Ana Cecilia Acosta Peña

R1NF
GENERALIDADES
Los antimetabolitos (azatioprina y micofenolato mofetil) estan
asociados con cuentas leucocitarias bajas y con ausencia de
respuesta febril.
La reduccion de la inmunosupresion puede ser un componente util
de la terapia, sin embargo se corre el riesgo de rechazo e
incremento de la inflamacion en forma de syndrome reconstitucion
immune.
RIESGO Y TIEMPO DE
INFECCIÓN
Depende de dos factores:
 Las exposiciones epidemiológicas del paciente y la donante de
órganos incluyendo recientes, nosocomiales y remotos
exposiciones.
El "estado neto de inmunosupresión" del paciente incluidos todos
los factores que contribuyen al riesgo de infección.
INFECCIONES DERIVADAS
DE DONANTES Y
RECEPTORES
El cribado microbiológico del donante y del receptor provee datos para el
desarrollo preventivo de estrategias post-trasplante.
La profilaxis universal implica dar terapia preventiva a todos los
pacientes "en riesgo" después del trasplante durante un tiempo definido
La terapia preventiva emplea la monitorización de pacientes a intervalos
predefinidos utilizando un estudio sensible para detectar infección
temprana activa. Los resultados positivos resultan en inicio terapia.
Infecciones derivadas de donantes ocurren en menos de1% de los
injertos y puede manifestarse como un grupo de infecciones entre
receptores de órganos de un donante común
ESTADO NETO DE
INMUNOSUPRESIÓN
La terapia inmunosupresora específica, que incluyedosis, duración
y secuencia temporal de agentes.
Problemas técnicos en el procedimiento del trasplante, resultando
en fugas (sangre, linfa, orina) y acumulaciones de líquidos, tejido
desvitalizado y mala cicatrización de heridas.
Intubación prolongada de la vía aérea.
Uso de agentes antimicrobianos de amplio espectro.
Infección con CMV, virus de Epstein-Barr (EBV), HBV, HCV o VIH.
Neutropenia o linfopenia.
CALENDARIO/ INFECCIONES
Tres períodos de riesgo superpuestos:
Período peri operatorio hasta aproximadamente 30 días después
trasplante.
 Período de 1 a 6-12 meses después trasplante (que refleja la
inmunosupresión que incluye terapias de "inducción" y profilaxis
Más allá de 6–12 meses después del trasplante.

PML, progressive multifocal leukoencephalopathy, PTLD, posttransplant lymphoproliferative disorder

PTLD, posttransplant lymphoproliferative disorder.
CITOMEGALOVIRUS-
GENERALIDADES
Pacientes (R-) (D+)
El reservorio para la Sin profilaxis, la incidencia de viremia
infección por CMV infección es más de hasta 91.9% y una
latente es en gran común 1- 6 meses tasa de 50-65% de
medida los monocitos. después del trasplante infección sintomática
sin profilaxis

Infección primaria por

CMV en seronegativo
Aproximadamente 40–
Los receptores de individuos después de
60% de los receptores
pulmón (D + o R +) transfusiones o
seropositivos (R +)
están en alto riesgo contacto sexual es a
desarrollan viremia sin
para la activación viral menudo grave; la
profilaxis.
transmisión puede
ocurrir (4%).
CITOMEGALOVIRUS-
DIAGNÓSTICO
Estándares internacionales existen para ensayos moleculares
cuantitativos (QNAT) utilizados en terapia preventiva, diagnóstico y
manejo de Infecciones por CMV
Las pruebas serológicas son útiles antes del trasplante para
predecir el riesgo pero ni IgG ni IgM son útiles para el diagnóstico
de infección.
La presencia de inclusiones de CMV o la inmunotinción por
histología es el "estándar de oro" para el diagnóstico de
enfermedad invasiva de tejido.
CITOMEGALOVIRUS-
PREVENCIÓN
Profilaxis durante 200 días o un esquema híbrido (3 meses de
profilaxis y 3 meses de prevención-monitorización) en receptores
renales D + / R-
En receptores seropositivos (R +), 3 meses de profilaxis o terapia
preventiva es comúnmente empleado en ausencia de agotamiento
de células T para la inducción.
La dosis de valganciclovir no debe reducirse para neutropenia
durante la profilaxis para evitar la selección de cepas resistentes a
ganciclovir considere la reducción en la dosis de micofenolato
mofetilo o el uso de estimulantes de granulocitos.
CITOMEGALOVIRUS-
TRATAMIENTO
El estándar de tx es al menos 2-3 semanas de terapia con ganciclovir
intravenoso (5 mg / kg dos veces al día) o valganciclovir (900 mg po dos
veces al día ).

