Universidad de Oriente.

Núcleo Bolívar
Escuela de Ciencia de la Salud “Francisco Battistini”
Departamento de Medicina
Cátedra: Neumonología – Medicina 2

ENFERMEDADES
DE LA PLEURA
Bachilleres:
Guacarán José
Hernández Manuel
Herrera Wilkar
Herrera Guillermo
DERRAME PLEURAL
ANATOMÍA
 DERRAME PLEURAL
Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido
en la cavidad torácica que resulta del
desequilibrio entre la formación del líquido
pleural y su remoción. La cantidad normal de
éste va de 1-10 ml en total.
 ETIOLOGÍA
• Derrame debido a
insuficiencia cardíaca • Pleuritis tuberculosa

• Hidrotórax hepático • Derrame secundario a

infección vírica
• Derrame paraneumónico
• Quilotórax
• Derrame secundario a
neoplasia • Derrame secundario a
embolia pulmonar
• Mesotelioma

• Hemotórax
La presión hidrostática neta de la pleura parietal hacia el espacio
pleural es de 35 cm H2O.
FI
La pleura visceral tiene una presión hidrostática neta hacia
el espacio pleural de 16 cm H2O. SIO
Existe un gradiente de presión osmótica de 26 cm H2O
desde el espacio pleural hacia ambas pleuras.
PA
La interacción entre la presión hidrostática y osmótica crea
un gradiente de presión de 9 cm H2O entre la pleura
TO
parietal y el espacio pleural, y de 10 cm entre la pleura
visceral y el espacio pleural. LO
Como las presiones son similares, el saldo neto entre la filtración y la
reabsorción está dado por la resistencia de las dos membrana capilares.
GÍA
FISIOPATOLOGÍA
 FISIOPATOLOGÍA
Existen al menos 6 mecanismos responsables:

• Aumento de la presión hidrostática.

• Descenso de la presión oncótica.
• Aumento de la presión negativa del espacio
pleural.
• Aumento de la permeabilidad capilar.
• Alteración del drenaje linfático.
• Paso de líquido desde la cavidad peritoneal.
 CLASIFICACIÓN
• Son causados por líquido que se
Derrames filtra hacia el espacio pleural, lo
cual es provocado por presión
pleurales elevada o contenido bajo de
proteínas en los vasos sanguíneos.
Trasudativos

• Son el resultado de vasos

Derrames sanguíneos permeables, causados
por inflamación (hinchazón e
pleurales irritación) de la pleura. Esto a
menudo es ocasionado por
Exudativos enfermedad pulmonar.
DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS

1. Insuficiencia cardíaca congestiva 40-75%

2. Cirrosis
3. Embolia pulmonar
4. Síndrome nefrótico
5. Diálisis peritoneal
6. Obstrucción de la vena cava superior
7. Mixedema
8. Urinotórax
 DERRAMES PLEURALES
EXUDATIVOS

1. Enfermedades Neoplásicas
2. Enfermedades infecciosas
3. Embolia pulmonar
4. Enfermedad gastrointestinal
5. Enfermedades del colágeno vascular
6. Cirugía de derivación postarteria coronaria
7. Sarcoidosis
8. Uremia
 DERRAMES PLEURALES
EXUDATIVOS
9. Enfermedad pleural inducida por
fármacos
10. Pulmón atrapado
11. Radioterapia
12. Hemotórax
13. Enfermedad pericárdica
14. Quilotórax
15. Otras
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hay tres síntomas propios del derrame
pleural:

 Tos
 Disnea
 Dolor torácico
 DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
RADIOLOGÍA
ECOGRAFÍA
TAC DE TÓRAX

Se basa en la exploración física y la comprobación con técnicas de

imagen, como la radiografía simple de tórax, tras la sospecha.
 Al Examen Físico:
Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación Radiografía
 Paciente con  Imagen
 MV ↓ o
quejido dolor, radiopaca
 Expansibilid abolido
 Posición (grisácea)
ad del lado  Egofonía
antálgica del  Desplaza
de la lesión  Frote
Derrame lado de la miento
disminuida Matidez pleural,
pleural lesión del
 Vibraciones . cuando el
 Abombamiento mediastin
vocales ↓↓ o derrame
del hemitórax o al lado
abolidas es
si el derrame de la
pequeño
es masivo. lesión.
 DIAGNÓSTICO
TÉCNICAS DE IMAGEN
Radiografías de tórax en proyecciones PA y decúbito lateral.

