Ficha Clínica

Dra .Carmen Lillo,SIN.UPV 2012

Es el documento mas importante ,
 Documento Único , ordenado y completo
que debe reunir en forma clara y concisa
toda la información concerniente a la salud
del paciente , evolución y las atenciones
recibidas.
 Es reservado, secreto.
 De utilidad para el enfermo ,el
establecimiento ,la investigación, docencia y
la justicia.
Requisitos de la Ficha
 Veracidad
 Exactitud en tiempo , espacio y personas.
 Rigurosidad técnica de los registros
 Contemporáneo a la asistencia del paciente
 Registro de los datos en forma completa
 Identificación de los profesionales que
intervienen en la ficha clínica
Características y requisitos mínimos de la
ficha.
 Registro Administrativo:

 Carátula de identificación
 Hoja de consentimiento informado para
procedimientos e intervenciones.
 Exámenes complementarios.
Registro Medico:

 Anamnesis.
 Examen Físico.
 Identificación y firma del profesional
tratante.
 Hoja de evolución clínica y registro diario
 Interconsultas solicitadas
 Exámenes complementarios
 Existen directivas normativas del
Ministerio de Salud , en actual
vigencia , que establecen normas
sobre manejo de las historias clínicas
en los establecimientos de salud
  Las historias clínicas deberán contar
siempre con la información identificatoria
completa y actualizada del paciente y del
clinico

 El personal de estadística deberá cautelar el

estricto cumplimiento de lo señalado.
 A todo enfermo se le podrá
proporcionar gratuitamente, una copia de
los exámenes de laboratorio que se le
hayan practicado y, en todo caso, un
informe, con el diagnóstico de su
enfermedad, el tratamiento practicado.
 Lo anterior podrá ser requerido por el
paciente, su representante legal, o por otro
profesional del área de la salud.
Conforme al Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud (decreto supremo
Nº42, de 1986, del Ministerio de Salud):

  Los Jefes de Servicios Clínicos deben

preocuparse del permanente
perfeccionamiento de las fichas clínicas,
velando porque se cumplan las exigencias y
normas técnicas.
 Para estos efectos deberá disponerse el
funcionamiento de sistemas adecuados de
auditorías de historias clínicas (artículo
120)
Auditoría¿Qué se audita hoy?

 La información contenida en la ficha clínica es

uno de los parámetros utilizados para evaluar
la calidad de la atención.
La calidad de la atención profesional tiene
habitualmente dos aspectos:

 1. La relación interpersonal médico-

paciente .(empatía, amabilidad y humanidad
de la atención)

 2. Calidad científico - técnica del profesional

“De la reserva de la
información contenida en la
ficha clínica”
  La ficha clínica permanecerá en poder
del prestador, siendo de su responsabilidad
la reserva de su contenido.
  Ningún tercero que no esté
directamente relacionado con la atención
de salud de la persona tendrá acceso a la
información que emana de la ficha clínica.
El titular de la ficha clínica es:
 1º.El paciente ,sus representantes legales, su
apoderado, un tercero debidamente
autorizado y los herederos en caso de
fallecimiento, podrán requerir el
conocimiento del contenido de la ficha
clínica y obtener copia de los datos que
sean de su interés.
 2º.- Los Tribunales de Justicia, el Ministerio
Público, la Defensoría Penal Pública, en los
procesos e investigaciones que se instruyan
y en los casos en que la información sea
relevante para la adopción de las
resoluciones del caso.
 3º.- El Ministerio de Salud.
Fichas
1.Aspectos evaluados:
 Odontograma
 Evolución
 Plan de tratamiento
 Anamnesis
 Interconsultas
2.Fichas revisadas 73.
3.Cada item, se evaluó como ,ok ,hacer o actualizar
 Auditoria clínica ”X”

Odontograma
ok

Plan de trat.

Anamnesis

actualizar

Evolucion

hacer

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%