MANEJO DEL DESNUTRIDO

SEVERO

José A. Ponce Cevallos

Pediatra Asistente
Hospital FAP Central
 DEFINICIÓN DE
DESNUTRICIÓN AGUDA
SEVERA
Emaciación grave con o sin edema bilateral.
Emaciación grave es diagnosticada por cualquiera de los siguientes criterios:
1. P/T < −3 DE.
2. Circunferencia media superior del brazo < 115 mm
El edema bilateral se diagnostica sujetando ambos pies y colocando los dedos
pulgares en la parte superior de cada pie y presionando suave pero firmemente
durante 10 segundos. Un hoyo bajo cada pulgar hace el diagnóstico.
La antigua denominación de desnutrición calórico proteica se evita
actualmente ya que simplifica demasiado la etiología compleja y multifactorial de
esta multideficiencia.
Otros términos empleados son marasmo (emaciación grave), kwashiorkor
(desnutrición severa con edema) y marasmo-kwashiorkor (emaciación grave con
edema).

Nelson Textbook of Pediatrics 20th ed 2015

 FISIOPATOLOGÍA DE
DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA
• Ya desde 1950, Jolliffe propuso la siguiente secuencia de eventos en el organismo carente
de energía: depleción de reservas nutricias, alteraciones bioquímicas, alteraciones
funcionales y alteraciones anatómicas. Los requerimientos de energía no son iguales para
todos los órganos, las células del corazón y el cerebro son las que se protegen durante el
catabolismo acelerado.
• Un ser humano podrá mantener la energía durante las primeras horas por el
almacenamiento de glucógeno en el hígado, que aporta en promedio 900 kilocalorías.
Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeogénesis otorga energía a los tejidos
vitales (cerebro y corazón), a través de la oxidación de los lípidos. Durante el proceso se
obtiene energía; sin embargo, en el proceso se liberan lactato y cuerpos cetónicos.
• Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energía, el siguiente
proceso de producción energética de la gluconeogénesis es a través de las reservas
proteicas. La alanina es un aminoácido que circula libremente; no obstante, una vez que se
ha utilizado por completo, precisa del catabolismo del músculo estriado para su liberación.
Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea (secundarios a la
liberación de otros aminoácidos) incrementan hasta que se agota por completo la reserva
corporal de aminoácidos. Para este momento, el individuo ya ha manifestado cambios
anatómicos visibles.
Hartman C, Shamir R, Hecht C, Koletzko B. Malnutrition screening tools for
hospitalized children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15(3): 303-309.
 FISIOPATOLOGÍA DE
DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA

Gómez F. Desnutrición. Sal Pub Mex 2003; 45(4): S586-592.

 FISIOPATOLOGÍA DE
DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA
•La magnitud de los cambios depende de la duración de la insuficiencia, la cantidad
y la diversidad de los alimentos consumidos, la presencia de anti nutrientes (como
el fitato), la variación individual en cuanto a requisitos y, el número y la severidad
de las infecciones coexistentes así como su duración.
•Las infecciones pueden conducir a déficits severos de nutrientes y desequilibrios:
por ejemplo, los aminoácidos se desvían para formar proteínas de fase aguda y hay,
además, pérdidas por diarrea de K, Mg, Vit. A y Zinc; así como de glicina y
taurina, secundarios a sobre crecimiento bacteriano en el intestino delgado.
•La heterogeneidad en el grado y naturaleza de los déficits y desequilibrios, reflejan
las diversas vías que pueden llevar a la desnutrición grave y ayuda a explicar por qué
los niños afectados difieren en su presentación clínica y el grado de disturbio
metabólico.
•Los niños que presentan desnutrición edematosa están más comprometidos pues
han sido expuestos a noxas que generan estrés oxidativo y/o mayor déficit en la
captación de radicales libres antioxidantes (glutatión, vitaminas A, C y E y ácidos
grasos esenciales) o cofactores (selenio de zinc, cobre).