Ecografía pleural: Indicada cuando se sospecha la existencia de un

derrame pleural encapsulado. Permite Detectar derrames de muy
escasa cuantía (de hasta 10ml); así como localizar el lugar mas
adecuando para la toracocentesis.

TAC de Tórax: Adecuada para estudiar la asociación de derrame con

engrosamiento pleural, sobre todo si éste es irregular, y para
detectar la presencia de posibles implantes neoplásicos en la pleura
parietal
 MANIFESTACIONES
RADIOLÓGICAS
Cuando el derrame es libre, la radiografía puede mostrar el típico aspecto
de condensación homogénea, con amplia base de contacto en la pared
torácica y con borde superior cóncavo.
 Derrame alcanza los 200 ml:
Borramiento del ángulo
costofrénico y cardiofrénico.

Radiografía de tórax en un derrame

pleural. La flecha A señala el
espacio ocupado por el líquido
estancado en la cavidad pleural
derecha. La flecha B muestra la
cavidad pleural fisiológica que
debería ocupar el pulmón.
 DIAGNÓSTICO
Toracocentesis:
Es el procedimiento diagnóstico de mayor relevancia para el
estudio del derrame pleural y en algunos casos para el
tratamiento.

Si el procedimiento tiene fines diagnósticos no es necesario

evacuar completamente el liquido.
Línea escapular:
Si tienes fines terapéuticos es recomendable realizarlo
sitio de elección.
Entre 6-7 EI o colocando una llave de 3 vías, lo que evitara la
Línea Axilar posterior 5-7 contaminación entrada de aire a la cavidad y mantendrá el
EI. control de evacuación.
TORACOCENTÉSIS:
Presencia de un derrame
pleural clínicamente
significativo (más de 10 mm
de espesor en la ecografía o
en la radiografía de tórax en
decúbito lateral) sin causa
conocida.

Línea escapular: sitio de elección. Entre 6-7 espacio

intercostal o Línea Axilar posterior 5-7 EI.
Existen varias formas de colocar tubos torácicos:
1) Tubo torácico con guía:

Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores.

Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos; hay calibres desde 8.0 a 36.0
French, pero los menores de 12.0 French no tienen dilatadores.
Se anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisión según el calibre de tubo a usar.
Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido, con lo que
se comprueba si se está en cavidad pleural.
Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J), se retira la aguja y a través de la guía se
introduce un dilatador con un movimiento rotatorio,
Se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al
espacio pleural.
Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el
dilatador) dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático.
Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito.
TÉCNICA DE SELDINGER
2) Tubo torácico de toracostomía:

◦ Son los más utilizados, consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su
interior (Argyle).
◦ Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior.
◦ Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa, se procede a la
disección de la musculatura, hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con
el mismo mosquito de disección.
◦ Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se
ve salir líquido o empañarse el tubo.
◦ Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo, entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo
pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático.

3) Tubo torácico quirúrgico:

◦ Es similar al anterior, pero se secciona la pleura parietal

◦ y se introduce el dedo hasta el espacio pleural, lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper
adherencias con los dedos.
◦ Una vez se ha llegado a la cavidad pleural, con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía, con su parte
distal pinzada para evitar la entrada de aire.
 DIAGNÓSTICO
Contraindicaciones para la realización de la toracocentesis

• Anticoagulación o diátesis hemorrágica

• Derrames pleurales muy pequeños

• Ventilación mecánica.

• Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja.

