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Psicoanálisis y salud Pública

Siguiendo la lectura de Ricardo Aveggio.

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Igualdad y libertad en Salud
Mental
 Cómo influyen las políticas públicas en la clínica
psicoanalítica.

 Tensiones como consecuencia de la reforma de la salud

y el GES en función de la igualdad y libertad.

 Salud mental en Chile se basa sen 3 líneas:

1. PNSMP del año 2000

2. Procesos de psicopatologización bajo las políticas de

protección social

3. Reforma de salud con el ingreso del GES en 2005

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Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatría
PNSMP: trabajo en red, base comunitaria, intento de
despsiquiatrización.
Promoción de salud mental
Énfasis en trastorno psiquiátrico severo, depresión,
demencias abuso de alcohol y drogas, VIF e
hiperactividad.
Plan: trabajo en equipo y atención ambulatoria truncado
por aparición de GES
Sin carácter de ley, por lo que no se puede obligar a los
equipos.
Ausencia de financiamiento sistemático y planificado:
creación de dispositivos necesarios termina recayendo
en ONG`s y privados.
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Políticas de Protección social
 Reformas legales, creación e implementación de
programas sociales: terminan por psicologizar reformas y
situaciones

 Redefinición de prioridades en salud

 Nuevas estrategias de acción social, etc.

 Protección social se orienta a los grupos más pobres

 Luego se expande a otros sectores bajo el principio de

equidad: igualdad de derechos a todos los chilenos.

 Iniciativas que incluyen profesionales psicólogos en la

cobertura y servicios.

 Ej: tribunales de familia que llevan a a la psicoterapia

como condena.
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 Políticas de protección de infancia que en sus
dispositivos y programas incluyen psicólogos en el
lugar de reparadores, evaluadores de habilidades
parentales, de hechos delictuales, etc.

 Protección de infancia se ha psicologizado.

 Transformando las responsabilidades del estado en

algo del orden técnico.

 El delito ahora se rehabilita, suspendiendo la

operación de la ley.
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Ges
 Es una revolución de salud.

 Tiene enormes beneficios en patologías médicas.

 Problema con S.M es su equivalencia con patología

médica.

 Estandarización y burocratización de los tratamientos,

no eficaz en S.M.

 Ges asegura la atención y cobertura financiera en 80

patologías definidas como prioridad del estado.

 Garantía lleva decreto de ley: garantiza acceso,

oportunidad, financiamiento y calidad.
+ Contradicción interna de la garantía:

 Restricción de la libertad de elección de quien ejerce su

derecho.

 Ganar un derecho universal lleva a perder la libertad

individual.

 Significa no poder tener liberta de elegir donde y con

quien se atiende, sino que que limitada por la
institución isapre o fonasa

 Se pierde la libre elección.

 Garantía opera con las instituciones

 Contradicción entre igualdad (derecho soberano) y la

igualdad como derecho individual.
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Consecuencias
1.“Todismo” igualitario tiene su propia forma de
exclusión, segregación y marginación

 Contraste entre quienes acceden a la garantía y

quienes no cumplen con los requisitos para acceder a
ella, para este derecho.

2. Posición del analista en contexto clínico-institucionales

empujados a radicalizar posición, que permita señalar
mediante la interpretación que hay goce reprimido,
retornado, sintomatizado.
+ La posición analítica supone que en la política publica,
en su atención, se puede dar lugar a un goce particular
y la elaboración de un saber.

 Restituir en el acto la dimensión forzada que no tiene

que ver con la libre elección.

 Entender la igualdad de derecho para todos, como un

“para todos los que quieran” como manera de
restituirse la condición de sujeto, que a veces rechaza
el ideal de igualdad y sus herramientas.
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La inversión de la Demanda
 Es producto de las políticas publicas u justicia social.

 Ocurre en los servicios, instituciones, programas o

proyectos del sector público.

 El clínico ya no debe responder solo a la demanda de

ayuda de un usuario, sino que debe instalar la
demanda desde la institución hacia las personas.

 Debe saber hacer con la demanda propia que la

institución le dirige para que intervenga con quien se
cree requiere la ayuda.
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 Inversión de la demanda es pedir que pidan ayuda.

 Demanda ya no es resultado de la división subjetiva,

sino respuesta a la demanda de la institución y sus
políticas.

