EMBARAZO

ECTOPICO
 EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
IMPLANTACION ANORMAL DEL
EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD
UTERINA.
Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia y no
complicado en caso contrario.

SIEMPRE DEBEMOS
SOSPECHAR
• Embarazo
Heterotópico ó
combinado :
Presencia de un
embarazo ectópico y
de otro implantado
en la capa
endometrial del
útero.
 FRECUENCIA
• 0.5 a 1% de todos los embarazos
• Incidencia variable de 1 a 64 a 1 en 241
embarazos
• Índice de mortalidad de 3.8 por 10,000 casos
• Es Variable Según Estatus Económico.
• H. San Bartolome 1 Cada 767
• H. Rebagliati 1 Cada 553
• H. María Auxiliadora 1 Cada 156
• H. Cayetano Heredia 1 Cada 129
 ETIOLOGIA
• Aproximadamente 50% sin causa
• aparente Dos teorías:
c. Factores que retrasan o evitan el paso del
huevo fecundado a la trompa de la cavidad
uterina: mecánicos, trastorno ciliar y
trastorno capa muscular de la trompa
d. Factores que incrementan la receptividad
del huevo por la mucosa de la trompa
 Etiología
Factores mecánicos
• Son los que impiden o retardan el pasaje del óvulo
fertilizado al interior de la cavidad uterina, entre ellos
están:
• La salpingitis especialmente la endosalpingitis
• Adherencias peritubarias: son secundarias a
infecciones posparto o posaborto, apendicitis o
endometriosis; causan retorcimiento de la trompa y
estrechamiento de la luz.
• Anormalidades del desarrollo de las trompas,
especialmente divertículos; orificios accesorios e
hipoplasias.
• Embarazo ectópico previo. La posibilidad de que ocurra otro
embarazo es del 7 al 15 % según diferentes autores.

• Operaciones previas de las trompas: sobre todo cirugía para

restablecer la permeabilidad.

• Los abortos múltiples inducidos: esto aumenta el riesgo al

aumentar la salpingitis.
• Tumores que deforman la trompa: como son los miomas
uterinos y los tumores anexos.
•
Cesárea previa ha sido mencionada por algunos autores, para
otros no pareció haber un riesgo aumentado. Sin embargo en
la cistectomía del ovario si se ve incrementado el riesgo por la
retracción cicatrizal peritubaria
 Factores funcionales
• Migración externa del huevo: puede ocurrir en caso de
desarrollo anormal de los conductos de Müller, que da
como resultado un hemiútero con un cuerno uterino
rudimentario no comunicante.
• Reflujo menstrual: ha surgido como una causa aunque
hay pocos hechos que lo avalan.

• Alteraciones de la movilidad tubaria: consecuente con

cambios séricos en los niveles de estrógenos y
progesterona. Alteraciones de la actividad mioeléctrica
encargada de la actividad propulsora de la trompa
Falopio. de
• El hábito de fumar: aumenta el riesgo
relativo de 2,5 en comparación con las no
fumadoras porque el tabaquismo produce
alteraciones de la motilidad tubaria, de la
actividad ciliar y de la implantación del
blastocito, se relaciona con la ingestión de
nicotina.
• Empleo de anticonceptivos: los dispositivos
intrauterinos (DIU) impiden la implantación
con mayor eficacia en el útero que en la
trompa. El uso de altas dosis de estrógenos
solos posovulatorios para evitar el
embarazo "Píldora del día siguiente”.
 Alteraciones uterinas
El útero experimenta cambios :
 Ablandamiento del segmento inferior
 Aumento del tamaño .
El endometrio :
 se convierte en decidua en grado variable se
produce el fenómeno de Arias Stella( cambios de las
de las células: las células epiteliales están
agrandadas y sus núcleos hipertrofiados,
hipercromaticos, lobulares y de forma irregular,
existe perdida de la polaridad y los núcleos
anormales tienden a ocupar la porción luminal de las
células).
 Implantación del cigoto
El óvulo fertilizado:
 No se implanta sobre la superficie mucosa,
penetra en el espesor del epitelio alcanzando la
pared muscular en su periferia existe una
capsula de trofoblasto muy proliferativo que
invade y erosiona la muscularis túbarica, se
abren los vasos sanguíneos maternos , la
sangre alcanza los espacios de tamaño variable
que se forman en el trofoblasto o entre este y
los tejidos vecinos sobre todo en la serosa, se
rompe y sangra hacia la cavidad abdominal
• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
ALTO RIESGO R. R.
• CIRUGÍA TUBARIA 21.0
• Esterilización 9.3
• Antec. de embarazo ectópico 8.3
• Uso de DIU 4.2-45
Alteración patológica
tubarica demostrada 3.8-21
RIESGO
• Infecundidad
MODERADO 2.5-21
• Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7
• Múltiples compañeros sexuales 2.1
RIESGO LEVE
• Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8
• Tabaquismo 2.3 –
• Duchas vaginales 2.5
• Edad primer coito < de 18 años 1.1 –
3.1
1.6
 EMBARAZO ECTÓPICO