DIAGNÓSTICO
Los derrames pleurales trasudativos son
causados por líquido que se filtra hacia el espacio
pleural, lo cual es provocado por presión elevada
o contenido bajo de proteínas en los vasos
sanguíneos.

Los derrames pleurales exudativos son el

resultado de vasos sanguíneos permeables,
causados por inflamación de la pleura.
CRITERIOS DE LIGHT PARA
DERRAME PLEURAL
• Sensibilidad(s): capacidad que tiene una prueba diagnóstica
(también se puede aplicar a un tratamiento o a prevención) para
detectar los que tienen la condición buscada en una población
(verdaderos positivos).

• Especificidad(e): capacidad que tiene una prueba para detectar

los que no tienen la condición buscada en una población
(verdaderos negativos).
 DIAGNÓSTICO
Criterios de Light:
 ESTUDIO DEL LIQUIDO
PLEURAL
Características físicas
◦ Liquido turbio (aumento de lípidos, proteínas y leucocitos)
◦ Pus con olor fétido (empiema con anaerobios)
◦ Aspecto hemorrágico (sangre por traumatismo, TBC, neoplasias, tromboembolismo
pulmonar)
Análisis bioquímico
◦ Proteína y LDH (criterios de Light)
◦ Leucocitos > 10,000 sugestivo de exudado.
◦ Predominio de PMN
◦ >50% mononucleares
◦ Presencia de eosinofilos
◦ Hematíes: > 100,000mm cubico traumatismo, neoplasia, TEP.
◦ 10,000 – 100,000 exudado
◦ <10,000 trasudado
◦ Hematocrito >50% hemotórax
◦ Glucosa: <60mg/dL infección bacteriana o TBC, AR, ruptura esofágica, tumor.
◦ pH normal 7,6
◦ <7,3 indica exudado. Infección (empiema), AR
◦ <7 empiema asociada a uno de estos datos: pus, gram positivo, glucosa <60 mg/dL.
◦ Lípidos:
◦ Triglicéridos >115mg/dL Quilotorax
◦ Colesterol >1g/dL característico de derrames seudoquilosos.
Citología: 60% de los casos por neoplasias. El más frecuente es un adenocarcinoma.
Biopsia de pleura: Análisis de exudado Dx etiológico inconcluyente. Sospecha de TBc
y tumor.
Prueba de ADA (adenosina- desaminasa)
◦ Determinar etiología TBC, AR, LUPUS, empiema.
◦ TBC: ADA >40UI/L; interferón gamma >140pg/ml
 DIAGNÓSTICO
• Densidad:
En los trasudados (derrame hidrostático o hipoproteinémico) es
inferior a 1,014.
En los exudados (derrame inflamatorio, neoplásico y por
obstrucción linfática) es superior a 1,016.

• Citología:

• Cultivo:

• Biopsia Pleural:
 TRATAMIENTO
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del derrame:

El objetivo del tratamiento es:

- Extraer el líquido.
- Evitar que el líquido se vuelva a acumular.
- Determinar y tratar la causa de la acumulación de dicho líquido.

• Trasudados:

Se debe manejar la enfermedad de base causante del incremento en la presión hidrostática o disminución de la
presión oncótica.

En la insuficiencia cardiaca congestiva disminuye la presión venosa y mejora el gasto cardíaco con diuréticos,
vasodilatadores e inotrópicos; con el manejo adecuado, los derrames se resuelven en días o semanas.
 TRATAMIENTO
• Exudados:
En el caso de los derrames paraneumónicos, los no complicados (pH > 7.30, glucosa
> 60 mg/dl, LDH < 500 Ul), se resuelven con el tratamiento antibiótico dirigido a la
neumonía, sin dejar secuela alguna.

Si se trata de un derrame complicado (pH <7.10, glucosa < 40 mg/dl, LDH > 1000
Ul) se debe colocar un tubo de tórax para su drenaje.
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC.
El derrame en sarcoidosis puede resolverse espontáneamente o requerir manejo con
corticoides.
El tratamiento de derrame pleural se centra fundamentalmente en la enfermedad
subyacente.
 COMPLICACIONES
1.-Fibrosis:

Formación y proliferación del tejido conectivo

fibroso a nivel pleural (membrana serosa que
rodea el pulmón).

