio: Destrucción de los activos: 1MM USD
Falla de motor, Incendio
Más de 1 Fatalidad. E

Factor causal / Causas inmediatas Acciones de mitigación / o advertencias

 Descuido / error involuntario.  Se debe mejorar el control y custodia de
 Manipulación indebida. componentes. Formalizar entrega Taller y QA/QC.
 Sabotaje/mala intención. Registrar PN en Reporte MOH.
 Pérdida del control y  Asegurar el acceso a componentes reparados solo a
aseguramiento. personal autorizado.
 Implementar Ingreso a taller mediante autorización
del Supervisor de taller.
Hallazgo Bomba de Lubricación 23-C-103
Impacto potencial:
Daño a equipos pérdida de valor del negocio: Destrucción de los activos: 1MM USD
Falla de motor, Incendio
Más de 1 Fatalidad. E

Factor causal / Causas inmediatas Acciones de mitigación / o advertencias

 Descuido / error involuntario.  Se debe mejorar el control y custodia de
 Manipulación indebida. componentes. Formalizar entrega Taller y QA/QC.
 Sabotaje/mala intención. Registrar PN en Reporte MOH.
 Pérdida del control y  Asegurar el acceso a componentes reparados solo a
aseguramiento. personal autorizado.
 Implementar Ingreso a taller mediante autorización
del Supervisor de taller.