-Principal causa de muerte en Primer

Trimestre EE.UU (2002)
-De todas las muertes por emb. 9% por
Emb. ectópico
- Breen (2005) 654 Emb. ectópico (49%
Shock)
- Actualmente Dx mas temprano.
 SITIOS DE IMPLANTACION
CONCEPCION
NATURAL
2. TUBARIA(98.3%)
Ampular (79.6%)
Ístmica (12.9%)
Fimbrica (6.2%)
Intersticial(1.9%)
7. ABDOMINAL(1.4%
8. OVARICA(0.15%)
9. CERVICAL(0.15%)
10. HETEROTOPICO
 97%

0.5%

0.03%

0.1%
 CUADRO CLINICO
SINTOMAS
• DOLOR ABDOMINAL 90-100%
• AMENORREA 75-95%
• HEMORRAGIA VAGINAL 50-80%
• MAREO, SINCOPE 20-35%
• URGENCIA PARA DEFECAR 5-15%
• SINTOMAS GESTACIONALES 10-25%
• EXPULSION DE TEJIDO 5-10%
 CUADRO CLINICO

SIGNOS
• HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%
• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95%
• TUMOR ANEXIAL 20%
• CRECIMIENTO UTERINO 20-30%
• CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%
 LOCALIZACION DE DOLOR
VARIABLE

Abdominal bajo 74%

Cuadrante bajo ipsilateral a ectopico 51%
Abdominal generalizado 13%
Hombro (Emb. Ectópico roto) 11%
Cuadrante bajo contra lateral a ectopico 9%
(cuerpo lúteo contra lateral)
Espalda 6%
Vaginal 0.9%
Triada de dolor, sangrado y masa anexial
presente en sólo 45%.
LA NO EXISTENCIA DE
AMENORREA NO EXCLUYE LA
POSIBILIDAD DE EMBARAZO
ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL
ES
FUNDAMENTAL PERO SU
APARENTE NORMALIDAD NO
EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE
EMBARAZO ECTOPICO
 CURSO CLINICO DEL
EMBARAZO ECTOPICO
1. Aborto tubario
2. Rotura tubaria
Ampular 7-12 sem
Istmico 5-7 sem
Intersticial > 12 sem
6. Embarazo abdominal secundario
7. En el ligamento ancho
8. Retroceso espontaneo
9. Litopedion:
PETRIFICACION

10.Degeneración trofoblastica
 DIAGNOSTICO DEL
EMBARAZO ECTOPICO
• Historia clínica
• Signos y síntomas
• Examen pélvico
• Exámenes de rutina
• Beta HCG
• Ecografía
• Procedimientos quirúrgicos de ayuda
diagnostica: Laparoscopia, Laparotomia,
Culdocentesis, Colpotomia, EBA +D y C,
Histeroscopia
• Pasa inadvertido en el 70% de los
exámenes físicos de los casos de
amenorrea con leve dolor abdominal
• Una masa anexial palpable se detecta
en un tercio de los casos.
• El embrión suele morir antes de la
sexta semana de gestación.
FORMAS CLINICAS DEL EE

