EMBARA ZO

ECTÓPICO

G U T I É R R E Z Q U I R O Z K AT I A
VA N E S S A
DEFINICIÓN

Implantación del óvulo

fecundado fuera de la
cavidad uterina.
•Incidencia es del 1/200-300 embarazos.
 LOCALIZACIÓN
A / Embarazo Tubárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %
Heterotópico:
Intra y extrauterino
simultaneo
a. Ampular 79,6 % (1/30,000)
b. Ístmico 12,3 %
c. Fímbrico 6,2 %
d. Intersticial 1,9 %
B / Embarazo Extratubárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 %
a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial 0,15 %
b. E. Abdominal: primario o secundario 1,4 %
c. E. Cervical 0,15 %
 ETIOLOGÍA
FACTORES TUBULARES
• EPI
• Cx. contra la infertilidad y cx.
conservadora de ectópico previo.
• Cx. para la esterilidad permanente.
• Endometriosis Tubárica
• Anomalías congénitas: hipoplasias
(observada en la exposición
intraútero al dietilestilbestrol).
• Alteraciones funcionales del
peristaltismo tubárico o de la
actividad ciliar.
FACTORES OVULARES
• Nidación precoz del huevo.
• Transmigración:
> Hipermigración externa:
Trompa homolateral está ocluida.
> Hipermigración interna:
Óvulo captado, es fecundado,
alcanza la cavidad uterina y
progresa hacia la trompa
contralateral donde se implanta.
• Técnicas de Reproducción
Asistida.
 FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de cirugía
• Endometriosis
• Esterilización tubárica • Disminución de motilidad
ciliar tubarica
• Embarazo ectópico previo
• Exposición intrauterina a • Adherencias,
estrechamiento y fibrosis
dietilestilbestrol (DES) de segmentos tubáricos
• Uso de dispositivos intrauterinos
(DIUs) • Elevación estrogénica
altera actividad uterina y
• Infertilidad previa grosor de corona radiada
• Infección pelviana previa
• Tabaquismo
PATOLOGÍA
Alcanzando la pared
Huevo implantado Vellosidades invaden
tubáricaa y el
en la trompa endosalpinx
peritoneo

Afecta trompa
+ Proliferación
contralateral, y se
A partir de aquí, vascular y
propaga hacia el
puede evolucionar hematoma
extremo distal de la
hacia él: periubárico
trompa, entre la
(hematosalpinx)
pared y la serosa.

A.. ABORTO B. ROTURA C. ECTÓPICO

TUBÁRIC:O TUBÁRICA VIABLE
REACCIÓN ARIAS STELLA
TRÍADA CLÁSICA
• Retraso menstrual de (75-85%) seguido
por sangrado vaginal anormal (80%).
• Dolor abdomino-pélvico (85-100%).
• Masa anexial palpable en 30-70% es de
desarrollo tardío
CUADRO CLÍNICO
• No accidentado (no roto) 30-40% asintomáticos:
– Amenorrea, dolor abdominal leve difuso (hipogastrio y fosas iliacas), sangrado
transvaginal leve.
– Tacto vaginal doloroso:
– Masa anexial palpable en 30 –70% es de desarrollo tardío y difícil de palpar por el
disconfort que causa en la paciente.
– Cérvix doloroso a la lateralización (85%).
– Útero aumentado de tamaño en 30% no mas del tamaño de un útero de 8 SDG
de gestación.
– Fondo de saco posterior ocupado por masa pastosa (sangre intraperitoneal)

Litopedion
CUADRO CLÍNICO
• Accidentado (roto):
– Amenorrea, STV abundante y abdomen agudo.
– Shock hipovolémico / hemoperitoneo >300 ml:
1. Fluido por encima de fondo uterino u ovarios por ecografía
2. Hemoglobina <10 g/dl
3. Dolor abdomino-pélvico espontaneo moderado / severo.
4. Dolor en hombro a causa de irritación diafragmática por
hemoperitoneo (20%).
5. Signos de ortostatismo hipotensión, taquicardia (20%).
6. No hay fiebre ni signos de infección.
7. Leucocitosis de hasta 30,000 µg/l.
 Síntomas y la exploración
genital = datos de sospecha.

