Centro Médico Nacional 20 de Noviembre

Sesión bibliográfica del Jueves 9 de Mayo del 2019

DEPRESIÓN
DURANTE EL
EMBARAZO Y EL
POSTPARTO
Dr. Wilfredo Aguirre Rivera Médico Adscrito del Servicio de
Psiquiatría
Dra. Cecilia Guadalupe Rojo Vázquez Residente de primer año de
Psiquiatría
Impacto de la DPP (depresión periparto) no tratada

Posibilidades de tratamiento DPP

Actualización sobre la seguridad de antidepresivos en el

periparto

Revisión sobre opciones de tratamientos durante

lactancia.

TEMAS CENTRALES DEL

ARTICULO
 20
%
Depresión Peri parto
sui >20SDG

DEPRESIÓN cid
10-16%
DSM5 (4semanas PP)
ACOG <6 Meses PP
io
criterios para
TDM

40% Postparto

33% Embarazo
70% de las mujeres presentan algún
síntoma depresivo
 DEPRESIÓN PERINATAL
Efectos sobre el producto Efectos sobre la madre
Parto pre-término Hipertensión
Bajo peso al nacer Pre eclampsia
Restricción del crecimiento intrauterino Diabetes gestacional
Complicaciones postnatales Mal apego seguimiento obstétrico
Unión materno-fetal Adicciones

Desregulación del eje hipotálamo hipofisario adrenocortical (HHA)

aumenta las catecolaminas circulantes que atraviesan a placenta

Efectos epigenéticos sobre product (Nr3c1) receptor

glucocorticoide produce alteraciones del eje HHA

Robertson E, Grace S, Wallington T, et al. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of
recent literature. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26:289–95.
 DEPRESIÓN PERIPARTO
FACTORES DE RIESGO

Síntomas depresivos previos Estresores de vida Complicaciones médicas

 10-16% mujeres presentan depresión postparto
Ansiedad perinatal Aislación social percibida Historia familiar DPP

Antecedentes psiquiátricos Baja autoestima

Estresores de vida Estado socioeconómico

Disfórico premenstrual Abuso físico/sexual

PROPIOS DEL EMBARAZO

Rápido descenso de estrógenos
progesterona y cortisol

Bloch M, Rotenberg N, Koren D, Klein E. Risk factors associated with the development of postpartum
mood disorders. J Affect Disord. 2005;88(1):9–18
 COMPLICACIONES
Falta de
actividades que
promueven
Menores tiempos
Lazo del binomio desarrollo
de lactancia
emocional,
cognitivo y
psicomotriz
Psicopatología
infantil: Trastorno
Menor involucro Menor desarrollo
de conducta
social y control de neurocognitivo en
disruptiva y
emociones varónes
trastornos de
ansiedad

Bloch M, Rotenberg N, Koren D, Klein E. Risk factors associated with the development of postpartum
mood disorders. J Affect Disord. 2005;88(1):9–18
 Etiología sub-
diagnoticada
ABORDAJE DE LA PACIENTE
EMBARAZADA
Dificultades
• Resistencia a buscar ayuda
• Medicación durante gestación y lactancia

Ventajas
• Supervición médica estrecha
• Screening y tratamiento

Sokol LE, Epperson CN, Barber JP. Preventing postpartum de- pression: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev.
 ESCALA DE EDINBURGO DE
DEPRESION POSTNATAL

Aplicación al menos una

vez prenatal una
postnatal

>10 en riesgo

Ideación suicida u
homicida debe
considerarse emergencia

Depresión leve y
moderada debe iniciar
con psicoterapia

Committee on Obstetric Practice. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion no. 630. Screening for perinatal
depression. Obstet Gynecol. 2015;125(5):1268–71.
 PSICOTRÓPICOS Y
EMBARAZO
 Un tercio de las mujeres embarazadas están expuestas a psicotrópico

 Todo psicotrópico atraviesa la barrera placentaria

 Pocos estudios realizados separando factores confusores para demostrar causalidad

 Siempre exponer los riesgos de DDP y riesgos de usar psicotrópicos, así mismo

exponer los riesgos de dejar DPP sin tratar

 Se recomienda siempre iniciar psicoterapia desde casos de depresión leve y usar

en conjunto con mediación en caso de usar psicotrópicos

 Abordaje multi diciplinario entre obstetra psicólogos y psiquiatras

Drug labelling and pregnancy. Lancet. 2014 Dec 13;384(9960): 2084. doi: 10.1016/S0140-
 CLASIFICACIÓN
8.1 Embarazo 8.2 Lactancia 8.3 Reproducción

