Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico (ERGE)
 DEFINICIÓN
• Flujo retrógrado de contenido
gástrico hacia el esófago.

Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classificationof gastro-
oesophageal reflux disease: a Global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900
 TENER EN CUENTA….
• Episodios normales de reflujo en
personas sanas:
• Frecuentes durante y después de las
comidas.
• <5 minutos (excepcionalmente >10
minutos)
• Sin complicaciones.
• Raros en las noches
FISIOPATOLOGIA
 BARRERA
ANTIREFLUJO
Diafragma

• Esfinter Esofagico
Inferior (EEI)
• Diafragma. Ligamento
freno-esofágico
• Ligamento
freno-esofágico. EEI
ANATOMIA DEL ESFINTER
ESOFAGICO INFERIOR
La unión escamo-columnar
se localiza generalmente en
el medio o en el extremo
proximal en el EEI

4,4 cm – 1,8 cm = 2,6 cm

Aproximadamente 2,5 cm de
EEI es intra-abdominal
SUSTANCIAS QUE MODIFICAN LA PRESION DEL EEI

Aumentan la presión Disminuyen la presión

Colescistoquinina
Estrógenos/progesterona
Gastrina
Hormonas Glucagón
Motilina
Somastotatina
Secretina
Bombesina Péptido inhibidor gástrico
Péptidos L-encefalina PIV
Sustancia P Neuropéptido Y
Beta-adrenérgicos
Alfa-adrenérgicos
Antagonistas del calcio
Antiácidos
Barbitúricos
Fármacos Metoclopramida
Diazepam
Domperidone
Dopamina
Prostaglandinas F2
Teofilina
Grasa
Alimentos Proteínas Chocolate
Alcohol
 FISIOPATOLOGÍA
ACLARAMIENTO ESOFAGICO

Aclaramiento Aclaramiento en la
normal. ERGE.

Aclaramiento de volumen.
•Peristaltismo •Ondas peristálticas. •Ausencia o debilidad.
•Gravedad •Poco valor. •Mayor cometido.

Aclaramiento de ácido residual  Sueño, edad.  Reflejo esófago-salival.

•Salivación.  Enfermedades.

Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
 FISIOPATOLOGÍA.
BARRERA ESOFÁGICA.
Capa acuosa H+ H+
pH 2 defensa
pH 3 preepitelial
HCO3- H+

H+ HCO3- Na+ H+ K+ Na+

HCO3-
HCO3-

defensa
HCO3- epitelial

HCO3- Nutrientes HCO3-

H+ O2 H+ defensa
postepitelial
FISIOPATOLOGIA
 Fisiopatología
Factores Agresivos
AGENTE MECANISMO IMPLICACIÓN EN
LA ERGE

Ácido Directo
Agentes lesivos
principales.
Directo Participan en el
•Proteólisis 90% de la ERGE.
Pepsina

Directo
•Acción detergente
Bilis
Indirecto Limitada capacidad
•Aumenta la retrodifusión H+ lesiva en ausencia
de ácido.
Directo
Tripsina •Proteólisis
EL ACIDO Y LA PEPSINA DAÑAN LA
MUCOSA ESOFAGICA
La secrecion acido- Lleva a Y permite la
peptica altera las ensanchamiento de penetracion del acido
uniones intercelulares las uniones celulares

Uniones acido Uniones

Terminaciones celulares pepsina celulares
nerviosas estrechas bicarbonato amplias
 EL ACIDO Y LA PEPSINA
CAUSAN INJURIA CELULAR Y DOLOR
Penetracion de acido y pepsina
permite el contacto del acido con las
terminaciones nerviosas
Y provoca mecanismos de disrupcion
intracelular permitiendo ruptura celular
y daño

Terminaciones
nerviosas

acido
Pepsina
bicarbonato
 FISIOPATOLOGIA

Disfunción Incompetencia de la Factores anatómicos

del EEI barrera antirrflujo

Factores
Reflujo patológico
Hipotonía
permisivos
basal

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa

enz.
aclaramiento
pan.
bilis

H+ pepsina

Factores no ERGE ERGE

Factores
agresivos defensivos
sin esofagitis con esofagitis
FISIOPATOLOGÍA
HERNIA HIATAL