Ecografía transvaginal + B-HCG

= diagnostico de seguridad.
DIAGNÓSTICO
Laparoscopia

Culdocentesis
DETERMINACIÓN SERIADA
DE Β-HCG:
• Las cifras de β-HCG se muestran menores o decrecientes 
Pequeño volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneración
progresiva.
• Niveles de β-HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio
de 48 horas.
• Niveles de β-HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco
gestacional intraútero, el diagnóstico del ectópico es muy
probable.
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Transvaginal (+) Abdominal (-)
• Ausencia de saco gestacional
• Saco gestacional zona hipogénica con anillo
hiperecogénico. (2.5-3 SDG, B-HCG 4300 mU/ml)
• Hematosalpinge
• EE no accidentado: cantidad pequeña de
hemoperitoneo.
• Crecimiento de masa + presencia de liquido
peritoneal apoyan el diagnostico de EE.
CULDOCENTESIS
• Obtención de sangre acumulada en fondo de saco peritoneal de
Douglas.
• Utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad
intraperitoneal.
• Existencia de sangre: EE accidentado y EE en evolución.
• Se reserva para circunstancias de urgencia, cuando no se puede
realizar una ultrasonografía.
LAPAROSCOPIA
• Mayor exactitud, estado de órganos internos y posible patología
asociada al EE.
• Elevada sensibilidad y especificidad.
• Método invasivo y no exento de complicaciones.

• Actualidad: para diagnostico (X)

• Si la punción del Douglas resulta negativa o no concluyente

• Permite también su tratamiento quirúrgico.
LEGRADO UTERINO
• Si las anteriores exploraciones no son concluyentes.
• Permite el estudio histológico intraoperatorio del material extraído, y
diferenciar entre restos abortivos y endometrio atípico con signos de
Arias Stella.
• Si se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la laparoscopia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Dismenorrea.
• HUD
• Aborto incompleto, el sangrado suele ser más profuso, no
hay dolor lateralización de cérvix.
• EPI, la paciente suele estar febril y con leucocitosis.
• Apendicitis aguda, se encuentran síntomas gastrointestinales
y fiebre.

OTROS:
Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, litiasis
urinaria, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma
degenerado etc.
Criterios para evaluar la distinta presentación
de Embarazo Ectópico
1. CRITERIOS DE STUDDIFORD PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO ABDOMINAL
2. CRITERIOS DE RUBIN PARA DIAGNOSTICO
DE E. ECTOPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)
3. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
4. CRITERIOS DE SPIEGELBERG PARA
DIAGNOSTICO DE E.ECTOPICO OVARICO
Exámenes auxiliares
a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma: Confirma la
anemia y descarta la presencia de cuadro infeccioso
aunque 1/3 de pacientes presentan leucocitosis y un
20% puede cursar con fiebre.
b.- Examen de orina, descarta la infección o litiasis
urinaria.
c.- Grupo sanguíneo, factor RH.
d.- Dosaje de gonadotropina coriónica ( BHCG):
- El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88%
- Los niveles de BHCG se incrementan
exponencialmente el 1eros 38 días post ovulación.
Exámenes auxiliares
e.- Progesterona
Producida por el cuerpo lúteo.
Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestación normal.
Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestación en
riesgo.
Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no
indica si es embarazo Intrauterino o ectópico.

No distingue entre EE y gestación intrauterina.

f.- Inhibina
(-) en EE que en intrauterino.

No hay marcador dosificable en sangre u orina para distinguir

un EE.
Exámenes auxiliares
g.- Ecografía
Se puede identificar saco gestacional en la trompa en
menos de 25% de pacientes, pero es significativo
identificar una masa sólida o líquido libre en cavidad.
Se puede visualizar saco gestacional por ecografía.
* Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6 SDG
(BHCG mayor de 6500).
* Endovaginal : 4 SDG (BHCG:1000)
Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el
saco gestacional, debe sospecharse embarazo
ectópico.
Exámenes auxiliares
g-1.- Doppler Color Endovaginal
Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la
implantación del trofoblasto, permite un diagnostico
rápido tiene un valor predictivo
( + ):93%
h.- Histerosalpingografía
Permite la detección temprana de embarazo ectopico
usando solución isotónica salina dentro de la trompa de
Falopio a través de un catéter cervical.
i.- Culdocentesis
Sirve para confirmar hemoperitoneo en 70-97% de los
casos sintomáticos.
TRATAMIENTO

El reto consiste en minimizar la morbilidad

• MEDICO

• QUIRURGICO
TRATAMIENTO MÉDICO
1.- MEDICO
A) Criterios de Inclusión:
* Embarazo ectópico no complicado
• Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6 SDG).
• Gonadotropinas coriónicas menor de 10,000 MU/ml
• Actividad cardiaca fetal ausente.
• Liquido libre en cavidad menor de 100 ml.
• Paciente hemodinámicamente estable.
B) Contraindicaciones:
- Disfunción renal o hepática.
- Inmunodeficiencia.
- Discrasia sanguínea.
- Ulcera péptica.
- Enfermedad pulmonar activa.
- Hipersensibilidad al metotrexato.