Momentos Resumen Riesgos Prueba embarazo

Resumen Riesgos Consideraciones

Anticonceptivo
clínicas
Consideraciones
clínicas Infertilidad
Datos
Datos
 Grupo de medicamentos

ISRS más estudiados

Teratógenos
• Ningún patrón especifico de malformaciones
• Malformaciónes cardiovasculares (riesgo absoluto
pequeño)
• No causan onfalocele anencefália o
craneosinostosis
Paroxetina
• Riesgo de defectos cardiovasculares
(malformación del septum) no clinicamente
significativo
Gentile S. Early pregnancy exposure to selective serotonin reup- take inhibitors, risks of major structural malformations, and hy- pothesized
teratogenic mechanisms. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2015;1:1–13.
 PARTO PRETERMINO Y BAJO
PESO
No se
Exposición considera
en 2ª y 3ª clínicamente
Parto <37 trimestre Bajo peso al significativo
SDG nacer
3 días al Mayor riesgo
ajustar NO en DPP
expuestas

Huybrechts KF, Snghani RS, Avorn J, Urato AC. Preterm birth and antidepressant medication use during pregnancy: a
systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(3):e92778
 ESPECTRO AUTISTA
 Literatura es inconsistente e inconsisa
 Multiples estudios hacen la asociación entre espectro autista y el uso de isrs sin
embargo no se puede establecer causalidad ya que estos trastornos se asocian
a su vez a DPP 1
 Harrington H, et al. 2013(n=966)2 concluye que pacientes expuestos a ISRS en
el primer trimestre presentan 3veces mayor riesgo a padecer autismo
 Un estudio realizado en Dinamarca 2014 (n= 668,468)3 encontró que no existe
esta asociación al ajustar para factores confusores

1.El Marroun H, Whilte T, Verhulst FC, Tiemeier H. Maternal use of antidepressant or anxiolytic medication during pregnancy and childhood
neurodevelopmental outcomes: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014;23(10):973–92
2.Harrington RA, Lee LC, Crum RM, Zimmerman AW, Hertz- Picciotto I. Prenatal SSRI use and offspring with autism spectrum disorder or
developmental delay. Pediatrics. 2014;133(5):e1241– 8.
3. Sorensen MJ, Gronborg TK, Christensen J, Parner ET, Vestergaard M, Schendel D, et al. Antidepressant exposure in pregnancy and risk of autism
spectrum disorders. Clin Epidemiol. 2013;5:449–59.
 HIPERTENSIÓN PULMONAR
PERSISTENTE
 En el 2002 Eddahibi S, Raffestin B et al. plantean el riesgo
Factores
confusores
de presentar hipertensión pulmonar persistente del recién
Obesidad
nacido (HPPRN) y síndrome de destres respiratorio neonatal
Cesárea
al estar expuesto a ISRS en el embarazo tardío
Parto pre termino
 La FDA en el 2011 realiza una revisión de la literatura en

donde se demuestra que hay vaga evidencia para esta

asociación encontrando el riesgo absoluto [2.9-3-5/1000] en
pacientes expuestos y [1.971000] en población general.

Huybrecs KF, Bateman BT, Palmsten K, et al. Antidepressant use late in pregnancy and the risk of persistent
pulmonary hypertension of the newborn. JAMA. 2015;313(21):2142–51.
 SÍNDROME MALA
ADAPTACIÓN NEONATAL
 30% de los recién nacidos
Irritabilidad Inestabilidad expuestos a ISRS o ISRSN
temperatura durante el embarazo tardío lo
presentan
Dificultad respiratoria Hipotonía
 Los síntomas son transitorios y
Inquietud psicomotriz Falta de apetito remiten de días a semanas con
Taquipnea Letargia tratamiento sintomático
Hipoglucemia  No se tiene claro si pudieran ser
síntomas de abstinencia o
toxicidad del medicamento

Moses-Kolko EL, Bogen D, Perel J, et al. Neonatal signs after late in utero exposure to serotonin reuptake inhibitors:
literature review and implications for clinical applications. JAMA. 2005;293: 2372–83.
OTROS ANTIDEPRESIVOS
ISRSN
• Resultados similares ISRS

