Caso Clínico Cesfam

Amador Neghme
(Sala ERA)
Interno: Pablo Riveros Neiman
Docente: klga Jennifer Rodriguez
Antecedentes personales
● Nombre: Luis Orellana Fuentes.
● Edad: 72 años.
● Género: Masculino.
● Previsión: Fonasa B.
● Sector: Azul.
● E. civil: Viudo ( hace 9 meses, por IRC)
● Ocupación actual: Jubilado.
● Ocupación anterior: Panadero ( por 35 años ).
● Hijos: 2.
Anamnesis Remota
Hábitos:

● Tabaquismo: 1 cajetilla/ día. IPA: 33,83

● Alcoholismo: Sí ( cese 4 años)
● Drogas: No

Quirúrgicos:

● Colecistectomía.
● Lobectomía
Antecedentes mórbidos
Familiares

● Madre: fallece de tuberculosis, asma ( 68 años).

● Padre: fallece causa desconocida ( 55 años) ( 6 años Luis Orellana).

Inmunización:

● Influenza (2018)
● Neumocócica polisacárida (2018)
Anamnesis Remota
Medicamentos:

● Losartan potasico 50 mg c/24 hrs.

● Nitrodipinas 20 mg c/24 hrs.
● Hidroclorotiazidas 50 mg c/24 hrs.
● Atorvastatina cálcica 20 mg c/24 hrs.
● Paracetamol 500 mg c/8 hrs.
● Salbutamol 100 mcg, dosis inhalada 2 puff c/24 hrs.
● Bromuro de ipratropio 20 mcg, dosis inhalada 2 puff c/24 hrs.
● Fluticasona propionato 250 mcg/ salmeterol 25 mcg, 2 dosis inhalada
c/24 hrs.
Diagnóstico médico
● EPOC.
● Hipertensión esencial.
● Gonartrosis (rodilla).
● Coxartrosis ( cadera)
● Secuelado de tuberculosis.
● Dislipidemia.
● Obesidad.
● Miopatía.
● Miopía.
Exámenes
complementarios
Espirometría
Realizada el 8/11/2017

Resultado: Alteración ventilatoria obstructiva severa que no modifica

valores significativamente post broncodilatador.

VEF1 < 1L VEF1

CVF 98% <50%
Test de marcha de 6 min.
Realizado: 9/11/2017

Resultado: Capacidad funcional normal, 432 metros recorridos 109% de

lo normal, disnea 7/10 al finalizar el test.

27/1/ 2016
432
389 metros recorridos
equivalente a 91% de lo
normal. Disnea 7/10.
EMPAM
Realizado: 09/08/2017

Resultado: Autovalente sin riesgo

EFAM A: 47 puntos.

EFAM B : 54 puntos

MMSE: 19 puntos

IMC: 33.
Rx Tórax
Rx Tórax
CAT
Índice BODE

B: 33.2%.................0 PUNTOS
O: VEF1 < 50%......2 PUNTOS.
D: DISNEA 2……. 1 PUNTO.
E: TM6 432 m…….0 PUNTOS.

3 PUNTOS
Escala de disnea MRC modificada
Anamnesis próxima
Usuario en BEG, vigil y cooperador con leve apremio respiratorio, y
sensación de disnea de 3-4 en la escala BORG, ingresa a sala ERA
procedente de taller de rehabilitación pulmonar.

● Examen físico; piel y mucosa rosada, hidratada, bien perfundida.

● Extremidades: simétricas, sin lesiones, edema(-).
● Auscultación: MP(+) disminuido bibasal, estertores, roncus.
● Tos húmeda, abundante secreciones(+++), herrumbrosas
amarillentas- verdosas.
● Signos vitales: PA 130/78 mmhg. FC 94 lpm SpO2 98%.
Crisis
Epoc descompensado 27/06/2018

Atendido en SAR

SpO2 98%

Adm. Hidrocortisona 500 mg.

Bromuro de ipratropio.
EPOC
● Se define como una obstrucción crónica al flujo aéreo de
reversibilidad incompleta.
● De naturaleza inflamatoria y cuyas exacerbaciones y
comorbilidades contribuyen a la severidad percibida por los
pacientes.
● Determina una muy importante carga sanitaria e impacto en la
calidad de vida de los pacientes y sus familiares.
EPOC
Signos y síntomas:

● Tos.
● Expectoración.
● Disnea.
Estratificación
Fenotipo
GOLD
Diagnóstico Kinesiológico
Usuario de iniciales L.O de 72 años de edad , 2 hijos, jubilado, con EPOC, HTA,
artrosis, labilidad emocional, entre otras. Presenta MP(+) disminuido bibasal,
estertores, tos productiva con expectoración mucopurulenta (+++), con limitación
crónica al flujo aéreo, disnea de 2 en la escala de MRC modificada, Lo que la
dificultad en ir donde familiares y andar en bicicleta. Tiene ayuda economica y
psicologica de sus hijos, se encuentra con labilidad emocional , debido a muerte de
esposa (1 años aprox).
CIF
Estructural:
● Remodelación irreversible de la vía aérea.
● Alteración de movilidad ciliar.
● Cambios en viscosidad y componentes del moco.
● Cambio del tejido pulmonar; fibrótico, con colágeno y elastina.

Funcional:
● Atrapamiento aéreo
● Limitación del flujo aéreo
● Hiperinsuflación
● Aclaramiento mucociliar
● Hipersecretor
● Alteracion de difusion de los gases
CIF

Actividad:
● No puede andar en bicicleta.
● Caminar grandes trayectos ( Disnea 3 en la escala MRC).
● Realizar los quehaceres del hogar.

Participación:
● No poder transportarse en bicicleta donde desee.
● Cuidar bien su ganado de gallinas.
● Juntarse con sus amigos a conversar en la calle.
CIF

Factores personales:
● Labilidad emocional por fallecimiento de esposa.
● Tiene adherencia y motivación por la terapia.

Factores ambientales:
● Casa de 2 pisos ( 2do piso de madera)
● Estufa a parafina.
● Tiene 30 gallinas
● Hijos trabajan y viven con el matienen los 3 la casa
 Objetivo general
Evitar el proceso y las exacerbaciones del EPOC y que lo limite en sus
AVC disminuyendo su calidad de vida.

Objetivos específicos
Programa de
● Mejorar la capacidad al ejercicio.
● Reducción de la intensidad de la disnea. Rehabilitación pulmonar
del MINSAL
● Reducción del n° de exacerbaciones Continuar con terapia farmacológica.
● Mejorar la capacidad pulmonar Realizar control 3 veces por semana

● Incentivar a hábitos saludables Evitar cuadros

● Educar sobre higiene de manos, cara y elementos propios respiratorios
 Procedimentales
● NBZ con bromuro de ipratropio
● KTR : compresión- descompresión, Tos asistida y
dirigida

Resultados:
● Expectoración de abundantes secreciones(++
+), disminución del apremio respiratorio.

● A la auscultación: MP(+), estertores difusos.

Pronóstico

Favorable a corto plazo puesto que sigue el tratamiento sin

interrupciones con buena adherencia, está motivado con su
rehabilitación
Desfavorable a largo plazo puesto que es una patología compleja
tiene una clasificación moderada- severa es de alta mortalidad, es
una persona añosa con comorbilidad de base de alto riesgo.