Salud Materno Infantil TX Menopausia

Tratamiento menopausia.
Ponente: Raúl Ortega Pérez

El climaterio produce un cambio en la

fisiología
de la mujer que puede ser
desfavorable en aspectos
de su salud y calidad de vida, con
significantes consecuencias.
http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v70n5/
CONSECUENCIAS.
1. Amenorrea, infertilidad.
2. Síntomas vasomotores.
3. Atrofia urogenital.
4. Efectos sobre la sexualidad.
• Asociados a hipoestrogenismo: disminución del trofismo vaginal,
dispareunia y trastorno de la integridad sensorial.
• Asociados a hipoandrogenismo: disminución de la libido y del

funcionamiento del clítoris.
5. Cambios cognitivos.
6. Síntomas de tipo depresivo.
7. Trastornos del sueño.
8. Riesgo de demencia.
9. Osteoporosis.
•Debida al aumento de la resorción ósea, que depende directamente
del grado de hipoestrogenismo.
• Condiciona un mayor riesgo de fracturas, especialmente.
10. Riesgo cardiovascular.
11. Coagulación.
12. Composición corporal.
13. Efectos sobre la piel.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Deberá estar encaminada a lograr un

cambio favorable en el estilo de vida,
para atenuar el impacto del síndrome
climatérico y para modificar los factores
de riesgo de osteoporosis, ECA, cáncer
de mama y de endometrio.
NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

y postmenopausia de la mujer.
A las mujeres mayores de 35 años informar y educar sobre lo

siguiente:
•Los cambios físicos y emocionales que ocurren en la peri y

postmenopausia por el hipoestrogenismo.
•Los principales factores de riesgo y las medidas preventivas para

osteoporosis y ECA .
•Los principales factores de riesgo y medidas de detección

oportuna de cáncer de endometrio y mamario.

Las medidas preventivas no farmacológicas de osteoporosis

son:
•Suprimir hábitos nocivos como el tabaquismo y alcoholismo.
•Exposición diaria al sol (15 min.) tratando que no sea entre las
11:00 y 13:00 horas.
•Moderar el consumo de café y otros estimulantes.
•Dieta rica en calcio, 1000-1500 mg diarios de calcio elemental y en

alimentos ricos en vitaminas y minerales.
• Promover las actividades de acondicionamiento físico para evitar

el sedentarismo.

Las medidas preventivas no farmacológicas de ECA son:
•Suprimir hábitos nocivos como el tabaquismo.
•Eliminar la obesidad y reducir el sobrepeso.
•Debe promoverse alimentación balanceada con valor energético

total diario entre 25 y 30 Kcal/kg/día, para las personas sedentarias
y de 30 a 40 Kcal/kg/día para las personas físicamente activas.
•La ingestión diaria de sal no excederá 4 g al día.
•Educar para el autocontrol del estrés.

Promoción:
La prevención y detección oportuna de la

osteoporosis, ECA y neoplasias en mama,
cérvix y endometrio se realizarán básicamente
mediante información, orientación y
educación a la población sobre los factores
de riesgo y la promoción de la salud.

PREVENCIÓN SECUNDARIA
Se deberán realizar:
•Historia clínica completa y Cartilla Nacional de Salud de la

Mujer.
•Estudios metabólicos y cardiológicos especializados en casos de

ECA.
•Vigilancia permanente de las mujeres ya sea que reciban o no

tratamiento farmacológico.
•Manejo y referencia oportuna al siguiente nivel de atención de

las mujeres con alguna enfermedad concomitante que no
respondan al manejo terapéutico inicial.

•Citología cervical .
•Cuantificación de glucemia, lípidos y examen general

de orina.
•Mastografía a toda mujer de 40 años.
•Densitometría ósea cuando se disponga del recurso.

Atención específica en la perimenopausia.
•Ofrecer servicios de planificación familiar y derivar mujeres

embarazadas a segundo o tercer nivel.
• En sospecha de alteraciones menstruales secundarias a

miomatosis uterina, hiperplasia endometrial, poliposis endometrial,
cáncer cervicouterino o alguna coagulopatía, referir a segundo o
tercer nivel.
•Si hay sintomatología vasomotora, se indicará evitar los ambientes

calurosos, bebidas calientes, alcohol, cafeína, comidas picantes o
condimentadas.

