Asma bronquial

Cristian Antonio García Islas

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 Global Initiative for Asthma

“
Es una enfermedad inflamatoria crónica de la
vía aérea en la cual participan muchas células y
elementos celulares. La inflamación crónica se
asocia a hiperreactividad de la vía aérea,
sibilancias, disnea , opresión torácica y tos, sobre
todo durante la noche o la madrugada. Estos
episodios se asocian a obstrucción difusa pero
variable al flujo de aire, que a menudo es
reversible, ya sea de manera espontanea o con
tratamiento”
Fenotipos
✘ Asma intrinseca ✘ Asma extrinseca
Alérgica o atópica. Suele No alérgica o no atópica.
desarrollarse en la vida Alérgica o atópica. Mas
adulta y en ocasiones se del 50% del total de los
asocia a exacerbaciones pacientes entra en esta
inducidas por aspirina o categoría ( 90-95% de
antiinflamatorios no niños asmáticos
esteroideos, junto a presentan este fenotipo.
poliposis naso sinusal AHF de rinitis alérgica y
dermatitis atópica)
En 1995 Martínez y col
siguieron un cohorte de 826
recién nacido{s hasta los
seis años y registraron si
tenían sibilancias en los
primeros 3 años de vida o
en el ultimo año de
seguimiento. La función
pulmonar se evaluó en 21 %
de la población durante los No sibilantes Sibilantes tempranos
primeros seis meses de vida (51.5 %) transitorios (19.9%)
(por el método de
compresión súbita con
chaleco) y en 64 % de la
población a los seis años de
edad. De acuerdo a los Sibilantes Sibilantes
tardíos(15%) persistentes(13.7%)
resultados, se clasificaron
en los siguientes grupos:
 En 2012 Wenzel publico una revisión donde
destaca los siguientes fenotipos de asma en la
población adulta:
Asma alérgica de inicio
Asma eosinofílica de
temprano: Su gravedad
inicio tardío: Inicia en la
tiende a estar en Asma relacionada con Asma neutrofílica: Los
adultez, habitualmente
relación directa con el Asma inducida por obesidad: Se presente pacientes suelen iniciar
sin AHF o personales
numero de pruebas ejercicio: Leve. Suele en mujeres adultas, en la adultez, tener una
de alergias. En la
cutáneas positivas a haber eosinofilia a la sintomática, pocas pobre función
expectoración suele
aero alérgenos. El expectoración y los veces da lugar a pulmonar, mas
detectarse eosinofilia
fenotipo corresponde a antileucotrienos exacerbaciones atrapamiento aéreo y
resistente a los CSI
la mayoría de los previenen su graves. La eosinofilia menos respuesta a los
pero puede remitir con
adultos asmáticos cuya exacerbación debido a en la expectoración no corticoesteroides. El
los sistémicos.
enfermedad comenzó lo cual se ha pensado es consistente y la asma tiende a ser
Asociada a sinusitis,
en la niñez temprana y que también participa respuesta a grave. Su demanda de
pólipos nasales,
suele responder bien al la respuesta TH2. corticoesteroides es servicios médicos es
intolerancia a AINES y
tratamiento con reducida. alta.
sobreproducción de
corticoesteroides
cisteinil- leucotrieno
inhalados.

La Organización Mundial de la
Salud considera que el asma es
un problema de salud pública en
todos los países, sin importar su
grado de desarrollo
socioeconómico, y que es la
enfermedad crónica más común
en la niñez.
Esta organización estimó
en 2011 que en el mundo
habían 235 millones de
sujetos con asma,
cantidad equivalente a
3.4% de la población total.
En México la primera fase del ISAAC se realizó en la
ciudad de Cuernavaca; la prevalencia de asma en
niños y adolescentes fue de 5.1 y 5.5%,
respectivamente. En los años posteriores el
cuestionario se ha aplicado en diversas ciudades
mexicanas y se han encontrado prevalencias variables
en niños que van desde entre 4.5 y 4. 7 % en la
ciudad de México hasta 27.2% en la zona urbana de
Acapulco. Algunas ciudades con cifras intermedias de
prevalencia son Ciudad Victoria ( 4.8% ),Torreón
(5.6%),Cuernavaca (5.7 a 9%), Morelia (6.0%), Ciudad
Juárez (6.7%), Hermosillo (9.5%), Mérida (12.5%) y
Monterrey (23%).
El Estudio Internacional de Asma
y Alergias en la Infancia (ISAAC,
por sus siglas en inglés) permitió
crear un panorama mundial de la
distribución y las tendencias del
asma, la rinitis alérgica y eccema
en niños de 6 y 7 años de edad y
adolescentes de 13 y 14 años
Epidemiologia
Después de que a mediados de 1990 terminó el incremento epidémico de casos nuevos de asma en México,
la incidencia (por 100 000 habitantes) de esta enfermedad se ha estabilizado de manera notable, por lo
que de 1996 a la fecha apenas se ha registrado un leve incremento paulatino, pasando de 239 en ese año
a 291 en 2011. Estas cifras son relativamente más bajas que el promedio reportado en adultos en diversas
partes del mundo ( 4.6 a 5.9 en mujeres y 3.6 a 4.4 en hombres). Se ha observado a nivel nacional un
descenso paulatino en la tasa de mortalidad, que pasó de 3.3 por cada 100 000 habitantes en 1990 a 1.3
por la misma cantidad en 2011 ocurriendo por igual en los diversos grupos etarios.
 El asma afecta a los individuos de cualquier edad, pero en México su frecuencia, de acuerdo con los grupos etarios, es
claramente bimodal, con una notable disminución entre los adolescentes y los adultos jóvenes ( de 15 a 24años de edad), la cual ocurre tanto
en la incidencia de asma como en las atenciones médicas que genera. Alrededor de la mitad de los niños con asma dejan de tener síntomas al
llegar a la adolescencia, pero algunos de ellos vuelven a tenerlos en la tercera y la cuarta décadas de la vida.