• EE NO COMPLICADO
• EE COMPLICADO:
Con estabilidad hemodinámica
Con signos de descompensación
hemodinámica o shock
 EE NO COMPLICADO

• Es el momento ideal para su

diagnostico y hacia el cual debemos
perseguir y conseguir
 EMBARAZO
ECTOPICO NO
COMPLICADO
•CRITERIOS
Retraso menstrualMAYORES
o modificaciones DE
de la menstruación, amenorrea

•DIAGNOSTICO
Dolor pélvico o abdominal, difuso en hipogastrio y fosas iliacas,
puede no existir
• Útero
puededoloroso
faltar a movilización y anexo leve engrosado
• Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente, paciente puede
interpretar como menstruación
• Síntomas generales de gestación leves : nauseas, vómitos
• Masa anexial
• Beta-HCG (+). (Aumento menor de 60% en 48 horas y/ó menor de
100% en 72 horas.)
• Ecografía transvaginal
 EMBARAZO
ECTOPICO
COMPLICADO

CRITERIOS MAYORES
• Hemoperitoneo
• Abdomen agudo
• Shock hipovolémico
Diagnósticos diferenciales:
• Aborto.
• Cuerpo lúteo hemorrágico.
• Enfermedad del trofoblasto.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Pielonefritis.
• Apendicitis.
• Quiste de ovario a pedículo torcido.
VI. EXÁMENES AUXILIARES
1. De patología clínica
• Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas coriónicas
humana HCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de
saco intrauterino en la ecografía transvaginal.
• Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se
duplica como sucede en un embarazo normal.
2. De imágenes
• La ecografía revela útero con decidua hiperplásica. También
se puede observar masa anexial y eventualmente saco
gestacional fuera de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el
fondo de saco, en caso de complicación.
 ULTRASONOGRAFIA

• ECOGRAFÍA ABDOMINAL.
• ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL.
• ECOGRAFÍA DOPPLER
 Ecografía:
• Visualización embarazo intrautero temprano
reduce probabilidad de Embarazo ectópico.
• Heterotópico: 1/39000 - 1/2100 (en
embarazo con inducción de ovulación:
2.9%)
• El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo es
mas predictivo de embarazo ectópico que la
Culdocentesis.
• Todos los embarazos intrauterinos viables
deben ser visibles ecograficamente con
una hCG sérica de 2000 mUI/ml o mas.
• La ecografía transvaginal antecede en una
semana a la ecografía abdominal en la
detección de una gestación intrauterina
• La ecografía transvaginal con Doppler
color detecta las masas anexiales mejor
que la ecografía transvaginal
convencional.
• 20% de los embarazos ectópicos, útero
y anexos pueden ser normales en la
ecografía abdominal
“Aunque la posibilidad de un
embarazo ectopico es improbable,
no puede ser totalmente excluido”
• La ecografía en combinación con los
análisis de Beta -HCG permite el
diagnóstico definitivo del embarazo
ectópico
 LAPAROSCOPIA
• Método de
diagnostico y
tratamiento de la
mayoría de casos de
EE
• 3-4% Falso Negativo
• 5% Falso Positivo
• La evolución post-operatoria por lo
general es poco molesta, y la paciente
podrá darse de alta al segundo o tercer
día.
 LAPAROTOMÍA
 Consiste en la realización de una incisición transversal o
de Pfannenstiel o vertical (de línea media).
 Se realiza en aquellos casos en que las condiciones
generales de la paciente son críticas por la existencia de
un sangrado interno abundante, que no permite una
adecuada visualización por vía laparoscópica.
 Se presentan más molestias post-operatorias y la
paciente se manda a casa al cuarto o al quinto día de la
operación.
 Existe la posibilidad de que se requiera de una o varias
transfusiones de sangre y la recuperación puede ser más
lenta.
LEGRADO O ASPIRACIÓN DE LA CAVIDAD
UTERINA

Independientemente de la vía de
abordaje, sea por laparoscopía o
laparotomía, deberá completarse el
procedimiento con un legrado o aspiración
de la cavidad uterina.
El endometrio, que es la capa de tejido
que cubre la cara interna del útero, crece
como respuesta al estímulo hormonal del
propio embarazo, y de no extraerse dará
lugar a episodios de sangrado uterino
anormal.
 CULDOCENTESIS
• Es muy util para
diferenciar un EE
complicado
• Si esta complicado se
obtiene
hemoperitoneo cuya
característica es
sangre que no
coagula
 Embarazo Intersticial

• Mas alta morbilidad y mortalidad.

