2018 Crisis de Asma

Recomendaciones para el
manejo de la crisis de asma
Dra. Judith Feuillebois

Pediatra
Definición
 Las exacerbaciones de asma son episodios agudos o
subagudos de empeoramiento progresivo de:
falta de aire dificultad respiratoria

tos opresión torácica
sibilancias
Desencadenados por diferentes factores como
 infecciones virales exposición a alergenos

 cambios de temperatura irritantes ambientales
Exacerbación de asma
Pacientes con riesgo de muerte asociado al
asma:
 Historia de exacerbaciones graves ( intubación o manejo

en cuidados intensivos)
 Uso de más de dos inhaladores de salbutamol al mes.
 Comorbilidades: enfermedad cardiovascular,

enfermedad pulmonar crónica.
Manejo de la crisis de asma
 El abordaje terapéutico de la exacerbación

depende de su gravedad
 Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en

atención primaria.
 Las graves y/o con sospecha de complicaciones

deben ser derivadas a urgencia hospitalaria
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
DE LA CRISIS
Puntación Frecuencia Respiratoria Sibilancias Uso de
músculos
Menores Mayores de
accesorios
de 6 años 6 años
< 30 <20 No No
0
31-45 21-35 Espiración Incremento
1 Leve
46-60 36-50 Durante toda Incremento
2 la espiración Moderado
>60 >50 Inspiración y Actividad
3 espiración, Máxima
sin utilizar el
estetoscopio
PUNTUACION PULMONAR
• O a 3 en cada uno de los apartados,
mínimo 0 máximo 9
• Ni no hay sibilancias y la actividad del
esternocleidomastoideo está aumentada,
puntuar el apartado sibilancias con un 3.
• Crisis leve 0 - 3
• Moderada 4 – 6
• Grave 7 – 9
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Clasificación Puntaje Pulmonar Saturación de Oxígeno
Leve 0-3 >94%
Moderada 4-6 91-94%
Grave 7-9 <91%
En caso de discordancia entre la clínica (puntaje pulmonar) y la saturación de oxígeno, se

toma el más grave de los dos.
Manejo de la crisis de asma
 Administrar oxígeno para corregir la hipoxemia en las
exacerbaciones moderadas-graves.
 Administrar B2 agonistas de acción corta en forma

seriada o continua para revertir el broncoespasmo.
 Administrar corticoides sistémicos para disminuir la

inflamación.
 Vigilar la respuesta al tratamiento con evaluaciones

seriadas.
Oxígeno
 Una saturación de oxígeno inferior a 95% después

(sobre todo 92%)del tratamiento inicial con
broncodilatadores selecciona a los pacientes más
graves y éstos deben ser hospitalizados.
 Debe administrarse oxígeno para alcanzar una

saturación igual o mayor de 95%
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2015

British Guideline on the Management of Asthma. 2015
Tratamiento crisis de asma
MEDICAMENTOS DE RESCATE
 Actúan rápidamente y detienen las

exacerbaciones o mejoran los
síntomas agudos
 Beta 2 agonistas de acción corta

 Anticolinérgicos
 Corticoides sistémicos
Beta 2 agonistas de acción corta
 El salbutamol es la droga de elección para tratar

el broncoespasmo.
 La ruta inhalada tiene una acción más rápida y

más efectiva.
 Efectos secundarios: taquicardia, temblores,

cefalea, irritabilidad.
β 2 agonistas inhalados de acción corta
 Son de primera elección en el tratamiento de las crisis de asma.
 La administración con un inhalador de dosis con un espaciador

es la opción recomendada para tratar la exacerbaciones leves o
moderadas.
 La taquicardia y la hipoxia ocurren menos frecuentemente que

con la administración vía nebulización.

Tratamiento
 Dosis de salbutamol en nebulización (5 mg/ml)
 O.15 mg/Kg (dosis máxima de 5 mg) cada 20

 0.03cc/kg
minutos por tres dosis
continuar
 0.15-0.3 mg/Kg cada 1-4 horas según necesidad
 0.5 mg/Kg/h en nebulización continua.