El aclaramiento de viremia dentro de los 21 días es aproximadamente 50%,

la mayoría de los centros tratan hasta obtener dos QNAT semanales
negativos.

El valganciclovir oral no es inferior al ganciclovir intravenoso para el

tratamiento de pacientes con enfermedad por CMV leve a moderada.

Pacientes seronegativos con pobre respuesta tienen un mayor riesgo de

recaída y resistencia; por lo que la terapia prolongada o profilaxis
secundaria 2 a 4 meses de valganciclovir oral (900 mg diarios) es razonable
CITOMEGALOVIRUS-
TRATAMIENTO
Las pruebas de resistencia genética es útil en el manejo;
mutaciones en la UL97 viral (timidinaquinasa) o los genes UL54
(ADN polimerasa) pueden conferir resistencia a ganciclovir.
Algunas mutaciones UL97 pueden responder a dosis más altas de
ganciclovir intravenoso, mientras que las mutaciones combinadas
(UL97 y UL54) pueden manifestar resistencia a ganciclovir y
cidofovir.
Las terapias antivirales alternativas están disponibles en forma
intravenosa estos incluyen foscarnet y cidofovir
TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO
POSTRASPLANTE Y VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB)

Epidemiologia-VEB
-Tasas de seroprevalencia de aprox. el 50% a los 5 años en países desarrollados y más
del 90% en adultos en todo el mundo.

-En inmunocompetentes, la infección se presenta como un enfermedad respiratoria febril

infantil o como mononucleosis infecciosa de adultos jóvenes con fiebre, linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia y hepatitis.

-Después del trasplante, las personas seronegativas a EBV están en riesgo para infección
primaria, que está asociada con gran mayor riesgo de PTLD.
TRASTORNO
LINFOPROLIFERATIVO
POSTRASPLANTE Y VIRUS DE
EPSTEIN-BARR
Epidemiología PTLD:
(VEB)
- Ocurre en menos de 1% de los adultos trasplantados.
-La mayoría refleja una infección por EBV de los linfocitos B.
-Factores de riesgo para PTLD incluyen infección primaria por EBV
(10 a 76 veces aumento del riesgo), CMV donante-receptor
serostatus (D + R), agotamiento de células T, menor edad en niños,
mayor edad en adultos e intensidad de inmunosupresión.
TRASTORNO
LINFOPROLIFERATIVO
POSTRASPLANTE Y VIRUS DE
EPSTEIN-BARR
PREVENCION Y DIAGNOSTICO
(VEB)
-No existe algún tipo de tratamiento preventivo.
-La enfermedad policlonal en individuos seropositivos tiene alguna
respuesta a la reducción de la inmunosupresión.
-TLP las combinaciones de terapia con células B(anti-CD20),
quimioterapia (CHOP) y /o inmunoterapia con células T estimuladas
han sido utilizadas.
POLYOMAVIRUS-
EPIDEMIOLOGIA
Los poliomavirus han sido identificados en
receptores de trasplantes en asociación con
nefritis tubulointersticial
Generalmente son ubicuos, la enfermedad
generalmente se limita a anfitriones
inmunocomprometidos.
La seroprevalencia en adultos es del 40 al
100% para todos los poliomavirus.
BKV- EPIDEMIOLOGIA
Infección (tipo 1 en 70–80%, tipo 4 en 10–20%) ocurre en 1–
10%de receptores renales.
BKV logra latencia en las celulas tubulares renales epiteliales.
Hasta el 30% de los receptores renales con viruria desarrollan
viremia y generalmente progresan a nefropatía sin intervención.
Fuera del trasplante renal, la viruria rara vez se asocia con
viremia.
El riesgo de PyVAN aumenta con: órganos de donantes fallecidos,
serología BKV (D + / R), receptores de edad avanzada, mayor
intensidad de inmunosupresión, rechazo agudo del injerto y
colocación de stent ureteral.
BKV- CRIBADO Y
DIAGNOSTICO
Las células señuelo son
Los estudios en orina células epiteliales
La detección
(citología para "células tubulares y ureterales
generalmente es a
señuelo", ADN de BKV o infectadas con un
travez de cargas virales
VP-1ARNm) son menos agrandamiento núcleo y
sericas.
específicos. una gran inclusión
intranuclear basófila
Cortes cuantitativos
Una prueba de BKV
para el diagnóstico
(citología para células
presuntivo de
señuelo o cargas de
La citología no puede nefropatía por BKV
BKV en orina más de 7
distinguir BKV de otros incluye ADN plasma >
log geq / mL) es
adenovirus y pruebas 104 copias/ ml (PCR >
adecuado para la
falsas negativas. 1500–3500 copias / ml),
detección; si es
orina VP-1 carga de
negativo el riesgo de
ARNm> 6,5 x105 copias
PVAN es bajo.
.
BKV- CRIBADO Y
DIAGNOSTICO
Se sugiere biopsia para confirmación si la creatinina está elevada.
La histopatología proporciona un diagnóstico definitivo de PyVAN,
aunque las lesiones a menudo son focales y pueden pasarse por
alto.
La histopatología de PyVAN incluye nefritis tubulointersticial con
cambios citopáticos.
La fibrosis es a menudo prominente con calcificación ocasional.
El aspecto histológico puede imitar o coexistir con rechazo celular.
Reconocimiento de tubulitis en áreas distintas de aquellos que
contienen cambios citopáticos virales sugiere rechazo agudo
presente.
BKV- TRATAMIENTO
No hay tratamiento aceptado para PVAN que no seareducción en la intensidad
de la supresión inmune paraaquellos con cargas virales sostenidas.