C) Dosis:
- Metotrexato en 1 mg/Kg de peso / día por 5 días IM
Seguimiento: Dosaje de BHCG/C día, deberá disminuir al 15% en 48
horas, posteriormente se dosa semanalmente hasta que se negativice.

Dosis Única:
Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM.
Seguimiento: BHCG día 4 y 7 después del tratamiento.
Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, diarrea, elevación de enzimas
hepáticas supresión de medula, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar,
alopecia reversible.

Recomendaciones:
Se debe evitar exámenes internos . (Tacto)
Evitar repetir ultrasonografia.
Evitar relaciones sexuales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicación:
- Ruptura
- Diámetro mayor de 3.5 cm.
- Dolor persistente mayor de 24 horas.
- Necesidad de la laparoscopia diagnostica.
- Sospecha de embarazo heterotópico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Salpingostomía lineal - salpingectomía

• Laparotomía en hemodinamicamente inestables.

• Laparoscopia en estables.
La salpingectomía se considera de elección en las siguientes indicaciones:

• Sangrado no controlable en la zona de implantación tubárica.

• EE recurrente en la misma trompa.
• Trompa con lesión amplia.
• EE de más de 5 cm.
• Mujer con deseo genésico completado o bien pendiente de
someterse a un ciclo de fecundación in vitro.
Embarazos Ectópicos Tubáricos:
1. Embarazo Cornual: Resección de cuerno y reimplante, si no se
cuenta con los medios, el reimplante diferirlo para una cirugía
posterior.

2. Embarazo Ístmico:
* No complicado: Resección segmentaria del lugar
implantación y anastomosis término-terminal.
* Complicado: Intentar técnica del no complicado, si no es
posible realizar, salpingectomía.
3. Embarazo Ampular:
* No complicado: Salpingostomía lineal del saco y
hemostasia por electrocauterización.
* Complicado: Intentar la técnica del no complicado y de
no ser posible, salpingectomía.

4. Embarazo Fímbrico o Ampular Distal:

Intentar ordeñamiento digital para realizar el
aborto tubárico. Si hay sangrado hemostasia por
electrocoagulación.
5. Embarazo Ectópico Ovárico:
Tx: Ooforectomía.

6. Embarazo Abdominal:
Tx: Laparotomía y extracción del feto.
Dejando placenta.

Metotrexato 1-2 mg/kg peso/día X 5 días.

7. Embarazo cervical:
Tx: Histerectomía abdominal

Mujeres con paridad satisfecha:

Histerectomía y ligadura contralateral.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICO (SEGUIMIENTO)

Dosaje semanal de gonadotrofinas coriónicas hasta que dosaje

sea menor de 5UI/L.

No RM, examen pélvico o ultrasonido.

Metrotexate. 50mg/m2 en embarazo ectópico persistente

(Niveles de BHCG son persistentemente
 PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON
METOTREXATE DEL EMBARAZO ECTOPICO NO
COMPLICADO

1) Diagnóstico de Embarazo Ectópico :

A) Sospecha clínica de E.E.

B) Beta HCG cuantitativa seriada con aumento a las 48
horas menor del 66 % del valor inicial.
C) Ecografía transvaginal : - Utero vacío
con Beta HCG mayor de 2.000 UI/L
- Tumoración parauterina
- Líquido en Douglas
2) E.E. no complicado : hemodinámicamente estable y/o
o con líquido en Douglas menor de 300 cc.

3) Beta HCG menor de 15.000 UI/L.

4) Saco gestacional igual o menor de 4 cm , embrión con o

sin latidos.

5) Hemograma y Funcional hepático normales( para vigilar

tratamiento).

6) No se deben incluir pacientes que necesiten de

Laparoscopía para diagnóstico.

7) No se deben incluir pacientes que presenten dolor

abdominal persistente de más de 24 horas de evolución.
8) Informar a la paciente del tratamiento y sus riesgos, lo
grando un consentimiento informado (con firma de la paciente
y un testigo).

La paciente debe saber que el tratamiento con Metotrexate

falla en un 5-10 % de los casos y, de producirse
complicaciones debe realizarse cirugía.

9) Inicio del tratamiento con la paciente internada con una

dosis única de 50 mg de Metotrexate por vía intramuscular.

10) Criterios de alta : paciente con buena evolución clínica y

con Beta HCG de control a las 48 horas en descenso.
Control semanal con Beta HCG y Ecografía transvaginal hasta
remisión completa del cuadro.