Beta 2 agonistas de acción corta
 Para una entrega óptima (nebulización) es necesario

diluir el medicamento en un volumen mínimo de 3 ml y
un flujo de gas de 6-8 L/min.
 El inicio de la acción terapéutica ocurre en los primeros 5

minutos después de la administración y la administración
repetida aumenta la broncodilatación.

β2 agonistas inhalados de acción corta
 Dosis de 2-4 puffs repetidas cada 20-30 minutos según la
respuesta clínica pueden ser suficiente para tratar las
crisis leves.
 Dosis de hasta 10 puffs pueden ser usadas en las

exacerbaciones moderadas o graves.
 Se debe individualizar la dosis de acuerdo a la gravedad y

ajustar según la respuesta al tratamiento.

Tratamiento
 Dosis de salbutamol en inhalador de dosis medidas. (100

microgramos/actuación)
 4–10 activaciones (puffs) cada 20 minutos por 3

dosis, según la gravedad
Continuar
 4-10 activaciones ( puffs) cada 1-4 horas según

necesidad

Bromuro de ipratropio
Existe videncia de la seguridad y eficacia de la administración

de dosis frecuentes de bromuro de ipratropio en conjunto con el
β 2 agonista de acción corta en las dos primeras horas de un
ataque de asma grave.
Los beneficios son más aparentes en los pacientes más graves.

Bromuro de ipratropio
 Se administran dosis frecuentes cada 20-30 minutos.
 Dosis nebulizada es de 250 microgramos/4-6 horas en

pacientes menores de 30 Kg y de 500 microgramos/4-6
horas en los mayores de 30Kg.
 La dosis con inhalador de dosis medidas es de 40-80

microgramos (2-4 pulsaciones)
 El efecto máximo se produce en las primeras dosis por

lo que sólo debe usarse en las primeras 24-48 horas.
Metilxantinas
 Debido a sus efectos adversos sólo deben considerarse

como una alternativa.
 En dos estudios realizados en niños con asma casi fatal,

la administración endovenosa de metilxantina pareció
adicionar algún beneficio en aquellos que recibían B2
agonistas endovenosos, bromuro de ipratropio
nebulizado y corticoides endovenosos.
Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5);405-410
Ream RS. Chest 2001,119:1480-1488

Metilxantinas
 La aminofilina no está recomendada en el tratamiento de las

crisis leves-moderadas en niños.
 Considerar el uso de aminofilina en las unidades de cuidados

intensivos en las crisis graves o que pongan en peligro la vida de
los niños con broncoespasmo que no han respondido a las dosis
máximas de broncodilatadores y a los corticoides.

Aminofilina
 Dosis de ataque ( no administración previa)

6 mg/Kg IV en 20 minutos
 Dosis de ataque (administración previa y niveles

desconocidos)
3 mg/Kg IV
 Si se conocen los niveles: cada mg/Kg de aminofilina IV

aumenta 2 microgramos/mL el nivel.
 Seguir con infusión continua de 1 mg/kg/hora

Corticoides sistémicos
 El uso de corticoides sistémicos está recomendado porque

ayudan a revertir la obstrucción al flujo aéreo, aceleran la
recuperación, disminuyen las recaídas y las
hospitalizaciones.

 Deben ser considerados una parte integral del manejo de toda

exacerbación moderada y grave.
 En las crisis leves especialmente si:
 No se ha logrado una mejoría sostenida con el uso de Beta 2 agonistas de

acción rápida.
 Las exacerbaciones previas requirieron corticoides orales.
 El paciente tiene antecedentes de crisis graves.

 Proporcionan mejoría clínica al menos 4 horas después de

su administración.
 No se obtiene mayor beneficio con la administración

endovenosa sobre la oral.
 Se prefiere la vía oral porque resulta menos invasiva y

menos costosa.