Es razonable reducir la dosificación de ambos inhibidores de la calcineurina y

antimetabolitos de forma gradual (25–50%por paso) para permitir la
actividad de las células T anti-BK

Algunos centros usan cidofovir para la nefropatía BK en dosis bajas(0.25–1

mg / kg cada 2 semanas).

Leflunomida, un agente con alguna actividad antiviral para BKV y la

inmunoglobulina intravenosa carece de aprobación Las fluoroquinolonas no han
demostrado ser útiles.
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
JIROVECI- EPIDEMIOLOGÍA

El riesgo de infección con PCP es mayor en los primeros 6 meses

después del trasplante (10% receptores sin profilaxis) y durante
períodos de aumento inmunosupresión.
Los receptores de trasplante de pulmón retienen riesgo de por vida
de PCP.
PCP debe sospecharse con hipoxemia significativa
desproporcionada a hallazgos sutiles en examen torácico y por
radiografía.
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
JIROVECI- DIAGNÓSTICO

La radiografía de tórax puede ser normal o desarrollar un patrón de

"vidrio esmerilado" perihilar e infiltracion intersticial.
La enfermedad extrapulmonar es poco frecuente en el receptor del
trasplante.
La inducción de esputo con inmunotinción debe revelar
organismos.
La tinción de anticuerpos revela quistes y trofozoítos.
La pared del quiste se puede mostrar mediante una variedad de
técnicas de tinción; el nitrato de plata y metanina de Gomori es
más consistente.
NEUMONÍA POR
PNEUMOCYSTIS JIROVECI-
TRATAMIENTO
La terapia temprana, idealmente es con TMP-SMZ.

Dosis recomendada de tratamiento (15–20 mg / kg por día) es a

menudo excesivo.
Terapias alternativas son menos deseables incluyendo
atovacuona, clindamicina con primaquina o pirimetamina, o
pentamidina intravenosa.
El uso de cursos cortos de esteroides complementarios con una
disminución gradual son útiles en receptores de trasplantes.

La profilaxis con dosis bajas de TMP-SMZ es bien tolerada.

Protección VS otros organismos como Toxoplasma,

Isospora,Cyclospora y especies de Nocardia.