Neumonía SOCHIPE2012 NUEVA

NEUMONIA EN PEDIATRIA
ETIOLOGIA, CLINICA Y
TRATAMIENTO
Dr. Ricardo Kogan A.

Profesor Asociado de Pediatría
Universidad de Chile. U. Finis Terrae.
Unidad de Broncopulmonar
Hosp. Exequiel González Cortés
Programa de educación médica continua 2012
CLINICA DE NEUMONIA
 Fiebre
 Tos (Desgarro Hemoptoico)
 Disnea (taquipnea )
 Quejido - aleteo nasal
 Retracciones
 Dolor de hemitorax
 Vómitos - Diarrea - Dolor abdominal
 CEG-astenia -anorexia
 Palidez -sudoración- taquicardia
 Cianosis

CLINICA NEUMONIA
 INSPECCIÓN : Disminución movilidad torácica
 PERCUSIÓN : Matidez - Submatidez
 AUSCULTACIÓN : MP disminuído Crepitaciones;

Soplo Tubario Broncofonía

Diagnóstico Microbiológico de Neumonía
 Expectoración – Esputo inducido:
- Gram; Cultivo; Recuento cuantitativo
- Citología: > 20 PMN y < 10 Células epiteliales
 Lavado Bronco-alveolar- Aspirado Traqueal
 Hemocultivos (3)
 Técnicas inmunológicas (bacterias y virus):

- Ac. específicos; Antígenos; IFD; IFI; ELISA; MIF
 Biología Molecular
- PCR Programa de educación médica continua 2012
Neumonía: Agentes Etiológicos
RN 1-3M 4--24M Preescol Escolar
VRS + +++ ++++ + -
Metaneumovirus - + ++ + -
ADV - + ++ + -
Parainfluenza - + + + +
Influenza - - + ++ ++
S. Pneumoniae + + +++ +++ +++
Haemophilus - + + + +
Moraxella - - + + -
Strepto. Gp. B y D +++ + - - -
Staphylococcus A ++ + + + +
Listeria M ++ - - - -
Gram ( - ) +++ - - - -
Chlamydia T + + - - -
Mycoplasma pn. - + + ++ +++
Chlamydia pn. - - - - +
Strepto. Grupo A + + + ++ ++
Neumonía Lactantes < 6 meses
 H.H.T: Edad: 5 y medio meses, varón. 3.400 gr. Abuelo
asmático.Tos y ronquido al pecho frecuentes.
 Clínica: 5 ds. Tos, silbido al pecho, fiebre 2 días. Ex.

Pulmonar: MP dism. sibilancias ++, esp. Prolongada
 Hospitalización abreviada: Score 8 --> Fracaso
 Hospitalización: RxTx: Hiperinsuflación, relleno alveolar e

intersticial bilaterales
 Exámenes: IF (+) a VRS
 Tratamiento: Oxígeno, Beta2 , corticoides EV, KTR .
 Buena evolución clínica

VRS
Diagnóstico rápido de RSV por inmunofluorescencia a partir

de secreciones respiratorias. Las células de color verde, son
células infectadas por el virus RSV.
VRS

Metaneumovirus

VRS Grave

Parainfluenza Grave

Neumonía Viral
 Bilateral
 Central
 Simétrica
 Intersticial
 Hiperinsuflación
 Atelectasias
Neumonía por Virus Sincicial
Respiratorio
 Clínica: Menor actividad y apetito, fiebre, tos,
taquipnea, taquicardia, retracciones, aleteo nasal,
quejido, apneas, cianosis
 Ex pulmonar: crepitaciones, disminución de M/P,

sibilancias
 Rx Tórax: imágenes intersticiales, peribronquiales,

perihiliares, atelectasias (bilaterales) hiperinsuflación.