La incidencia y la prevalencia del asma durante la infancia son ligeramente mayores en los niños que en las niñas (-1.4:1,
respectivamente); sin embargo, esta relación se invierte a partir de la adolescencia, llegando a ser mucho más frecuente entre las mujeres que
entre los hombres ( -2.6: 1, respectivamente). La utilización de servicios médicos, sea consulta externa, visitas a urgencias u hospitalizaciones,
también sigue este mismo patrón. La mortalidad mientras casi la mitad ( 45. 7%) de todas las muertes por asma ocurren en sujetos de 75 años
de edad o más, tan sólo 8% del total ocurren en menores de 20 años de edad.
Factores de
riesgo/Protectores
 La contaminación ambiental puede exacerbar los síntomas del asma,
pero no es capaz de causarla. En contraste diversos estudios
epidemiológicos han mostrado que el tabaquismo materno durante el
embarazo se asocia de manera independiente al desarrollo del asma en
el producto.
“ ✘ Durante la infancia la exposición pasiva al humo de tabaco
también es causa de síntomas respiratorios, sibilancias
transitorias desde los primeros meses de vida y
posteriormente, después de los tres años de edad, sibilancias
persistentes.

✘ El humo de tabaco causa una mayor inflamación en la vía

aérea, que es capaz de aumentar la reactividad bronquial, por
lo que las sibilancias son la principal manifestación clínica.

✘ La contaminación ambiental urbana, principalmente la causada

por los vehículos automotores, aumenta la probabilidad de
desarrollar asma en los niños, a la vez que aumenta las
atenciones médicas debidas a exacerbaciones de la
enfermedad.
Hipótesis de la higiene
Explica varios de los factores protectores o de riesgo que se han identificado a través de
estudios epidemiológicos:
✘ l. En familias numerosas el riesgo de enfermedades alérgicas disminuye conforme es mayor el orden
del nacimiento, ya que los más jóvenes están más
✘ expuestos a microorganismos.
✘ 2. La convivencia durante la infancia con mascotas, en especial perros, disminuye la probabilidad de
desarrollar asma.
✘ 3. Vivir en un ambiente de granja, principalmente
✘ con la presencia de bovinos, es un factor protector para el desarrollo de asma.
✘ 4. El uso de antibióticos en los primeros años altera la flora de las mucosas y favorece el desarrollo
de asma.
Hipótesis de la dieta
✘ Hoy en día los niños comen menos frutas y verduras
que las generaciones previas. Los antioxidantes de
vegetales y frutas, los micronutrientes-como el selenio-
y las vitaminas A, D, E y C son probables protectores
contra el asma. Este efecto protector parece iniciar in
útero, ya que las madres gestantes que consumen
antioxidantes en cantidades elevadas se asocian a
niños con menos cuadros de sibilancias y una menor
proliferación de células mononucleares en respuesta a
los alergenos en el cordón umbilical.
Patología
 “
El asma es una enfermedad compleja que involucra múltiples
componentes relacionados entre sí. Hoy en día se reconoce que la
inflamación de la vía aérea desempeña un papel central en la patogénesis
del asma. En este sentido, desde hace varios años las autopsias de
pacientes fallecidos por crisis asmática demostraron cambios importantes
en las vías aéreas, en especial, oclusión de la luz bronquial por tapones de
moco, engrosamiento notable de la región subepitelial, infiltrado de
predominio eosinofílico, intensa congestión vascular en la submucosa con
edema de la pared, zonas con pérdida del epitelio bronquial y datos de
reparación, así como hipertrofia e hiperplasia de las glándulas submucosas
y del músculo liso bronquial
Aunque el tipo celular que infiltra las vías aéreas suele
ser de predominio eosinofílico, también existe
aumento del número y del grado de activación de los
linfocitos ( en especial las células T), células
cebadas, neutrófilos y macrófagos.