 Ej:

jueces condenan a tratamiento psicológico

Enfermeras envían a psicólogo.

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 La justicia social aparece en el anhelo de reducir
inequidad en las democracias.

 Democracias nacen en falta, en desigualdad con el

imperativo de crear un “para todos”

 Políticas de protección social aparecen como medida

compensatoria del estado: leyes, instituciones,
programas, iniciativas profesionales que se inspiran en
mejorar las condiciones de igualdad.
+ Inversión de la demanda se inspira en este ideal
democrático de igualdad.

 Es un efecto contradictorio del modelo político

 Contradictorio pues niega la libertad de elección.

 La inversión de la demanda presenta dos

circunstancias en la clínica:

1. sujetos sin demanda y sin efecto de división subjetiva

que supone el sufrimiento psíquico.

2. otro institucional que nos demanda y demanda a las

personas
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 ¿Que posición para el analista? Para el psicoanalista :

 Hablar con sus pares, hacer discurso de la experiencia con

la institución y su demanda con el fin de construir un
saber.

 ¿cómo hacer si no hay división subjetiva?

 Sabemos: no responder a la demanda, pero no hay

demanda.

 Lacan: con la oferta se crea demanda.

 Analista enfrentado a un sujeto sin demanda y una

institución que lo demanda puede operar desde la oferta.

 Oferta como semblante de valor, una interpretación que

no apunta a la causa de la división subjetiva, sino a la
producción de la división subjetiva
+ Es una interpretación que señala “hay algo en ud.
Distinto a los demás”
 Apunta a aislar la singularidad y a la
responsabilidad propia del sujeto.
 División subjetiva es la incertidumbre del sujeto
asociada a un malestar y se le presenta como
desconocido.
 Ofrecer interpretación es: Ud. Qué piensa como
mamá del diagnóstico de su hijo?
 Parece que no cumples con lo que esperan de ti?
No debe ser fácil?
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 Es separar al sujeto de la identificación a un
significante ideal, no es lo mismo que ofrecer
ayuda.

 Es hacer una interpretación que interpele al sujeto por

la responsabilidad que le compete en el sufrimiento
que tiene, esto le devuelve al menos la posibilidad de
elegir el modo de satisfacción con el que se articula a
sus contingencias psicosociales.
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¿Hacemos psicoanálisis en las
instituciones?
 Desde psicoanálisis hasta psicoterapia breve como intento
de acomodar el encuadre a los contextos institucionales.

 La pregunta es si ese acomodo es o no psicoanálisis.

 La distinción del encuadre: tiempo de sesión, espacio,

cantidad de sesiones a la semana, tiempo de duración de
tratamiento, uso o no de diván, etc.

 Se justifica una diferencia en cuanto a encuadre y técnica

propia de la consulta como Freud la concibió.

 se puede enfrentar el psicoanálisis como algo mas allá del

encuadre.
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 Es el analista quien instala lo analítico, sin que ello dependa de
la consulta y del paciente.

 Analista aparece como una instalación nómade, susceptible de

desplazarse a diferentes contextos (Miller en Aveggio, 2013)

 Para sostener el psicoanálisis en el psicoanalista es importante

su formación.

 Para trabajar en la institución es necesario un saber hacer con

ella.

 El saber hacer apunta al encuentro con la institución, con sus

fantasías, su discurso, ideales y restos sintomáticos del propio
analista.

 Sin análisis personal no hay saber hacer, sin este, el cruce con
la institución queda liberado a las posibilidades de la trama
edípica.
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 Para analizar hay que estar desidentificado, con
distancia de los propios fantasmas, la formación
analítica supone reconocer y desprenderse de las raíces
del deseo del analista que están en la neurosis de cada
uno (Tarrab en Aveggio, 2013)

 No hay posición de analista sin posición de analizante:

en que lugar se insertará en la institución?
+ El Otro institucional propone siempre contingencia,
que puede llegar a acercarse con el fantasma.
 Analista tendrá que inventar su saber hacer con su
neurosis y su análisis en la institución
 Algunas contingencias son:

1. El discurso del amo: carácter reflexivo de toda

institucionalidad por sostenerse en el discurso del
amo. La imagen del jefe que busca que las cosas
funcionen con cierta distancia al ideal. Apunta al
súper yo del analista.