 J.L.L. Edad: 6 meses, sexo femenino PN:3.900 gr.
Madre y Abuelo asmáticos. Hospitalizado por SBO.
Alta 7 días antes. Reingresa
 Clínica: Fiebre, tos, quejido, disnea, somnolencia,

rechazo a la alimentación
Ex. Físico: palidez, taquicardia.
Ex pulmonar: condensación + obstrucción
 RxTx: Relleno alveolar e intersticial bilaterales

Exámenes: Hemograma bacteriano, IFI (+) Adenovirus
 Tratamiento: Beta 2, corticoides, antibióticos, oxígeno

UCI: Ventilación mecánica
 Evolución: Tórpida, secuelas graves

NEUMONÍA POR ADENOVIRUS
 Bilateral
 Relleno alveolar e intersticial extensos
 Asimétrica
 Atelectasias: LSD, LII

Neumonía por Adenovirus
 Virus DNA sin cubierta de 60 a 90 mm de diámetro
 47 serotipos
 Análisis de ADN mediante enzimas de restricción

identifica variantes del serotipo,
denominada genotipos
 Mayor incidencia: 6 meses a 2 años,

4 a 10% de neumonías
 Transmisión: Aerosol o vía fecal - Programa

oralde educación médica continua 2012
 Clínica: Fiebre alta, tos persistente, disnea
progresiva, compromiso sensorial, conjuntivitis,
exantema, diarrea, vómitos, faringitis.
 Examen Pulmonar:Obstrucción severa +

condensación
 Rx Tx: Infiltrado alveolar e intersticial, a veces

extenso. Característico en LSD y LII.
Hiperinsuflación.
 HGA-PCR-VHS: Variables
 Diagnóstico: IFI 50% sensibilidad,
98% especificidad, cultivo, PCR
 Chile: Predominan serotipos 7-2 y en IRA baja
 Brotes IH severos: tasa de ataque 50%
 Anatomía patológica: Bronquiolitis, bronquitis

necrosante, membranas hialinas, necrosis, ausencia
de cilios, neumonía, distorsión de fibras musculares
y elásticas, edema, trombosis.

Complicaciones pulmonares:
Atelectasias crónicas, bronquiolitis obliterante,
pulmón hiperlúcido, fibrosis, cor-pulmonar
Complicaciones extrapulmonares:
Compromiso renal, hepático, miocárdico,
meníngeo, encefálico, esplénico, hematológico y
dérmico.

Neumonía. Caso Clínico
 C.U.R: 11 meses, sexo femenino, PN: 2.760 gr.

 Antec. SBOR. Hosp a los 2 m por SBO (VRS).
Fumador pasivo
 Clínica: 3 ds. Fiebre alta, tos, disnea, quejido
 Ex. Pulmonar: MP dism. Y crepitaciones en HT izquierdo

 RxTx: condensación extensa hemitórax izquierdo
 Hemograma: Leucocitosis, neutrofilia, VHS=123 PCR=175
2 hemocultivos positivos a Str. Pneumoniae
 Tratamiento: PNC sódica x 3 días, Amoxicilina oral.

Neumonía Bacteriana ( típica )
 Unilateral
 Asimétrica
 Condensación periférica
 Relleno alveolar
 Compromiso Pleural
Infección por Streptococcus
Pneumoniae
 90 Serotipos: > frecuencia: 1, 5, 6B, 23F, 6A, 14,

33F, 12F, 15C y 18C
 Bacteria capsulada- Pared celular

- Membrana de la pared es común a todos los
serotipos
- Cápsula polisacárida es específica para cada
serotipo
 Factores virulentos: cápsula, pared celular,
enzimas, (neumolisinas,autolisinas,α
hemolisinas) proteína específica A de superficie.
Infección por Streptococcus
Pneumoniae
 Portadores: 40-50% de la población infantil
 Tasa de infección invasiva < 5 años:

193/100.000
 Respuesta inmune T dependiente
 Vacunas: - 23 valente (polisacárida)

- 7 , 10,13 valente conjugadas

Neumonía Neumocócica
Clínica
 LACTANTES
Fiebre, vómitos, disnea, tos variable, diarrea,
quejido, aleteo nasal, cianosis.
Ex. Pulmonar: disminución de ruidos
respiratorios, a veces crepitaciones, soplo o
broncofonía
 NIÑOS MAYORES
Fiebre, tos, calofríos, dolor torácico
Ex. Pulmonar : Síndrome de condensación
Neumonía Neumocócica
 Tratamiento: Penicilina Sódica EV

200.000 u x kg./día o
Amoxicilina oral 75 mg x kg./día
 Inmunizaciones: Vacunas 23 valentes

(polisacáridas) 7 y 10,13 valente
(conjugadas)

Streptococcus Pneumoniae resistente
 Relacionado con proteínas ligadoras de PNC (PBP)
 Los factores que aumentan la resistencia son:

- Uso frecuente de antibióticos
- Enfermedad respiratoria crónica
- Asistencia a guarderías infantiles
- Edad menor de 3 años
- Hospitalización previa
 La resistencia no tiene vinculación con la gravedad
 La resistencia ha aumentado en los últimos 30 años en

diferentes regiones del mundo
 En Chile no es un problema significativo en Neumonía

NEUMONIA ABSCEDADA

Neumatocele

Neumonía
Agentes Etiológicos
RN 1-3 m 4-24 m Preescol. Escolar
VRS + +++ ++++ + -
ADV - + ++ + -
Parainfluenza - + + + +
Influenza - - + ++ ++
S.pneumoniae + + +++ +++ ++++
Haemophilus - + + + -
Moraxella - + + + -
Strepto. Gp. B y D +++ + - - -
Staphylococcus au. ++ + + + +
Listeria m. ++ - - - -
Gram (-) +++ + - - -
Chlamydia T + ++ - - -
Mycoplasma pn. - + + ++ ++++
Chlamydia pn. - - - - ++
Strepto. Grupo A + + + + +

Neumonía. Casos clínicos
- R.T.M. 9 años. Sin antecedentes especiales
- Clínica: 7 días de tos paroxística (inicialmente seca,

luego productiva); cefalea, 3 días fiebre moderada.
- Examen Pulmonar: crepitaciones base derecha
- RxTórax: Imágenes alvéolo-intersticiales LMD y LID
- Hemograma: Neutrofilia. VHS = 40 PCR = 30
- Tratamiento: Claritromicina oral por 14 días
- IgM por IFI (+) a Mycoplasma pn.:1/64
R. Kogan Programa de educación médica continua 2012

Mycoplasma Pneumoniae
• Microorganismo pequeño, filamentoso, móvil,
pleomorfo, de vida libre.
• Patogenia: Estructura terminal con centro

electrodenso. Factor de fijación: Proteína (P1)
Producción de oxidantes - cilioestasis.
• Aumento IgM, IgG, IgA, Linfocitos T y B,

Citoquinas (IL5). Complejos Inmunes.

• Clínica
Tos tormentosa, seca o productiva. Cefalea,
fiebre, malestar general, odinofagia, otalgia,
calofríos, nausea o vómitos.
• Radiología
Infiltrado reticular desde el hilio hacia las
bases. Condensación de aspecto atelectásico, >
frecuencia unilateral y basal. Derrames
pequeños (20%).
Hemograma: Neutrofilia, VHS alta moderada.

• Diagnóstico: Crioaglutininas, Fijación de complemento,

Anticuerpos IgM, IgG (IF o ELISA), PCR,
Cultivo.
• Complicaciones: Hiperreactividad de V.A.; cardíacas;

SNC; articulares; hematológicas;
cutáneas.
• Tratamiento: Macrólidos: Claritromicina

14 a , vía oral. Azitromicina: 5 días

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS
NO ADECUADAS
• Evolución desfavorable: Compromiso bilateral,
derrame pleural, insuficiencia respiratoria o
manifestaciones extrapulmonares
• Evolución grave en inmunosuprimidos, síndrome

de Down, anemia de células falciformes
• Coinfección
• Relación con Asma
• Secuelas Pulmonares
MYCOPLASMA

Casos Clínicos
Neumonías Atípicas
J.R.S. Edad : 7 años. Mujer
(1)
• Antecedentes: Neumonía (3 años)
• Historia: 15 días Artralgia de codo derecho,

7 días tos productiva frecuente. 3 días fiebre y cefalea
• Examen: Aumento de volumen doloroso en codo derecho.

S. de condensación base H.T.Der.
• Ecografía de codo: Derrame articular
• Cirugía: Aseo quirúrgico. Drenaje no purulento
• A. Patológica: Sinovitis aguda

Casos Clínicos
Neumonías Atípicas
J.R.S. Edad : 7 años. Mujer

(2)
• Rx de Tórax: Condensación extensa basal derecha

con componente atelectásico.
• Hemograma: Normal. V.H.S : 30 PCR : 1
• Tratamiento Inicial: PNC + Cloxa UCI : 2 días VM. PCR
• ECO de Tórax : Derrame escaso.
• Cintigrama de Codo: Hiperemia. Artritis
• IgM Mycoplasma pn. : 1ª: (-); 2ª: (+): 1/64
• Terapia definitiva: Claritomicina 14 días.