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 FISIOPATOLOGÍA DE DESNUTRICIÓN AGUDA
SEVERA:
La Adaptación Reductiva
• Se produce movilización de reservas de grasa para proporcionar energía. Se moviliza
proteína desde músculo, piel y tracto gastrointestinal. La energía es conservada por
reducción de la actividad física, del crecimiento, del metabolismo basal y de la
reserva funcional de los órganos. Asimismo, se produce la reducción de la
capacidad de respuestas inflamatoria e inmune.
• Estos cambios tienen consecuencias importantes:
1. El hígado sintetiza menos glucosa (propensión a la hipoglucemia).
2. Se produce menos albúmina, transferrina y otras proteínas de transporte.
3. Existe menor capacidad para manejar exceso de proteínas en la dieta así
como excretar toxinas.
4. La producción de calor es menor (mayor vulnerabilidad frente a la
hipotermia).
5. Los riñones son menos capaces de excretar sodio y el exceso de líquido
(mayor riesgo de sobrecarga hídrica).
6. El corazón se hace más pequeño y más débil (gasto cardíaco reducido) con
riesgo de falla cardíaca por sobrecarga hídrica.
7. El sodio se acumula intracelularmente debido a fugas en las membranas
celulares y a reducción de la actividad de la bomba de sodio/potasio (exceso
de Na corporal, retención de líquidos y edema).
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 FISIOPATOLOGÍA DE
DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA
8. El potasio fugas fuera de las células y se excreta en la orina (hipocalemia,
retención de líquidos, edema y anorexia).
9. La pérdida de proteína muscular se acompaña de pérdida de potasio, magnesio,
zinc y cobre.
10. El estómago produce menos ácido gástrico y enzimas, reduce su motilidad y
puede ser colonizado por bacterias. En el intestino existe daño de mucosa y
desconjugación de las sales biliares. Se deterioran la digestión y absorción, la
reparación y replicación celulares. Aumenta el riesgo de translocación
bacteriana a través de la mucosa intestinal.
11. La inmunidad esta deteriorada, especialmente la celular. La respuesta a la
infección generalmente está ausente.
12. Los glóbulos rojos reducen su masa, liberando hierro que consume glucosa y
aminoácidos para convertirse en ferritina, aumentando el riesgo de hipoglucemia
y desequilibrio de aminoácidos. Si la conversión a la ferritina es incompleta, el
hierro promueve el crecimiento de patógenos y la formación de radicales
libres.
13. Las deficiencias de micronutrientes limitan la capacidad del cuerpo para
desactivar radicales libres, causando mayor daño celular. Los cambios de
TCSC, piel y cabello son signos externos de este daño celular.
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 FISIOPATOLOGÍA DE
DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA
Falla Orgánica

Martínez CG, García AJA. Desnutrición energético-proteica. En: Casanueva E, Kaufer-

Howwirtz M, Pérez- Lizaur AB, Arroyo P. Nutriología médica. México: Panamericana; 2001.
 FISIOPATOLOGÍA DE
DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA
Falla Orgánica

Martínez CG, García AJA. Desnutrición energético-proteica. En: Casanueva E, Kaufer-

Howwirtz M, Pérez- Lizaur AB, Arroyo P. Nutriología médica. México: Panamericana; 2001.
MARASMO vs KWASHIORKOR
¿Por qué la desnutrición edematosa se desarrolla en
algunos niños y en otros la no edematosa?
Teniendo en cuenta lo descrito hay varias explicaciones:
• Variabilidad en las necesidades de nutrientes y la
composición corporal en el momento en que ocurre el
déficit alimentario.
• La disminución de la síntesis de albúmina.
• El envenenamiento por aflatoxinas presentes en
patógenos del tubo digestivo mas la diarrea
persistente perdedora de proteínas, la función
renal deteriorada y la disminución de la actividad
de la Na/K ATPasa.
• El daño por radicales libres.
MARASMO VS KWASHIORKOR

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CLÍNICA DE LA DESNUTRICIÓN
AGUDA SEVERA

Nelson Textbook of Pediatrics 20th ed 2015

 DIAGNÓSTICO DE
DESNUTRICIÓN AGUDA
SEVERA
INDICADORES:
• Peso/Talla < 70% del percentil 50°.
• Peso/Talla < - 3 DS.
• Peso/Talla < -2 DS con edema de ambos pies
(con fóvea).
• Perímetro Braquial < 11,5 cm en niño menor
de 5 años.
 COMPLICACIONES DEL
DESNUTRIDO AGUDO
SEVERO
Son criterios para hospitalización:
1. Edema con fóvea grado IIIº*
2. Edema con fóvea grado I ó IIº con Perímetro Braquial
< 11cm. en niño menor de 5 años; o
3. Edema con fóvea grado I ó IIº ó Perímetro Braquial <
10 cm. con alguno de los siguientes:
• Inapetencia o Pobre tolerancia oral
• Infección Respiratoria Baja**
• Deshidratación severa (ojos hundidos, mucosas
secas, oliguria).
• Anemia severa (palidez severa de palmas).
• Compromiso de conciencia.
 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: PRINCIPIOS BÁSICOS
Tratar/prevenir hipoglicemia
Tratar/prevenir hipotermia
Tratar/prevenir deshidratación
Corregir desequilibrio hidroelectrolítico
Tratar/prevenir infección
Corregir deficiencias de micronutrientes
Iniciar alimentación cautelosamente (incluso LM)
Obtener crecimiento compensatorio (catch up growth)
Proveer estimulación y soporte emocional
Preparar para alta y seguimiento

WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in

infants and children. Geneva: World Health Organization; 2013.
 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: Fases de Tratamiento
1. Estabilización (1º-7º día). Manejo de condiciones agudas y de compromiso
vital: hipoglicemia, hipotermia, deshidratación, desequilibrio H-E, infección,
infestación, anemia severa, deficiencia de micro nutrientes. De preferencia
rehidratación oral, de lo contrario hacer BHE periódicamente. Inicio de
alimentación con Fórmula 75 considerando uso de fórmula sin lactosa si hay
diarrea persistente. Si hay sospecha de intolerancia a proteína de leche
considerar fórmula de soya.
2. Rehabilitación. (2º-6º semana). Aumento de alimentación para recuperar
peso perdido, inicio de suplementación de hierro elemental y soporte
emocional padres-hijo. Emplear Fórmula 100 y mantener o reformular
antibioterapia de acuerdo a resultados. Si la colaboración del paciente es
mínima es preferible la alimentación por SNG que por vía parenteral.
3. Seguimiento Ambulatorio. Alta una vez que el paciente alcanzó un
Peso/Talla > 80% del ideal o > - 2DS, tolera el aporte calórico total y los
padres han sido educados y entrenados. El seguimiento es por 6 meses
asegurando aporte nutricional de 175-200 kcal/kg/día.
 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: Fases de Tratamiento

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 DESNUTRIDO SEVERO:
Tratamiento de Emergencia

Nelson Textbook of Pediatrics 20th ed 2015

MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: Hallazgos de
Laboratorio
Pruebas de Laboratorio Hallazgos
Hemograma Completo, Hb Deshidratación y Anemia*
Glicemia Hipoglicemia
Na, K, Cl HipoNa, HipoK, HipoCl
Ca, Mg, PO4 HipoCa, HipoMg, HipoPO4
Alcalosis o Acidosis
pH, Bicarbonato Metabólica
Proteína total, Hipoproteinemia de grado
transferrina, albúmina variable
Creatinina Función renal variable
Prot. C reactiva, serología, Infección viral o bacteriana
cuenta linfocitaria
Examen de Heces Entero parasitosis
 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: Pasos y Plazos
CONDICIÓN PLAZO MANEJO
50 cc. Dx 10% x SNG. Luego Fórmula 75
HIPOGLICEMIA 1-2 DÍAS
cada 30’ x 4 veces.
Abrigo global con sábanas tibias o piel a piel con
HIPOTERMIA 1-2 DÍAS
madre (ambos cubiertos)
SRO estándar (Na 90) o SRO modificado (SRO-
DESHIDRATACIÓN 1-2 DÍAS
DA) (Na 75 con K 20 )
K extra 3-4 mmol/kg/día; Mg extra IM y luego VO
ALTERACIONES 1-6
SEMANAS 0.4-0.6 mmol/kg/día (MgSO4 50% 0,3 cc/kg,
ELECTROLÍTICAS máximo 2cc); rehidratación con soluciones de baja
carga de Na; comida sin sal

INFECCIÓN 1-7 DÍAS Antibioterapia de amplio espectro

PREETI SINGH et al. Experience and Outcome of Children with Severe Acute
Malnutrition Using Locally Prepared Therapeutic Diet. Indian J Pediatr , 2015.
DOI 10.1007/s12098-015-1818-z
MANEJO DE LA INFECCIÓN EN
EL DESNUTRIDO SEVERO

Nelson Textbook of Pediatrics 20th ed 2015

 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: Pasos y Plazos
CONDICIÓN PLAZO MANEJO
Vit. A el primer día (100,000 U en <12ms; 200,000u en > o
DEFICIENCIA 1-6 = 12ms); suplementación diaria con dosis doble de
DE SEMANAS multivitamínico sin hierro; Ac. Fólico 5mg/día el 1er día
MICRONUTRIENTES luego 1mg/día; Zn 2 mg/kg/día; Cu 0,3mg/kg/día; y
finalmente, Fe elemental 3 mg/kg/día cuando funda
edemas, no haya diarrea y empiece a ganar peso seco
Alimento de baja osmolaridad y poca lactosa en pequeña
REINICIO cantidad y frecuentes raciones con 100 kcal/kg/día y prot.
ALIMENTACIÓN 1-7 DÍAS 1-1,5 gm/kg/día con agua total 100-130 cc/kg/día (sólo
100 si existe edema III°). LM + Fórmula 75*.
RECUPERACIÓN 2-6 Ganancia de 10 o más gm/kg/día. Alimentos comunes
DE PESO SEMANAS modificados + Fórmula 100**
ESTIMULACIÓN 1-6 Afecto, entorno estimulante. Terapia estructurada de juego
SENSORIAL SEMANAS 15-30’/día. Involucramiento parental o del cuidador
2-6 Alcanzar Peso/Talla > 80% ideal o > - 2DS.
ALTA SEMANAS Seguimiento ambulatorio por 6 meses con aporte calórico
de 175-200 kcal/kg/día
MANEJO DEL DESNUTRIDO SEVERO
Secuencia de Manejo Nutricional y
Hidroelectrolítico
Evaluación de K, Mg, Ca y PO4,