2.-Calcificaciones de la pleura:

Endurecimiento del tejido debido al depósito de

sales cálcicas.
Presencia de aire en la cavidad pleural, con el consiguiente colapso de
grado variable del pulmón.

•Que puede ser de origen traumático o espontaneo.

•Puede ocupar toda la cavidad pleural o ser limitado (por adherencias en
enfisema parcial).
•Puede ser puro o ir acompañado de liquido seroso, purulento o hemático.
•Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la
cantidad de aire presente en la cavidad pleural
 EPIDEMIOLOGÍA
•La tasa global del NE era de 16,8 casos por 100.000 habitantes/año (24 en
varones y 9,8 en mujeres)

•Laincidencia de los que precisaron ingreso hospitalario fue de 11,1 casos

por 100.000 habitantes/año (16,6 en varones y 5,8 en mujeres).

•Con respecto a la edad de presentación, es importante referir que el pico

de máxima incidencia se sitúa para el NEP en los jóvenes y para el NES en
las personas mayores de 55 años.

•La tasa de recidiva varía ampliamente en la literatura médica.

 NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Primario:
Causas del NEP
• Rotura de bulas pleurales apicales
• Rotura de espacios quísticos.
• Casi exclusivo en fumadores

El tto. exclusivo recomendado seria aspiración simple y

en caso de que el pulmón no se expanda se aplica;
toracotomía con abrasión pleural 100% efectivo
 NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Secundario:
Causas de NES Neoplasia
Enfermedad pulmonar  Cáncer de pulmón
 EPOC  Metástasis (sarcoma)
Otras
 Fibrosis quística
 Infarto pulmonar
 Asma bronquial  Inhalación de sustancias
Infección  Drogas (cocaína, marihuana)
 Tuberculosis pulmonar
 Neumonía En todas estas patologías existen cavidades,
 Neumonías necrotizantes bulas,quistes,ampulas a nivel del parénquima pulmonar o
trastornos de la vía aérea que condiciona atrapa miento
 Infecciones fúngicas
aéreo sobre distención y ruptura de la porción distal de
la misma
 NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
Su Causa Puede deberse a un traumatismo torácico penetrante o no
Son tratados con toracotomía de drenaje, excepto si son muy pequeños.

Neumotórax iatrógeno:
es un tipo de neumotórax traumático cada vez más común;

Las causas principales:

•aspiración con aguja transtorácica,
•la toracocentesis
• la inserción de catéteres intravenosos centrales.
Los que se producen, cuando, tras colapsar el pulmón, en
mayor o menor medida, se detienen en su progresión.

Cuando, tras colapsar el pulmón, el aire se sigue

acumulando en el espacio pleural. Las altas presiones
alcanzadas desplazan el mediastino hacia el otro lado,
ocasionando compresión del pulmón contralateral y
distorsión de la vena cava, con disminución del retorno
venoso y del gasto cardíaco.
La causa más frecuente es la ventilación mecánica o a
los esfuerzos de reanimación.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Este trastorno suele darse durante la ventilación mecánica o
con los esfuerzos de reanimación

La presión pleural positiva es un riesgo para

la vida, ya que la
ventilación está gravemente comprometida

la presión positiva se transmite al

mediastino

Dando lugar a un descenso del retorno venoso

al corazón y un gasto cardíaco reducido.

Si no se alivia la tensión en el espacio pleural,

es probable que el paciente muera por un gasto
cardíaco inadecuado o una hipoxemia marcada.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Disnea:que suele aparecer con mayor frecuencia e
intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar
subyacente.
Dolor torácico ipsilateral o de hombro: de aparición súbita
y punzante
Sudoración, Cianosis, Hipotensión en caso de neumotórax a
tensión. (ACUMULACION PERSISTENTE DE PRESION
POSITIVA EN EP)
Otros síntomas, (menos frecuentes): tos NO productiva,
síncope, hemoptisis, debilidad de extremidades
superiores.
Inspección: hiperinsuflación y disminución del movimiento del
hemitórax afectado.