•Cuando se presente alguna alteración del tracto genitourinario

como la disminución de la secreción de moco cervical, resequedad
o irritación de la vagina, prurito de vulva, dispareunia, urgencia o
incontinencia urinarias, iniciar tratamiento específico hormonal o no
hormonal .
•El prestador de servicios de salud debe proporcionar orientación-

consejería.
•Cuando se identifique alguna alteración psicológica que no sea

consecuencia de los cambios propios de la perimenopausia, referir
a segundo o tercer nivel.

Atención específica en la postmenopausia.
Las principales áreas de atención en la postmenopausia

son la atrofia urogenital, la osteoporosis y la enfermedad
cardiovascular.
•En caso de sospecha de osteoporosis secundaria o de

osteomalacia, la referir a tercer nivel de atención médica,
•Para el tratamiento de la osteoporosis ya establecida,

instituir tratamiento farmacológico hormonal y/o no
hormonal.

•Para el seguimiento y evaluación del tratamiento

para la osteoporosis, se debe realizar la
densitometría ósea.
•Para el tratamiento de la cardiopatía isquémica,

referir a segundo o tercer nivel de atención médica.
•Las mujeres con TRE/TRH por periodos por no más

de 4 años, deberán tener vigilancia más estrecha de
las glándulas mamarias, para una detección oportuna
de neoplasias.

TERAPIA HORMONAL.
La terapia de sustitución hormonal (TSH),

terapia de reemplazo hormonal (TRH) o terapia
hormonal sustitutoria (THS), es un sistema de
tratamiento médico para la menopausia
quirúrgica, la perimenopausia y, en menor
medida, para mujeres en la menopausia.
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators (2002)

Se basa en la idea de que el tratamiento

puede prevenir las molestias causadas por la
menor cantidad de hormonas (estrógenos y
progesterona) presentes en la sangre.
Supone el empleo de uno o más fármacos

pertenecientes a un grupo diseñado para
elevar artificialmente los niveles de hormona.
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators (2002)

INDICACIONES DE TERAPIA HORMONAL.
Sintomatología climatérica.
Los síntomas derivados de la

inestabilidad vasomotora (bochornos,
diaforesis, insomnio), y labilidad
emocional relacionada a este período se
alivian con la Terapia hormonal.
Atrofia Urogenital.
La sequedad vaginal, dispareunia,

infecciones vaginales, prurito vaginal,
disuria y urgencia miccional mejoran
con Tratamiento hormonal.
Si la única indicación de tratamiento es

la atrofia urogenital se debe considerar
el uso de estrógenos locales.
Prevención y tratamiento de osteoporosis.
La terapia estrogénica o estrógeno/progestina

es eficaz en la prevención de osteoporosis y
disminuye el riesgo de fractura vertebral, de
caderas y otras fracturas osteoporóticas.
SINTOMÁTICA
SI NO
Está previniendo la Se debe preferir una alternativa

osteoporosis y el riesgo terapéutica antirresortiva
de fractura osteoporótica. ósea no hormonal.
En prevención o tratamiento
de osteoporosis, siempre es mandatorio
recomendar:
una ingesta adecuada de calcio

(lácteos/suplemento)
vitamina D (exposición solar/suplemento)
actividad física regular.
DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL MANEJO DE

OSTEOPOROSIS
FRACTURA CONOCIDA
NO
DISPUESTA AL TRATAMIENTO
SI
TRATAMIENTO NO
ALENDRONATO
RISEDRONATO
CALCITONINA CALCIO
RALOXIFENO SI EJERCICIO
PARATOHORMONA EVITAR TABAQUISMO
EDAD
<65a NORMAL
>65a PROMOCION A LA SALUD
PROMOCIÓN
NO FACTORES DE RIESGO
SI
INGESTA DE CALCIO OSTEOPENIA:
DENSITOMETRÍA
DENSITOMETRIA PREVENCION ESPECIFICA
PREVENCIÓN ESPECÍFICA
EJERCICIO
EVITAR
TABAQUISMO OSTEOPOROSIS:
DENSITOMETRÍA
DENSITOMETRIA TRATAMIENTO ESPECÍFICO
OPCIONAL