Iniciar Tiamina 200 mg/día VO, Complejo B dosis EV y suplemento

multivitamínico diario

Iniciar aporte 100 kcal/kg/día, subir gradualmente a lo largo de 7 días.

Rehidratación cuidadosa suplementando K (2-4 mmol/kg/día), fosfato (0,3-0,6

mmol/kg/día), calcio y magnesio (0,2 mmol/kg/día EV o 0,4 mmol/kg/día VO)

Evaluación de K, Mg, Ca y PO4 los primeros 15 días y al final del

tratamiento
 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: Fórmulas Especiales
COMPOSICIÓN Cantidad por cada 100 cc.
FÓRMULA 75 FÓRMULA 100
Energía 75 kcal 100 kcal
Proteína 0,9 gm 2,9 gm
Lactosa 1,3 gm 4,2 gm
Potasio 3,6 mmol 5,9 mmol
Sodio 0,6 mmol 0,9 mmol
Magnesio 0,43 mmol 0,73 mmol
Zinc 2,0 mmol 2,3 mmol
Cobre 0,25 mmol 0,25 mmol
% Energía Proteína 5% 12%
procedente
de: Grasa 32% 53%

Osmolaridad 333 mOsmol/L 419 mOsmol/L

 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: Fórmulas Especiales

PREETI SINGH et al. Experience and Outcome of Children with Severe Acute
Malnutrition Using Locally Prepared Therapeutic Diet. Indian J Pediatr, 2015.
DOI 10.1007/s12098-015-1818-z
 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO: REINICIO DE
ALIMENTACIÓN

FRECUENCIA VOLUMEN DE VOLUMEN

DÍA DE RACIÓN RACIÓN DIARIO
(cc/kg/ración) (cc/kg/día)
1º-2º c/2 horas 11 130
3º-5º* c/3 horas 16 130
6º en c/4 horas 22 130
adelante

En niños con apetito y sin edema se puede lograr la meta en 3 días

 MANEJO DEL DESNUTRIDO SEVERO:
Síndrome de Realimentación
Complicación que puede ocurrir durante la 1era semana de reinicio de la alimentación, La
causa mas importante y peligrosa es la hipofosfatemia severa secundaria a la recaptación
celular masiva. Se acompaña de otras alteraciones H-E que pueden ser letales.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
HIPOFOSFATEMIA HIPOCALEMIA HIPOMAGNESEMIA DEF. TIAMINA RETENC. SODIO HIPERGLICEMIA

Hipotensión Arritmia Arritmia Encefalopatía Hipervolemia Hipotensión

Disminuc. FE Insuf. Debilidad Acidosis Láctica Insuficiencia Insuficiencia
Disfunción Respiratoria Tremor Cardíaca Respiratoria
Diafragmática Debilidad Tetania Edema agudo Cetoacidosis
Disnea Parálisis Convulsiones De Pulmón Coma
Insuf. NyV Coma Deshidratación
Respiratoria Constipación NyV
Parestesia Rabdomiolisis Diarrea
Debilidad Necrosis HipoK refract.
Confusión Muscular HipoCa refract.
Arreflexia
Convulsiones
Coma
Hemólisis
Trombocito-
penia
 MANEJO DEL DESNUTRIDO
SEVERO MENOR DE 6 MESES
Consideraciones Especiales
Manejo Inicial y Igual que en niños mayores
Tratamiento

Estabilización Alimentación con fórmulas elemental, parcial o

extensamente hidrolizada durante esta fase*
Si está disponible se le debe proporcionar alojamiento
Cuidado Materno
conjunto, soporte y educación nutricionales.
Se reinicia lo más pronto posible al margen de la
Promoción de LM alimentación artificial. Si es necesario se provee
asesoría en técnicas de succión.
Recuperación de Suplementación con Fórmula 100 o Fortificador de
crecimiento Leche Materna durante esta fase.

Descarga Criterio antropométrico similar al de niños mayores pero

mantenido a lo largo de por lo menos 5 días con LME.