Auscultación respiratoria: disminución o abolición del murmullo

vesicular en el hemitórax afectado, aunque puede ser difícil
de detectar en pacientes con enfisema pulmonar.

Auscultación cardíaca: taquicardia. cuando se asocia

neumomediastino. Cambios en la disposición de los focos de
auscultación cardíacos en el neumotórax a tensión.
Palpación: Disminución de las vibraciones vocales. Palpación hepática
por aplanamiento diafragmático y desplazamiento del hígado.

Otros hallazgos

Gasometría arterial: Hipoxemia arterial con un aumento de la

diferencia alveolo arterial de oxigeno e hipocapnia (secundaria a
hiperventilación) con alcalosis respiratoria.

ECG: las alteraciones en el ECG son raras, aunque en el neumotórax

masivo izquierdo, la presencia de aire puede ocasionar una
disminución de voltaje del complejo QRS y una inversión de la
onda T.
Rx tórax.- Ddiagnóstica. Hiperclaridad en
el hemitórax afecto, colapso pulmonar,
aplanamiento del hemidiafragma y desviación
del mediastino
TAC.- Permite ver bullas, en los NTX
espontáneos primarios, y la patología
subyacente en los secundarios.
Grado I: El borde pulmonar se encuentra
entre la pared torácica y LM hemiclavicular.

Grado II: El borde pulmonar se encuentra a

nivel de la línea hemiclavicular

Grado III: El borde pulmonar se encuentra

por dentro de la línea hemiclavicular.
Radiografía de tórax ;El diagnóstico de certeza lo
proporciona la radiografía posteroanterior de tórax al
identificar la línea de la pleura visceral, con ausencia de
trama vascular periférica y colapso pulmonar

Neumotórax a tensión: desplazamiento del mediastino hacia

el lado contralateral y depresión ipsilateral del diafragma
(aplanamiento o incluso inversión de su curva).
El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr
la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral.

1) Reexpansión pulmonar
2) Prevención de las recurrencias

La elección del tratamiento inicial va a depender del tamaño del neumotórax, de la situación
clínica del paciente y de la existencia de enfermedad pulmonar subyacente.
 Su manejo depende del grado de colapso pulmonar.
Objetivo: Eliminar el aire y restablecer la Pr. intrapleural
subatmosférica con la subsecuente reexpansión pulmonar
Si es < 20%: reposo en cama o limitar la actividad.
Si es>20%: Punción aspirativa del aire o tubo de drenaje
(toracocentesis)
EMPIEMA
DEFINICIÓN

Es la presencia de pus en el espacio pleural. Es el resultado de

una infección dentro de la cavidad pleural que evoluciona de líquido
acuoso a una colección purulenta.
ETIOLOGÍA
• DERRAMES PLEURALES QUE SE COMPLICAN

• PROCESOS INFECCIOSOS PULMONARES

• POSTRAUMATICO

• POSTQUIRURGICO

• IATROGENICOS
Entidad Porcentaje
Infección pulmonar 55%
Cirugía torácica 21%
Trauma 6%
Perforación esofágica 5%
Neumotórax espontáneo 2%
Toracentesis 2%
Infección subdiafraagmatica 1%
Sepsis 1%
Otros 1%
 EPIDEMIOLOGÍA

•- Evolución de pacientes con enfermedades pulmonares, neoplasias,

diabetes, inmunosupresión, enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades neurológicas.
•Más frecuente en ancianos y población infantil.
•Mortalidad 1-19. 40% en pacientes inmunodeprimidos.
•Peor pronostico en pacientes con en infecciones adquiridas en el hospital.
 FISIOPATOLOGÍA
COMPRENDE 3 ESTADIOS:

Fase Exudativa: (1 semana) liquido pleural acuoso aun esteril rico en proteinas
con pocos leucocitos, niveles normales de ph y glucosa. hay extension del proceso
infeccioso hacia la pleura visceral .

