EVOLUCIONES DEL PACIENTE

15/06/2018
10:00am

Paciente masculino de 31 años de edad refiere que inicio sus síntomas hace 3
días, por primera vez y sin
causa aparente cuadro de odinofagia intensa de comienzo brusco la cual se
acompaña de alza térmica no
cuantificada de 48 horas de evolución sin presencia de tos ni expectoración, por
lo que acude a esta casa de salud. TA:110/70 FC:87 T 98 Sat02 95% FR:18 Peso:
55kg talla 1,65m IMC: 22,20
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo constitucional asténico, semideshidratado
Examen físico:
Cuello: Regional cuello supraclavicular: a la inspección se observó un ligero aumento del volumen del cuello; a la
palpación se evidencia la presencia de una masa blanda multinodular de aproximadamente 1 cm en el lado izquierdo,
no móvil y el cual causa dolor. Maniobra de Crile, Quervain y Lahey positivo
Tórax: Expansibilidad torácica conservada, con vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado en
hemitórax derecho.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos. No roce pericárdico.
Abdomen: Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Extremidades: No presenta edemas

Indicaciones:
Paracetamol 500mg cada 12h por 3 días vía oral
Biometría Hemática
Perfil tiroideo
Ecografía tiroides
16/06/2018
9:00am

Paciente masculino de 31 años de edad refiere que inicio sus síntomas hace 4
días, sin causa aparente cuadro de odinofagia intensa de comienzo brusco la cual
se acompaña de alza térmica no cuantificada de 62 horas de evolución sin
presencia de tos ni expectoración, por lo que acude a esta casa de salud.
TA:115/75 FC:87 T 98 Sat02 95% FR:18 Peso: 55kg talla 1,65m IMC: 22,20
 
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo constitucional
asténico,semideshidratado
Examen físico:
Cuello: Regional cuello supraclavicular: a la inspección se observó un ligero aumento del volumen
del cuello; a la palpación se evidencia la presencia de una masa blanda multinodular de
aproximadamente 1 cm en el lado izquierdo, no móvil y el cual causa dolor.
Tórax: Expansibilidad torácica conservada, con vibraciones vocales conservadas. Murmullo
vesicular conservado en hemitórax derecho.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos. No roce pericárdico.
Abdomen: Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Extremidades: no presenta edemas

Indicaciones: amoxicilina 500mg cada 8h por 7 dias via oral

 Levotiroxina sódica 50 mcg via oral (ayunas)
16/12/2018 Paciente masculino de 31 años de edad acude a control afebril, hidratada,
16:00pm
signos vitales dentro de los parámetros normales, autonomía respiratoria
conservada, saturación al 98%, existe una mejoría del estado en general.
 

Examen físico:
Cuello: Se observa tamaño y forma conservado sin incremento de bocio multinodular previamente diagnosticado.
Tórax: Expansibilidad torácica conservada, con vibraciones vocales conservadas.
Murmullo vesicular conservado en hemitórax derecho.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos. No roce pericárdico.
Abdomen: Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Extremidades: no presenta edemas
Indicaciones:
Levotiroxina sódica 50 mcg via oral (ayunas)
Controles periódicos cada 6 meses