• Dx. Mas tardío.
• Dx. Sugerido cuando embarazo alto al
fondo no rodeado en todos los planos por
5mm. De miometrio.
 Embarazo Cervical

• Factores riesgo: Multiparidad, Aborto previo,

Instrumentación de cervix.
• Dx. Diferencial con aborto.
• Existe Tto. Conservador: Inyección de
cloruro de potasio local o sistémico,
embolización preoperativa de arteria Uterina
antes de dilatación y legrado.
 EMBARAZO ECTOPICO
OVARICO
CRITERIOS DE SPIEGELBERG:

• Trompa intacta y separada del ovario

• Saco gravídico ocupa definitivamente el ovario

• Saco unido a útero por ligamento ovárico.

• Demostrar tejido ovárico en paredes del saco.

 EMBARAZO
ABDOMINAL
CRITERIOS DE STUDDERFORD
• AUSENCIA DE LESIÓN EN TROMPAS Y
OVARIOS.

• AUSENCIA DE FISTULA UTERINA.

• IMPLANTACIÓN EXCLUSIVA EN
SUPERFICIE PERITONEAL
 COMPLICACIONES

• SHOCK HIPOVOLEMICO
• PELVIPERITONITIS
• MUERTE MATERNA
 TRATAMIENTO
• SOSPECHA
• EE DIAGNOSTICADO EE OPERADO
• EXPECTANTE
• QUIRURGICO
• MEDICO
 HOSPITALIZACION:
TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO
COMPLICADO O NO COMPLICADO
• REPOSO
ABSOLOUTO.
• VÍA PERIFÉRICA
AG.Nº 18
• CONTROL
ESTRICTO F.V.
• EXÁMENES
AUXILIARES
 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Medidas generales y terapéutica
Establecimientos con Funciones Obstétricas y
Neonatales Primarias
y Básicas – FONP Y FONB (Categorías I-1, I-2, I-3, I-
4)
• Identificar signos de peligro y factores asociados.
• Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir
inmediatamente.
• Vía segura con ClNa 9‰ con catéter endovenoso N°
18.
• Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Vía segura con catéter endovenoso N°18.
- Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal
a 3 litros por minuto.
- Posición decúbito dorsal.
- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional
Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales
FONE (Categorías II-1, II-2)
• Hospitalizar.
• Establecer vía endovenosa segura.
• Valorar el estado hemodinámico:
- Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico.
- Inestable: Laparotomía exploratoria.
• Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor
RH, sub unidad Beta -HCG.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
• Embarazo ectópico no complicado: Tratamiento médico, o laparotomía
exploratoria de requerirse.
• Embarazo ectópico complicado: Laparotomía.
• Tratamiento médico: Aplicable en paciente bajo control, asintomática, con
embarazo ectópico íntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin
actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de
5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg por metro cuadrado de superficie
corporal vía intramuscular.
• Técnica quirúrgica de laparotomía:
Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mínimo daño a los órganos
reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos.
Asimismo es importante:
- Lavado de la cavidad abdominal con solución salina.
2.-Signos de alarma
• Sangrado vaginal.
• Dolor pélvico abdominal.
• Distensión abdominal.
• Palidez marcada.
• Desmayos o pérdida de conocimiento.
3. Criterios de alta
Los mismos de toda cirugía abdominal. Educar a la paciente y su familia
sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; así como sobre los
riesgos de un nuevo embarazo.
3. Pronóstico
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas
gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados
de la cirugía y que la historia clínica esté adecuadamente documentada.
VIII. COMPLICACIONES:
• Shock hipovolémico.
• Pelviperitonitis.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Todos los casos de sospecha de embarazo ectópico se refieren con vía
endovenosa
segura a un establecimiento con FONE.
GRA

GRACIAS