Metilprednisolona en dosis de 1-2 mg/Kg/dosis IV cada
6h por 48 horas.
Continuar con corticoides orales en dosis de 1-2 mg/Kg/día

en una sola toma por 3-10 días. ( dosis máxima 60 mg/día)
Prednisona o prednisolona
 Curso corto: 1-2 mg/Kg/día VO en una sola toma por 3-

10 días (dosis máxima 60 mg/día)
 No hay un consenso sobre la duración del curso de esteroides para

la exacerbación de asma. Pero puede administrarse por 3-10 días.
 Generalmente el tratamiento con corticoides sistémicos por tres

días es efectivo en una dosis de 1mg/Kg/día.
 La evidencia demuestra que no es necesario la disminución gradual

si se administran por un periodo de hasta 14 días.

Corticoides inhalados
 Si el paciente está en tratamiento de mantenimiento con

un corticoide inhalado y tiene una exacerbación se debe
mantener el mismo aunque se agreguen corticoides
sistémicos.
 Puede iniciarse el uso de los corticoides inhalados en

cualquier momento del tratamiento de la exacerbación.

Otros medicamentos
 Antibióticos: sólo si existe otra condición asociada como

neumonía, sinusitis, otros.
 No se recomienda el uso de sedantes, mucolíticos,

antihistamínicos y antitusivos.
 La fisioterapia está contraindicada en la exacerbación.

Evaluación de la respuesta
Puntaje de signos y síntomas: es de utilidad.
 Si los síntomas y signos persisten después de 1-2 horas de haber

iniciado el tratamiento
 Si después de 1-2 horas de tratamiento los síntomas y signos son

de una exacerbación moderada o grave
hay una probabilidad mayor de 84% de ser necesaria

la hospitalización.
ATAQUE LEVE
Salbutamol 2-4 puff con espaciador cada 20 minutos por tres dosis
Reevaluar en 20
Responde a minutos a 1 hora
tratamiento
No Responde al
tratamiento
Enviar a casa
ATAQUE MODERADO
Salbutamol PRN con un plan escrito sobre su
manera de uso.
ATAQUE MODERADO
3 dosis de salbutamol 6-8 puff con espaciador

O
nebulizaciones con salbutamol 0.15mg/Kg (máximo 5 mg) en 3cc de solución salina
cada 20 minutos por tres dosis.
Responde a
Reevaluar en 20 minutos después de la
tratamiento No Responde al
tercera dosis
tratamiento
Enviar a casa
ATAQUE GRAVE
 Salbutamol PRN con un plan escrito sobre su uso.

 Prednisona 1 mg/Kg de 3-5 días o hasta resolución
ATAQUE GRAVE
 O2 hasta que la saturación de oxigeno sea mayor de 94%
 Tres nebulizaciones con salbutamol 0.15mg/Kg (máximo 5 mg) + 250-500 µg de

bromuro de ipratropio cada 20 minutos
O
 3 dosis de salbutamol 10 puff + 3 dosis de bromuro de ipratropio 2 - 4 puff con

espaciador cada 20 minutos.
 Prednisona 2 mg/Kg oral o IV
Hospital de tercer nivel Atención primaria
admitir a sala para observación y en preparar traslado a hospital, asegurar

casos muy graves admitir a UCI transporte adecuado y nebulización continua
durante el traslado
Acciones al alta del cuarto de urgencia
 Curso esteroidal (3- 10 días) y tratamiento con broncodilatadores de

acción corta.
 Disminución de la dosis de broncodilatador según la mejoría

sintomática y objetiva.
 El bromuro de ipratropio debe ser rápidamente descontinuado

porque no proporciona ningún beneficio adicional después del
periodo agudo.
 Continuar usando el corticoide inhalado. Considerar iniciar uso de

corticoide inhalado.
 Cita de control en el nivel primario en 1-4 semanas.