Falla ovárica prematura.
La falla ovárica prematura se asocia a:
síntomas climatéricos severos
deterioro de la sexualidad
deterioro de la calidad de vida
alto riesgo de osteoporosis
elevado riesgo cardiovascular.
CONTRAINDICACIONES.
 Inicio en edad mayor o luego de largo tiempo de

evolución desde la menopausia (en mujeres
asintomáticas).
Estados protrombóticos o trombosis activa.
Enfermedad coronaria.
Accidente vascular encefálico.
Historia personal de cáncer de mama.
Historia o sospecha de tumor estrógeno -

dependiente (hiperplasia endometrial,
adenocarcinoma de endometrio o cuello
uterino).
Sangrado uterino de etiología no precisada.
Insuficiencia hepática aguda.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.
ORAL. VAGINAL.
TRANSDÉRMICA.
VÍA ORAL.
Es la de mayor experiencia.
Tiene como desventaja el efecto de primer paso

hepático que puede provocar un aumento de
factores de coagulación, triglicéridos,
angiotensinógeno y proteína C reactiva (PCR).
VÍA TRANSDÉRMICA.
Es de elección en pacientes con hipertrigliceridemia,

enfermedad hepática y migraña.
No aumenta la PCR y no aumentaría los factores de

coagulación, puede ser ventajosa en hipertensas.
Tiene como desventaja la posibilidad de irritación

dérmica.
VÍA VAGINAL.
Es adecuada y segura para mujeres con

sintomatología urogenital y sin
sintomatología climatérica sistémica.
TRATAMIENTO.
ESTRÓGENOS
La dosis de estrógeno debe ser la menor que alivie la

sintomatología vasomotora, evite la pérdida ósea y
prevenga la atrofia urogenital.
La dosis puede ser ajustada aproximadamente a los

3 meses dependiendo de la respuesta sintomática.
Estrógeno continuo sin interrupción (TRE).

INDICACIONES:
Mujer peri o postmenopáusica sin útero.
VENTAJAS:
La administración continua evita la sintomatología vasomotora que se
llega a presentar con esquemas discontinuos durante el periodo libre de
hormonas.
DESVENTAJAS:
Mayor aumento de triglicéridos con formulaciones de administración
oral.
El succinato de estriol carece de efectos sistémicos adversos.

Estrógeno continuo sin interrupción más

progestágeno por 10 a 14 días cada mes (Cíclico)
(TRH).
INDICACIONES:
Mujer peri o postmenopáusica con útero.
VENTAJAS:
En perimenopausia control de sangrados irregulares, en
postmenopausia posible efecto psicológico positivo al continuar la
función menstrual; ausencia de sintomatología vasomotora al no
suspender efecto estrogénico.

DESVENTAJAS:
Continuación del sangrado menstrual en postmenopausia.


Estrógenos por 21 días seguido de Progestágeno en

los últimos 10 a 14 días de administración estrogénica.
Periodo libre de hormonas por 7 días (Secuencial)
(TRH).
INDICACIONES:
Mujer peri o postmenopáusica con útero.
VENTAJAS:
Control de sangrados irregulares en perimenopausia.
DESVENTAJAS:
Continuación del sangrado menstrual en postmenopausia.
Recurrencia de sintomatología vasomotora en periodo libre
de hormonas.

Estrógenos combinados con

progestágenos en forma continua
(TRH).
INDICACIONES: Mujer postmenopáusica con útero.
VENTAJAS: Ausencia de sangrado por privación hormonal.
DESVENTAJAS: Posible reducción mínima del efecto protector

endometrial del progestágeno. Manchado en los primeros ciclos de
tratamiento.

Estrógenos con andrógenos combinados.
INDICACIONES: Mujer peri o postmenopáusica con o sin útero con

intensa disminución de la libido. Falta de respuesta a dosis habituales
de TRH.
VENTAJAS: Aplicación mensual intramuscular, normalización de los

ciclos, sensación de bienestar así como aumento de la libido.
DESVENTAJAS: Administración parenteral intramuscular, efecto

negativo sobre el perfil de lípidos por lo que no se recomienda su uso
por más de 6 meses. Desarrollo de tolerancia al compuesto.