2. El pago: hay dos modalidades de pago: por hora

de trabajo, asista o no el paciente, y por hora de
atención, es decir solo si el paciente asiste. La
posición subjetiva será diferente a uno y otro.
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3. La demanda: hay clínica de la demanda y clínica sin
demanda en los primeros encuentros con el
paciente. La inversión de la demanda alienada al
ideal de protección social, se trata de un discurso
“tapón” en la división subjetiva. Posición del analista
resulta clave para extraer el tapón ya no sintomático,
sino institucional. Esto implica a veces no responder
a la demanda institucional.

4. administración: convive el quehacer clínico con el

administrativo. Es un tercero en la experiencia
clínica, pero no es clínica ni debe darse ese lugar.
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Los desafíos para el psicoanálisis con
respecto a las garantías de calidad.

 Transformación cultural con la vuelta a la

democracia.
 Contexto sociohistórico: asegurar productos y
servicios en sector privado y publico entregan a
los ciudadanos-consumidores.
 Deben cumplir con estándares mínimos de
calidad.
 Esto se logra bajo normas: norma iso9000
 Superintendencias, etc. como instancias de
control.
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 La transformación cultural se materializa
en:
 Nuevos marcos legales:
 Ley ges
 Estandarización de la atención mediante
protocolos y guías clínicas
 Creación de registro nacional de
profesionales
 Implementación de acreditación y
certificación de instituciones y
profesionales.
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 Nuevas instituciones:
 Superintendencias: se encargan de
fiscalizar las instituciones que desarrollan
actividades de cierto ámbito. Se
interrelaciona con otras instituciones para
llevar a cabo su labor.
 Superintendencia de salud se relaciona
con comisiones de acreditación, que
acreditan prestadores como hospitales,
clínicas, etc. Esto para brindar seguridad.
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 Nuevos procesos:
 De acreditación y certificación.
 En educación las universidades privadas
deben certificar autonomía y calidad.
 En salud, debe certificar tanto la
institución como acreditar que tiene
especialidades profesionales. Para ello
debe capacitar, enseñanza e instrucción.
+
 Nuevos dispositivos:
 Comisiones: de acreditación de especialidades
médicas, de psicólogos, etc.
 Son grupos de expertos que construyen las
nuevas reglas de comportamiento que
certificarán la calidad. Debe tener base
científica.
 Para las guías clínicas asiste la sociedad chilena
de psicología clínica como una sociedad
científica.
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 Nuevas políticas:
 Orientadas a la calidad.
 Se manifiestan en el financiamiento del sector
privado y publico.
 El financiamiento se amarra a la certificación
con el fin de asegurar la calidad del servicio.
 Trae consigo la política de contrato:
profesionales acreditados.
+
 Nuevas reglas:
 Guías, protocolos que definen el actuar del
psicólogo, estandarizando según el criterio
científico los tiempos de duración de las
sesiones y de las terapias.
 Nuevos personajes:
 Fiscalizadores de fonasa e Isapres
 Profesionales certificados, que serán los
prestadores privilegiados y autorizados de la
nueva forma de funcionamiento del sistema.
+
La contracara del sistema:
 La desconfianza generalizada.
 Necesidad de acreditar deja ver la desconfianza en los
procedimientos que existían.
 Si hay que certificar especialidades es porque existe
una desconfianza propia de cultura y el sistema
neoliberal.
 Si tenemos que certificar a un hospital es porque
creemos que el hospital puede no cumplir con lo que
debe hacer profesional y moralmente.
 Es una desconfianza propia de la incertidumbre del
modelo económico, de la sociedades de riesgo.
+
 Cómo afecta a los psicoanalistas esta transformación?

 1. la salud: se tensiona la práctica clínica desde la

preocupación por la calidad en la salud

 2. la educación: problema de la formación del analista

y la relación con la certificación y acreditación,
tensiona la condición de experticia.
+Tensiones y desafíos que surgen del encuentro de
psicoanálisis con la cultura de la garantía y calidad

 Contexto legal: psicoanalistas se verán constreñidos a responder

a las nuevas leyes.

 Al conocer un delito, se trasforma en denunciante. Sino, en

cómplices.

 Neutralidad y abstinencia transferencial se interrumpe con los

mandatos legales.