J.R.S. Rx Tórax Ingreso

J.R.S. Rx Tórax Alta

• C.M.C. Edad : 1 y medio mes, sexo femenino. 3200

gr.
• Clínica: 7 ds. Tos paroxística, vómitos, secreción
conjuntival purulenta. Examen pulmonar normal
• RxTx: compromiso intersticial bilateral
• Exámenes: IF (+) a Chlamydia Trachomatis
• Tratamiento: Eritromicina oral 14 días (ambulatorio)
• Buena evolución clínica

Neumonía por Chlamydia Tr.

Chlamydia Trachomatis

EPIDEMIOLOGÍA
• Infecciones más frecuentes en malas

condiciones socioeconómicas, madres
adolescentes y promiscuidad
• Portación en Chile 4.7 % en controles

habituales.
• Prevención: Screening prenatal, terapia

de mujeres infectadas y parejas,
educación sexual
• Parásitos intracelulares estrictos – DNA y RNA
Pared celular – División por fisión binaria-energéticos
•
• CICLO DE DESARROLLO
- Cuerpo elemental (infección)
- Cuerpo reticulado (replicación)
Infección principalmente en el canal del parto
• CLINICA: Tos coqueluchoídea, afebril, taquipnea.

Rinitis, conjuntivitis (50%).
Edad: 2 a 12 semanas
Examen pulmonar: negativo o crepitaciones
escasas diseminadas

• Radiología: Infiltrado intersticial
Hiperinsuflación
• Hemograma Eosinofilia
• Inmunoglobulinas: Aumento IgM, IgG e IgA

• Diagnóstico: ELISA. IFD, Anticuerpos IgM
MIF,PCR, Cultivo
• Tratamiento: AZT, vía oral,5 díasPrograma de educación médica continua 2012

Chlamydia trachomatis

NEUMONIA. CASOS CLINICOS
• M.R.L. 10 años, sexo masculino, 3100 gr.
• Clínica: 5 días de fiebre, cefalea, dolor abdominal.

Luego, tos paroxística y dolor torácico
• Ex. Pulmonar: Matidez, MP disminuido, respiración

soplante, crepitaciones
• Rx.Tórax: Condensación alveolar LSD y LII
• Hemograma: Leucocitosis, neutrofilia, VHS=94; PCR=120
• Gases: Insuficiencia respiratoria parcial
• Ecocardiograma: derrame pericárdico laminar

NEUMONIA. CASOS CLINICOS
• IgM por MIF y PCR (+) Chlamydia

Pneumoniae
• IgM por IF y PCR (+) Mycoplasma

Pneumoniae
• Tratamiento: 02 por 8 días; PNC IV 4 días,

Sin respuesta . Claritromicina oral: 21
días. Hospitalización 12 díasPrograma de educación médica continua 2012
Chlamydia Pneumoniae (TWAR)
• Patógeno intracelular-RNA y DNA

• Bacteria con morfología especial:cuerpo elemental
en forma de pera a microscopía electrónica
• DNA: homología diferente a otras Chlamydias
• Transmisión: a través de secreciones respiratorias

Patología endémica – Brotes epidémicos
Reinfecciones comunes – Incubación larga ( 3sem )
• Mayor prevalencia: 5 a 15 años

• Clínica: Tos frecuente, odinofagia, ronquera,
fiebre de curso bifásico
Chlamydia Pneumoniae (TWAR)
• Enfermedades: Neumonía; bronquitis; sinusitis; otitis
• Radiología: Lesión única subsegmentaria
• Laboratorio: VHS alta
• Evolución: Generalmente benigna en niños, a veces
grave en adultos
• Complicaciones: Hiperreactividad de V.A.; pericarditis

S. Guillain Barré; meningorradiculitis; eritema
nodoso
• Dg. Específico: MIF, PCR, Cultivo. FC (no específica)
• Tratamiento: Niños: Claritro por 14 días o AZT 5 días +
Cefuroximo o Ciprofloxacino 10 días

Seroprevalencia de Chlamydia Pneumoniae
en Chile
Presencia de anticuerpos IgG para Chlamydia Pneumoniae
por edad
Edad (años) Números de Nº (%)
muestras de suero seropositivos (IgG > 1:32)
6 meses - 4 años 22 1 ( 4.5 )
5-9 años 28 4 (14.3 )
10-14 41 10 (31.7)
15-19 27 15 (37.0)
20-29 62 31 (50.0)
30-39 61 34 (55.7)
40-49 65 40 (61.5)
50-59 43 28 (65.2)
60-89 54 39 (72.2)
M A Martínez, R Kogan y H Puppo; Act Scandinavan;1998 Programa de educación médica continua 2012
CHLAMYDIA
PNEUMONIAE