Estrógeno local.
INDICACIONES: Mujer con sintomatología

genitourinaria por deficiencia estrogénica y/o
atrofia urogenital.
VENTAJAS:
Mejoría de sintomatología genitourinaria.
DESVENTAJAS: La aplicación de estriol

carece de efectos extragenitales. Molestia y
rechazo al aplicador vaginal.

PROGESTINAS.
En mujeres con útero se debe usar una progestina
para proteger el endometrio, no necesaria en
pacientes sin útero.
Con dosis baja de sustitución estrogénica se puede

utilizar dosis menores de progestina.
En esquemas secuenciales la progestina debe ser

usada en dosis adecuada por 10-14 días al mes.
Progestágeno sólo, de 10 a 14 días a partir del día 15 del ciclo.
INDICACIONES: Mujer perimenopáusica con útero y alteraciones

menstruales y/o hiperplasia simple de endometrio.
VENTAJAS: Permite reconocer clínicamente el momento de la

menopausia y regulariza el ciclo.
DESVENTAJAS: La administración cíclica es más difícil y afecta el apego

de la paciente a la terapia y no elimina totalmente la sintomatología
vasomotora. Es posible un déficit de estrógeno aun con sangrado lo que
retarda una suplementación oportuna.

Progestágeno sólo sin interrupción.
INDICACIONES: Mujer postmenopáusica con y sin útero.
VENTAJAS: Inactivación endometrial, inducción de amenorrea,

sensación de bienestar.
DESVENTAJAS: Efectos benéficos sobre densidad mineral ósea,

sólo con tibolona.
Disminución transitoria de HDL.

OTROS MEDICAMENTOS EN ESTUDIO.
TIBOLONA.
Es un esteroide sintético clasificado como STEAR (regulador tisular

selectivo de la actividad estrogénica), siendo una pro-droga con
actividad progestagénica, androgénica y estrogénica.
Alivia los síntomas vasomotores de la

menopausia.
Protege los tejidos urogenitales.
tiene efectos beneficiosos sobre el estado

de ánimo y la libido.
Conserva la masa ósea.
No aumenta la densidad mamaria

radiológica en la mayoría de las usuarias.
RALOXIFENO.
Es el primer modulador
selectivo de los
receptores estrogénicos
(SERM) aprobado para
el tratamiento y la
prevención de la
osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas.
Los SERM se caracterizan porque se unen a

los receptores estrogénicos alfa y beta.
Se une a estos receptores produciendo

efectos parecidos a los estrógenos en hueso y
sistema cardiovascular y bloqueando los efectos
del estrógeno en mama y útero.
Autorizado para la prevención y el tratamiento

de la osteoporosis; disminuye el riesgo de
fracturas vertebrales en mujeres
postmenopáusicas osteoporóticas.
En mujeres osteoporóticas, demostró reducción

del riesgo cardiovascular en mujeres con factores
de riesgo cardiovascular y prevención de cáncer
de mama.
FITOESTRÓGENOS
No son considerados medicamentos, por lo que no

se les exige estudios de eficacia y seguridad.
La mayoría de los estudios clínicos publicados no

demuestra acción significativa sobre los síntomas
vasomotores y sobre el hueso.
Tampoco se encuentra suficientemente avalada su

seguridad clínica.
Women's Health Initiative (2002)

REEMPLAZO HORMONAL Y CANCER.

MAMA.
– El riesgo de cáncer de mama aumenta en forma proporcional con la
edad de la mujer.
– En mujeres entre 50 – 59 años de edad el riesgo de cáncer de

mama invasor es aproximadamente 27 por 10.000 mujeres / año.
– Los múltiples estudios observacionales publicados muestran una

asociación débil entre el uso de TH y el riesgo de cáncer de mama.
– El riesgo aumentado de cáncer de mama se asocia a la duración

de la exposición a la TH Combinada.
OVARIO.
Es un factor que produce un aumento de incidencia leve.
ENDOMETRIO.
Existe suficiente evidencia sobre el riesgo aumentado de
cáncer de endometrio con el uso de estrógenos solos.
El riesgo es dependiente de la dosis y tiempo de exposición.
El agregar una progestina en dosis y duración adecuada