Trazadona
• Literatura limitada, no aumentan el riesgode malformaciónes
mayores
Mirtazapina
• Literatura limitada, no se asocia a anomalias congénitas, resultados
similares ISRS
Bupropion
• Defectos cardiacos asociados a uso en embarazo tempano (OR
2.1/1000)
 Todo psicotrópico es
secretado en leche
materna
LACTANCIA 5-10% menor
concentración que
transplacentario

Efectos adversos
inveramente
proporcionales a edad

Lanza DiScalea T, Wisner KL. Antidepressant medication use during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(3):483–97
 ISRS
 Fluoxetina: Es el ISRS que presenta mayor
riesgo de exposición para el lactante con dosis
relativas descritas de hasta un 10%.
 Aunque la mayor parte de los estudios no
reflejan efectos adversos durante la LM, se
describen más frecuentemente que con otros
ISRS
 Sertralina Paroxetina Escitalopram: baja
excreción en leche materna con niveles
prácticamente indetectables en LM
 Citalopram Mayor concentración en plasma

Gentile S. Use of contemporary antidepressants during breastfeeding: a proposal for a specific safety index. Drug Saf. 2007;30(2):107–21.
 ISRSN
 Duloxetina: niveles plasmáticos bajos en
plasma del lactante. En la escasa
documentación disponible no se
describen efectos adversos
 Venlafaxina: niveles plasmáticos
detectables en lactantes, que indican
mayor exposición que con otros ATD. Sin
efectos adversos asociados
 Desvenlafaxina: baja excreción en LM y
niveles plasmáticos indetectables en el
lactante. No se han descrito efectos
adversos

Gentile S. Use of contemporary antidepressants during breastfeeding: a proposal for a specific safety index. Drug Saf. 2007;30(2):107–21.
 OTROS ANTIDEPRESIVOS
 Bupropión: Descritas convulsiones en un lactante. Se
desaconseja su uso.
 Mirtazapina: Baja excreción en LM con niveles plasmáticos
indetectables en lactante. No se han descrito efectos adversos
asociados, pero se recomienda control de peso y vigilar somnolencia
en el lactante
 Trazodona: Se excreta en bajas concentraciones en LM. Sin datos
sobre seguridad
 IMAO: No se recomienda su uso durante la LM por el riesgo de crisis
hipertensivas, la obligatoriedad de restricciones alimentarias
y el riesgo de interacciones farmacológicas

Gentile S. Use of contemporary antidepressants during breastfeeding: a proposal for a specific safety index. Drug Saf. 2007;30(2):107–21.
CONCLUSIONES
 La depresión materna no tratada

durante el embarazo y el período

postparto se ha asociado con
resultados adversos tanto en la
madre como en el bebé.
 TOMA DE DESICIÓN
MULTIDICIPLINARIA
 Debe transmitirse la
información disponible más
completa a los padres para
facilitar la toma de una
decisión informada.
 Ginecólogo obstetra
 Psiquiatras
 Psicólogos

Schetter C, Tanner L. Anxiety, depression and stress in pregnancy. Curr Opin Psychiatry. 2012;25:141–8.
 La indicación de un

tratamiento farmacológico
durante el period periparto
debe basarse en la
valoración individualizada
del cociente entre riesgo
(de exponer al producto al
fármaco o de que la madre
renuncie al tratamiento
para no exponer al bebé) y
el beneficio del
tratamiento
 PSICOTERAPIA
 Del tratamiento no
farmacológico de depresión, es
fundamental recalcar la
importancia de la psicoterapia
en los casos leves y
moderados de la enfermedad
 Terapia concomitante a
psicofármacos
 Tipo de terapia más usado CBT.

9.Dunkel Schetter C, Tanner L. Anxiety, depression and stress in pregnancy. Curr Opin
Psychiatry. 2012;25:141–8.
 Cuando esté indicado un tratamiento

farmacológico durante el PP basar la elección

del fármaco en los antecedentes de respuesta
favorable en el episodio actual o en episodios
anteriores

 Se recomienda iniciar el tratamiento a bajas

dosis, ajustar la dosis progresivamente y

tratamiento en monoterapia

 Si se inicia un tratamiento de novo durante la

lactancia y no hay antecedentes de

tratamientos previos, sertralina y paroxetina
serían de elección.