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

NAC
Indicaciones de Hospitalización
• Edad menor a 6 meses
• Refractaria a tratamiento
• Con compromiso pleural
• Excavada
• Deshidratación- Hiperemesis
• Shock. Aspecto Séptico
• Compromiso Sensorial
• Situación Social y Familiar Deficientes
• Dificultad en acceso a control Programa de educación médica continua 2012
NAC
Indicaciones de derivación a Especialista
• Neumonía + Desnutrición
• Neumonía + Diarreas frecuentes
• Neumonía Recurrente (2 o más episodios por

año)
• Neumonía con SBO Permanente o Episódico

frec.
NEUMONIA

Neumonía SOCHIPE2012 NUEVA

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NEUMONIA EN PEDIATRIA

Dr. Ricardo Kogan A.

Programa de educación médica continua 2012

 INSPECCIÓN : Disminución movilidad torácica

 PERCUSIÓN : Matidez - Submatidez

 AUSCULTACIÓN : MP disminuído Crepitaciones;

Programa de educación médica continua 2012

 Lavado Bronco-alveolar- Aspirado Traqueal

 Técnicas inmunológicas (bacterias y virus):

 Clínica: 5 ds. Tos, silbido al pecho, fiebre 2 días. Ex.

 Hospitalización abreviada: Score 8 --> Fracaso

 Hospitalización: RxTx: Hiperinsuflación, relleno alveolar e

 Tratamiento: Oxígeno, Beta2 , corticoides EV, KTR .

 Buena evolución clínica

Diagnóstico rápido de RSV por inmunofluorescencia a partir

Programa de educación médica continua 2012

Programa de educación médica continua 2012

Programa de educación médica continua 2012

Programa de educación médica continua 2012

 Ex pulmonar: crepitaciones, disminución de M/P,

 Rx Tórax: imágenes intersticiales, peribronquiales,

Programa de educación médica continua 2012

 Clínica: Fiebre, tos, quejido, disnea, somnolencia,

 RxTx: Relleno alveolar e intersticial bilaterales

 Tratamiento: Beta 2, corticoides, antibióticos, oxígeno

 Evolución: Tórpida, secuelas graves

Programa de educación médica continua 2012

 Relleno alveolar e intersticial extensos

 Atelectasias: LSD, LII

 Virus DNA sin cubierta de 60 a 90 mm de diámetro

 Análisis de ADN mediante enzimas de restricción

 Mayor incidencia: 6 meses a 2 años,

 Transmisión: Aerosol o vía fecal - Programa

 Examen Pulmonar:Obstrucción severa +

 Rx Tx: Infiltrado alveolar e intersticial, a veces

 Chile: Predominan serotipos 7-2 y en IRA baja

 Brotes IH severos: tasa de ataque 50%

 Anatomía patológica: Bronquiolitis, bronquitis

Programa de educación médica continua 2012

Programa de educación médica continua 2012

 C.U.R: 11 meses, sexo femenino, PN: 2.760 gr.

 Ex. Pulmonar: MP dism. Y crepitaciones en HT izquierdo

 Tratamiento: PNC sódica x 3 días, Amoxicilina oral.

Programa de educación médica continua 2012

 90 Serotipos: > frecuencia: 1, 5, 6B, 23F, 6A, 14,

 Bacteria capsulada- Pared celular

 Tasa de infección invasiva < 5 años:

 Respuesta inmune T dependiente

 Vacunas: - 23 valente (polisacárida)

Programa de educación médica continua 2012

 Tratamiento: Penicilina Sódica EV

 Inmunizaciones: Vacunas 23 valentes

Programa de educación médica continua 2012

 Los factores que aumentan la resistencia son:

 La resistencia no tiene vinculación con la gravedad

 La resistencia ha aumentado en los últimos 30 años en

 En Chile no es un problema significativo en Neumonía

Programa de educación médica continua 2012

Programa de educación médica continua 2012

Programa de educación médica continua 2012

- Clínica: 7 días de tos paroxística (inicialmente seca,

- Examen Pulmonar: crepitaciones base derecha

- RxTórax: Imágenes alvéolo-intersticiales LMD y LID

- Hemograma: Neutrofilia. VHS = 40 PCR = 30