Entre las moléculas quimiotácticas que reclutan a los

eosinófilos en estos sitios están IL-5, RANTES, MCP
y eotaxina, pero además la IL- 5 desempeña un papel
esencial, apoyada por GM-CSF e IL-3, en la activación,
maduración y sobrevida de estas células. Los
eosinófilos liberan una plétora de mediadores
químicos proinflamatorios, incluyendo numerosas
citocinas (incluso IL-5 y GM-CSF, que podría tener
actividad autocrina, y TGF-B, involucrado en la
remodelación). También liberan LTC4, involucrado en
la generación de HVA, y productos citotóxicos, como
proteína básica mayor, peroxidasa eosinofílica y
proteína catiónica eosinofílica, capaces de provocar
lesión epitelial.
Los linfocitos Th2 son los que predominan en las vías aéreas
asmáticas y se consideran los orquestadores de la respuesta
inflamatoria, ya que son capaces de activar y promover la
sobrevida de los eosinófilos a través de la IL-5, inducir el
cambio a lgE en las respuestas de los linfocitos B mediante IL-
4 e IL- 13, y generar HVA y remodelación de la pared
bronquial a través de la IL-13. La IL-4 también promueve la
diferenciación de linfocitos T en linfocitos Th2, a la vez que
antagoniza la diferenciación hacia Th1.

El papel de los linfocitos CD8+, así como de los Th 17 y Th9,

es más incierto, pero al parecer ejercen un papel perjudicial en
el curso del asma, en especial la IL-17 liberada por los
linfocitos Th 17, que se correlaciona con la gravedad del
asma, sobre todo en los pacientes con asma de tipo
neutrofílico y resistente a corticosteroides. Se sabe que este
tipo de infiltración neutrofílica suele observarse en pacientes
con exacerbaciones de inicio súbito y potencialmente fatales (
< 48 h antes de la muerte ) o que presentan asma refractaria a
altas dosis de fármacos.
 “ Los neutrófilos también se encuentran en mayor número en la vía aérea y en el esputo
de los pacientes con asma severa. La infiltración neutrofílica se orquesta por la IL- 8, que es el
principal estímulo para la quimiotaxis y la activación de neutrófilos, y cuya producción está
incrementada en las vías aéreas de pacientes con asma, en especial aquellos con asma grave.
Este incremento de IL-8 depende mucho, a la vez, de IL-17. Los niveles de TNF-a se correlacionan
con el número de neutrófilos en la expectoración de pacientes con asma grave, lo que sugiere
que esta citocina también es importante para el arribo de neutrófilos a la vía aérea, tal vez
incrementando las moléculas de adhesión endoteliales y favoreciendo así su extravasación. Los
neutrófilos interaccionan con los eosinófilos, ya que algunos compuestos liberados por los
primeros, como anión superóxido, metaloproteasas, LTB4 y PAF, incrementan la migración de
eosinófilos a través de la membrana basal, y otros más, como las proteasas, activan
directamente sus funciones
 “ Los macrófagos alveolares son las células inmunitarias involucradas en la
primera línea de defensa celular ante la multitud de agresores potenciales presentes en el
aire inhalado. Además de su capacidad fagocítica de microorganismos, partículas y células
apoptósicas, los macrófagos alveolares son células presentadoras de antígeno (APC, por
sus siglas en inglés). El número de estas células se encuentra incrementado en las vías
aéreas asmáticas y pueden activarse a través de receptores de baja afinidad por la IgE. A
pesar de que los macrófagos alveolares tienen la capacidad de liberar una gran cantidad
de compuestos proinflamatorios (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-23, IFN-y, TNF-a, PGD2,
leucotrienos, TXA2, PAF), su papel en el asma parece ser dual, ya que algunos estudios
en modelos animales apoyan un papel protector ante la sensibilización alérgica.
Los macrófagos M2-Like, igual que los macrófagos intersticiales, normalmente
tienen la capacidad de contrarrestar el proceso inflamatorio, pero se ha visto que en el
asma esta función está deprimida.
 El engrosamiento de la región subepitelial (antes considerado de manera errónea como engrosamiento de la membrana basal) es un
cambio histológico constante en el asma que constituye un elemento más de un conjunto de cambios estructurales denominados remodelación de la
vía aérea (fibrosis subepitelial, aumento del depósito de proteínas de matriz extracelular, hiperplasia de células caliciformes, hipertrofia de glándulas
submucosas, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial, diversos grados de lesión del epitelio y aumento de la vasculatura).Esta remodelación
puede encontrarse incluso en el asma leve, mientras que en el asma grave tal vez contribuya a dejar cierto grado de obstrucción fija de la vía aérea.
Aunque algunos autores han sugerido que la remodelación es un mecanismo protector, la mayoría de las evidencias apuntan a que estos cambios se
asocian con mayor HVA y gravedad del asma.
Fisiopatologia