Plan de cuidados de enfermería

SANDRA NOEMI SANTANA BARRAGÁN

 Historia clínica
Paciente femenina con 38 años, ingresas el día 5 de octubre de 2017 al área de UCIA con el DX de pancreatitis aguda severa / PO de colecistectomía.
refiere falla cardiovascular, falla hepática, falla renal, falla hematológica, y presenta derrame pleural bilateral.
presenta SV de TA 128/96 mmHg PAM 106mmHg FC 98 x1 FR 26x1 TC 37ºC sPo2 98%, a la valoración realizada al paciente se le encuentra en
mal estado, presenta ictericia con valoración de 9, permanece hidratada de su mucosa oral, se mantiene en buen estado neurológicamente, no
presenta reflejos patológicos.
Hasta el momento no se integra, síndrome pleuropulmonar, con polipnea. Refiere abdomen blando con dolor por cx, hasta el momento se
mantiene en ayuno.
El tratamiento con el que ingreso era solución glucosada al 5% + Harman, ondasetron, imipenem, ceftriaxona, omeprazol y norepinefrina, y con el
que se encuentra actualmente es, s.s 0.9% de 500 más Albumina 2 frascos, omeprazol, imipenem, levofloxacino, metoclopramida, ocreotoides y con
nutrición parenteral.
Afirma no beber alcohol, no fumar, mantiene el aseo personal adecuado. Vive en casa rentada y convive con una mascota (perro). Sus hábitos
alimenticios son malos ya que no lleva una dieta prescrita en casa debida a su patología, se mantiene en un peso adecuado para su talla, su
dentadura es completa, sus encías son normales, la lengua refiere un color y textura normal, su piel es amarilla. Tiene un apósito en cx de abdomen,
y drenaje en bilis, por lo que también cuenta con CVC, su color de orina es café, y elimina por 24 horas 4800 ml, no presenta peristaltismo. La
paciente afirma dormir 8 horas diarias y se levanta descansada, por las noches dice roncar , no tiene el habito de hacer ejercicio, la paciente se
describe como una persona tranquila y tiene una buena opinión sobre de ella, su estado de ánimo va aumentando conforme va mejorando su salud,
el ambiente hospitalario la hace sentir cansada, afirma tener una excelente relación con las personas que convive diariamente ( hijos, esposo,
hermanos y padres).
La paciente se muestra con temor y ansiosa por mejorar e irse a casa, no es parte de alguna religión que le impida seguir con su tratamiento, tiene
riesgo de sufrir daño tisular e integridad cutánea, afirma tener dolor agudo en herida QX, la paciente cuenta con el apoyo de sus familiares
cercanos, y durante su estancia ha perdido 10 kg, pero hasta el momento se ha mantenido en esos, se le encuentra estable y con una gran mejoría
hasta el momento.
 Plan de cuidado PANCREATITIS AGUDA

NANDA dominio: 2 RESULTAD INDICADO ESCALA DE PUNTUACIO

clase: 5 O R MEDICION N DIANA
(NOC)

Etiqueta (PROBLEMA): Déficit de volumen de (0601) ºpresión arterial. 1. Gravemente comprometido Mantener a:
líquidos(00027) Equilibrio hídrico ºpulso periférico. 2. Sustancialmente
ºpeso corporal comprometido
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) perdida estable. 3. Moderadamente Aumentar a:
activa del volumen de líquidos. ºhidratación comprometido
cutánea. 4. Levemente comprometido
ºElectrolitos séricos 5. No comprometido

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (Signos y (0602) ºpiel tersa 1. Gravemente comprometido Mantener a:

síntomas) cambios en el estado mental, disminución Hidratación ºmembrana mucosa 2. Sustancialmente
de la presión arterial, disminución del turgencia de la húmeda comprometido
piel, lengua, disminución de la diuresis, sequedad de ºingesta de líquidos. 3. Moderadamente Aumentar a:
la mucosa y piel, aumento de la concentración de la comprometido
orina. 4. Levemente comprometido
5. No comprometido
 INTERVENCION NIC
INTERVENCIÒN (NIC): (1910)
manejo acido-base4
ACTIVIDADES:
 Mantener las vías áreas despejadas
 Controlar el estado hemodinámico,
incluyendo PVC, PAM; PAP, según
disponibilidad.
 Observar si hay perdidas de ácido
(vómito, nasogástrica, diarrea,
diuresis) si procede.
 Suministrar oxigenoterapia, si fuera
necesario.
 Proporcionar apoyo con ventilación
mecánica, si fuera necesario.
 Controlar el estado neurológico
( nivel de conciencia y confusión )
INTERVENCIÒN (NIC): (2080)Manejo de
líquidos/electrolitos.
ACTIVIDADES:
 Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales,
si existe disponibilidad.
 Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los
niveles de líquidos o electrólitos alterados ( niveles de
hematocrito, BUM, proteínas, sodio y potasio).
 Administrar líquidos, si esta indicados.
 Ajustar el nivel de flujos de perfusión intravenosa (o
transfusión de sangre) adecuado.
 Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
 Vigilancia de signos vitales.