 Pacientes tendrán derecho a reclamar la eficacia de nuestros

servicios

 Se hace necesario sostener un análisis didáctico y personal,

imposible de ser cubierto por la formación universitaria

 Debe construir desde una diferencia lugares posibles y comunes de

la práctica.
+
 Acreditación: psicoanalista no puede quedar fuera de
esta, pues no debe salirse ni del territorio ni de la cultura.

 Hay parte de la formación que es acreditable y

certificable. Pero no toda lo es.

 Con respecto a los nuevos protocolos y guías clínicas, la

adecuación del tiempo nos exigirá no renunciar ni excluir,
si no intentar participar en la construcción de estos.

 No podemos alejarnos de la cultura de garantía y calidad.

 Se requiere una reflexión interna entre los grupos

psicoanalistas, sus instituciones, etc., para unificar
criterios mínimos.

 Se requiere la participación de psicoanalistas en los

debates públicos que permita el diálogo con otros actores
públicos.
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Nuevos requerimientos para el
psicoterapeuta
 Nuevo marco de derechos sociales y calidad implica
nuevos requerimientos formativos en pre y post grado.

 Esto se basa en la preocupación por la calidad del

servicio.

 El tratamiento debe ser de calidad, esta se determina

por lo que propone la guía clínica o protocolo que
buscan la universalidad de la calidad en el tratamiento.

 Esto lleva a generar tensión entre la formación, lo que

se nos exige y las condiciones para el ejercicio de la
profesión
+ El nuevo contexto legal y financiero tiende a diseñar
tres áreas para el desempeño de psicoterapeutas:

 1. La práctica privada: la menos afectada con los

cambios, quedando regulada a lo que el paciente
pueda ejercer. La calidad se reflejara en el aumento o
disminución de pacientes.

 2. Ejercicio en instituciones privadas: atención

cada media hora, estadística de asistencia, ausencias
de pacientes y cantidad de sesiones. Se basan en la
nacionalización económica de la psicoterapia, donde lo
clínico queda excluido. Esto se deja ver en la falta de
reuniones clínicas, de espacio de reflexión como
institución. El encuadre es determinado por los
requerimientos de los planes de Isapre y la institución
misma.
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 3. La práctica en el sector público: Atiende el 77% de
la población:

 A) desde el punto de vista laboral administrativo hay una

dependencia de los programas de intervención que
delimitan la inserción y problemáticas a las que se
enfrenta los psicoterapeutas. Lo primero, la exigencia de
especificidad y complejidad.

 ¿hay centro de formación que dicten programas con

profesionales expertos en los temas?

 B) problema de la indicación psicoterapéutica: derivación

desde otros profesionales. ¿hemos traspasado nuestros
conocimientos clínicos para capacitar a otros en este rol de
derivador?

 C) efecto de la subjetividad de los terapeutas derivado del

empuje administrativo. Tiempo, dinero.
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 D) tensión entre problemas clínicos y los de salud mental.
Se reciben pacientes que requieren atención, pero que el
problema va mas allá de lo clínico terapéutico, pues
incluye determinantes sociales.

 Para ser eficientes en nuestro trabajo debemos estar

seguros que no esperamos que mejore una situación mas
compleja

 E) escasa existencia de programas de formación que

responden a las necesidades del ejercicio clínico en el
sector publico.

 Debemos problematizar la relación entre nuestras teorías

psicológicas y las condiciones sociales de los pacientes
que atendemos.

 F) en cuanto a la calidad, hoy el sistema está mas

preocupado de otorgar la oportunidad que asegurar la
calidad.
+ Desafíos:
 A) necesidad de contemplar problemáticas clínicas a las
que se enfrentan los psicoterapeutas en lo no social.
 B) necesidad de que existan plataformas de difusión,
producción y discusión de las experiencias clínicas.
 C) complementar el modelo médico con el de
determinantes sociales en salud. Por ejemplo, la obesidad
tratada desde una mirada de crianza, hábitos, condición
socioeconómica, biología.
 D) superar brechas entre profesionales con experiencia y
con menos experiencia. Mas inserción de psicólogos con
competencias académicas en el área pública.
 E) generación de conciencia gremial. Plataformas de
comunicación entre profesionales que permitan sostener
requerimientos y reflexiones. Ya no el ejercicio en soledad.