Fase Fibrinopurulenta: (2 y 3 semana) liquido mas turbio y espeso. existe

fibrina que se deposita en la superficie pleural, predominio de neutrofilos, niveles
de ph y glucosa estan disminuidos.

Fase de Organización o Cronica: (4 y 6 semana) proliferacion de fibroblastos lleva a la

formacion de membranas que atrapan el pulmon e impiden su adecuada expansion. en ocasiones
se produce un empiema de necesidad: el liquido purulento puede presentar drenaje espontaneo a
traves de la pared toracica o hacia el pulmon produciendo fistula broncopleural
-De acuerdo a su evolución.
Agudo.
Subagudo
Crónico.

-De acuerdo a su extensión.

Localizado (encapsulado)
Difuso (libre en cavidad)( unilateral o bilateral)

-De acuerdo al germen que lo produce

-De acuerdo a su comunicación o no con el exterior o los bronquios.
Sin fístula bronquial o parietal.
Con fístula bronquial o parietal.

-De acuerdo con el estado del pulmón.

Con pulmón sano.
Con pulmón patológico.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
-Dolor torácico

-Tos

-Disnea

-Fiebre

-Pérdida de peso
- Inspección: hiperinsuflación y disminución de
movimientos del hemitórax afectado.
- Palpación: disminución o abolicion de las vibraciones
vocales en hemitórax afectado.
- Percusión: matidez en hemitórax afectado.
- Auscultación: disminucion o abolicion del murmullo
vesicular, soplo pleuritico.
1. Determinación de la presencia de una cantidad significativa de liquido.
2. Realización de una toracentesis.
3. Análisis citoquímico.
4. Análisis bacteriológico
5. Cultivos para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos
6. Determinación de la disposición del liquido
-Masa de bordes nítidos que mira
hacia la base del pulmón y pude
contener nivel hidroaéreo en caso
de fístula broncopleural.

- Puede encontrarse el empiema por

encima del diafragma
-Muestra de 30-50 cc.
-Tubos heparinizados.
-Muestra para microorganismos
aeróbicos y anaeróbicos.
-Estudios citoquímicos: recuento
leucocitario total y diferencial, proteínas,
LDH, colesterol, niveles de glucosa y Ph.

64% bacterias aeróbicas:
-Pacientes con enfermedades cronicas
debilitantes
-Pacientes con inmunosupresion
13% bacterias anaerobias.
23% flora mixta.
Bacterias presentes en los empiemas.
Organismos grampositivos:
• Staphylococcus aureus.
• Streptococcus neumoniae.
• Streptococcus pyogenes.
• Enterococcus faecalis.
• Staphylococcus faecalis.
• Staphylococcus epidermidis.
Organismos gramnegativos:
• Escherichia coli.
• Klebsiella sp.
• Pseudomona sp.
• Haemophyllus influenzae.
• Proteu sp.
• Enterobacter.
Organismos anaerobios.
• Bacteroides sp.
• Petostreptococcus sp.
• Fusobacterium sp.
• Prevotella sp.
•Streptococcus pneumoniae: 57% de los casos cursa
con derrame pleural, solo el 1 a 5% cursa con empiema.

•Germenes que desarrollan mas frecuentemente

empiema son:
*Staphylococcus aureus
*Streptococcus pyogenes
*Escherichia coli
*Pseudomona sp.
•escoger el tratamiento antibiotico mas apropiado
•asegurar el adecuado, eficaz y temprano drenaje del liquido.
•considerar la fuente de infeccion
neumonia extra e intrahospitalaria
postquirurgica

•-antibioticos contra bacterias anaerobicas

(clindamicina, metronidazol)

•- agentes antimicrobianos de amplio espectro como el:

imipenem, cilastatina, ticarcilina, acido clavulanico.
CASO CLÍNICO