revierte el riesgo a su valor basal.
CERVICOUTERINO.
No existen evidencias sobre una posible relación

entre cáncer cervicouterino y TH.
En pacientes con éste tipo de cáncer no habría contraindicación actual

para el uso de TH, salvo en caso de adenocarcinoma que es
dependiente de estrógenos.
COLON.
Se ha demostrado que la terapia combinada reduce
significativamente el riesgo de cáncer de colon.
TRATAMIENTO HORMONAL Y
RIESGO CARDIOVASCULAR
El hipoestrogenismo afecta en forma negativa diversos

factores de riesgo cardiovascular y la TH modifica
favorablemente la mayoría de estos
factores de riesgo.
Sin embargo, estudios de prevención primaria y

secundaria demostraron aumento del riesgo coronario,
de accidentes cerebro-vasculares y de enfermedad
tromboembólica en usuarias de TH.
Se debe evaluar el riesgo/beneficio

individual para decidir el inicio y/o
mantención de la TH en presencia de
síndrome climatérico.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Las mujeres que hayan sufrido daño

secundario a alguna enfermedad como
fracturas de origen osteoporótico o infarto al
miocardio o hayan recibido tratamiento por
alguna enfermedad neoplásica, deberán
recibir apoyo para su rehabilitación
física y psicológica por personal
capacitado.


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Tratamiento menopausia.

Ponente: Raúl Ortega Pérez

El climaterio produce un cambio en la

• Asociados a hipoandrogenismo: disminución de la libido y del

• Condiciona un mayor riesgo de fracturas, especialmente.

10. Riesgo cardiovascular.

12. Composición corporal.

13. Efectos sobre la piel.

Deberá estar encaminada a lograr un

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

A las mujeres mayores de 35 años informar y educar sobre lo

•Los cambios físicos y emocionales que ocurren en la peri y

•Los principales factores de riesgo y las medidas preventivas para

•Los principales factores de riesgo y medidas de detección

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

Las medidas preventivas no farmacológicas de osteoporosis

•Suprimir hábitos nocivos como el tabaquismo y alcoholismo.

•Moderar el consumo de café y otros estimulantes.

•Dieta rica en calcio, 1000-1500 mg diarios de calcio elemental y en

• Promover las actividades de acondicionamiento físico para evitar

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

Las medidas preventivas no farmacológicas de ECA son:

•Suprimir hábitos nocivos como el tabaquismo.

•Eliminar la obesidad y reducir el sobrepeso.

•Debe promoverse alimentación balanceada con valor energético

•La ingestión diaria de sal no excederá 4 g al día.

•Educar para el autocontrol del estrés.

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

La prevención y detección oportuna de la

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

•Historia clínica completa y Cartilla Nacional de Salud de la

•Estudios metabólicos y cardiológicos especializados en casos de

•Vigilancia permanente de las mujeres ya sea que reciban o no

•Manejo y referencia oportuna al siguiente nivel de atención de

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

•Cuantificación de glucemia, lípidos y examen general

•Mastografía a toda mujer de 40 años.

•Densitometría ósea cuando se disponga del recurso.

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Atención específica en la perimenopausia.

•Ofrecer servicios de planificación familiar y derivar mujeres

• En sospecha de alteraciones menstruales secundarias a

•Si hay sintomatología vasomotora, se indicará evitar los ambientes

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

•Cuando se presente alguna alteración del tracto genitourinario

•El prestador de servicios de salud debe proporcionar orientación-

•Cuando se identifique alguna alteración psicológica que no sea

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

Atención específica en la postmenopausia.

Las principales áreas de atención en la postmenopausia

•En caso de sospecha de osteoporosis secundaria o de

•Para el tratamiento de la osteoporosis ya establecida,

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

•Para el seguimiento y evaluación del tratamiento

•Para el tratamiento de la cardiopatía isquémica,

•Las mujeres con TRE/TRH por periodos por no más

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia

La terapia de sustitución hormonal (TSH),

Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators (2002)

Se basa en la idea de que el tratamiento

Supone el empleo de uno o más fármacos

Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators (2002)

INDICACIONES DE TERAPIA HORMONAL.

Los síntomas derivados de la