Clasificación de la gravedad
 No se debe subestimar la gravedad.
 Las exacerbaciones graves pueden poner en

peligro la vida.
 Las exacerbaciones graves pueden ocurrir en

cualquier nivel de gravedad.
 Pacientes con un alto riesgo de muerte por

asma requieren una atención especial.
Conclusiones
 Una de las metas del tratamiento de control a
largo plazo es lograr el control total del asma.
 Riesgo: la ocurrencia de exacerbaciones.
Meta para el año 2015 es disminuir en un

50% las hospitalizaciones por asma.
Recomendaciones
 Clasificar la gravedad de la crisis de asma usando el

“puntaje pulmonar”
 Los beta 2 agonistas de acción corta a altas dosis y

administrados de forma precoz y repetida se recomiendan
como la primera línea de tratamiento para la crisis
asmática
 Se aconseja individualizar la dosis de los fármacos de

acuerdo a la gravedad de la crisis y a su respuesta al
tratamiento.
Recomendaciones
 En el tratamiento de la crisis leve – moderada se
recomienda la utilización del sistema de
inhalador de dosis medidas con cámara
espaciadora.
 En las crisis moderadas - graves se recomienda

emplear un glucocorticoide sistémico de forma
precoz.

Gracias
Bibliografía
• Global Strategy for Asthma Management and

Prevention. (GINA) 2018 Update
www.ginasthma.com
• Guía Española para el Manejo del Asma

(GEMA) 4.3 2018
www.gemasma.com

2018 Crisis de Asma

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Recomendaciones para el

manejo de la crisis de asma

Dra. Judith Feuillebois

falta de aire dificultad respiratoria

Desencadenados por diferentes factores como

 infecciones virales exposición a alergenos

 Historia de exacerbaciones graves ( intubación o manejo

 Uso de más de dos inhaladores de salbutamol al mes.

 Comorbilidades: enfermedad cardiovascular,

 El abordaje terapéutico de la exacerbación

 Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en

 Las graves y/o con sospecha de complicaciones

Clasificación Puntaje Pulmonar Saturación de Oxígeno

Leve 0-3 >94%

Moderada 4-6 91-94%

Grave 7-9 <91%

En caso de discordancia entre la clínica (puntaje pulmonar) y la saturación de oxígeno, se

 Administrar B2 agonistas de acción corta en forma

 Administrar corticoides sistémicos para disminuir la

 Vigilar la respuesta al tratamiento con evaluaciones

 Una saturación de oxígeno inferior a 95% después

 Debe administrarse oxígeno para alcanzar una

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2015

 Actúan rápidamente y detienen las

 Beta 2 agonistas de acción corta

 El salbutamol es la droga de elección para tratar

 La ruta inhalada tiene una acción más rápida y

 Efectos secundarios: taquicardia, temblores,

 Son de primera elección en el tratamiento de las crisis de asma.

 La administración con un inhalador de dosis con un espaciador

 La taquicardia y la hipoxia ocurren menos frecuentemente que

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2016

 O.15 mg/Kg (dosis máxima de 5 mg) cada 20

 0.15-0.3 mg/Kg cada 1-4 horas según necesidad

 0.5 mg/Kg/h en nebulización continua.

 Para una entrega óptima (nebulización) es necesario

 El inicio de la acción terapéutica ocurre en los primeros 5

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009

 Dosis de hasta 10 puffs pueden ser usadas en las

 Se debe individualizar la dosis de acuerdo a la gravedad y

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2016

 Dosis de salbutamol en inhalador de dosis medidas. (100

 4–10 activaciones (puffs) cada 20 minutos por 3

 4-10 activaciones ( puffs) cada 1-4 horas según

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009

Existe videncia de la seguridad y eficacia de la administración

Los beneficios son más aparentes en los pacientes más graves.

 Dosis nebulizada es de 250 microgramos/4-6 horas en

 La dosis con inhalador de dosis medidas es de 40-80

 El efecto máximo se produce en las primeras dosis por

 Debido a sus efectos adversos sólo deben considerarse

 En dos estudios realizados en niños con asma casi fatal,

Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5);405-410

Ream RS. Chest 2001,119:1480-1488

 La aminofilina no está recomendada en el tratamiento de las

 Considerar el uso de aminofilina en las unidades de cuidados

British Guideline on the Management of Asthma. 2015

 Dosis de ataque ( no administración previa)

 Dosis de ataque (administración previa y niveles

 Si se conocen los niveles: cada mg/Kg de aminofilina IV

 Seguir con infusión continua de 1 mg/kg/hora

 El uso de corticoides sistémicos está recomendado porque

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2016