EEI debilitado
y acortado

Estiramiento y
ruptura del
ligamento
frenoesofágico

Hiato
diafragmático
ensanchado
 FISIOPATOLOGÍA
ACLARAMIENTO ESOFÁGICO

• Capacidad del esófago para eliminar el material

refluido.
• Tiene dos fases,
• Aclaramiento de volumen.
• Aclaramiento del ácido residual.
 FISIOPATOLOGÍA
ACLARAMIENTO ESOFÁGICO

peristaltismo,
salivación

presión
intraadbominal
H+
pepsina

bilis,
enzimas
pancreáticas
 FISIOPATOLOGÍA
FACTORES DEFENSIVOS

• Barrera antirreflujo.
• Aclaramiento esofágico
• Aclaramiento de volumen.
• Aclaramiento residual.
• Barrera esofágica
• Preepiteliales.
• Epiteliales.
• Postepiteliales.
 Enfermedad por Reflujo
Esofágico
Factores agravantes en RGE
alcohol postura
embarazo
tabaquismo obesidad

Factores
agravantes

fármacos:
grasa, cafeína • antagonistas de Ca++
hernia • nitratos
chocolate, jugos • teofilinas
hiatal
pimienta • anticolinérgicos
• beta bloqueadores
 ANATOMIA
PATOLOGICA
• Eosinófilos en el epitelio (con o sin neutrófilos).
• Hiperplasia de la capa basal.
• Elongación de las papilas de la lámina propia.

La ausencia de estos datos no excluye reflujo

patológico.
“Pirosis: Sintoma mas comun
(al menos en 75%)”

Genval statement 14, accepted with some reservation

Dent et al 1999
LA TOS CRONICA PUEDE SER UN
SINTOMA FRECUENTE DE ERGE

• Tos cronica:
• 43–75% relacionados con ERGE no tienen
sintomas tipicos de reflujo.
• Entre 8 y 40% de todos los casos de tos
cronica son atribuibles a ERGE.
• Puede responder a terapia supresiva de
acido.

Brightling et al 1999; Irwin et al 1990; Irwin et al 1993; Kiljander et al 2000; Mello et al 1996
LA TOS PUEDE SER CAUSADA POR:
- REFLUJO ACIDO QUE INGRESE AL PULMON Y/O
- ESTIMULO DEL NERVIO VAGO.

Transmision
Aspiracion al tracto esofago-
respiratorio inferior bronquial al
centro de la tos

Estimulacion del
Nervio vago
Tos

Reflujo gastrico

Reflujo gastrico

Irwin et al 1993; Irwin et al 2000

 Acidez estomacal recurrente crónica y
otros síntomas, incluida disnea y
ronquera

Informes de episodios frecuentes de

acidez estomacal, pero no otros
síntomas

Acidez estomacal
intermitente leve no ver
por un médico
 METODOS DIAGNOSTICOS
EN ERGE
• Historia Clinica
• Ensayo terapeutico con terapia
supresora de acido.
• Endoscopia Digestiva Alta
• Manometria esofagica
• Impedanciometria
• Monitoreo ambulatorio de pH
• Radiologia Contrastada de
esofago
 EL ANALISIS DE SINTOMAS MEDIANTE
CUESTIONARIOS PUEDE SER SUFICIENTE
PARA EL DIAGNOSTICO DE ERGE

Preguntar:

• Presencia de pirosis (y descripcion

de la sensacion)
• Presencia de sensacion acida en la
boca.
• Tiempo de duracion de los sintomas
• Respuesta a antiacidos.

Carlsson et al 1998b; Shaw et al 2001

 ERGE: diagnóstico
• Endoscopía:
• Permite el diagnóstico de esofagitis erosiva y
de complicaciones (estenosis o esófago de
Barret).
• También con fines terapéuticos (dilataciones)
 INDICACIONES PARA INVESTIGACION
ADICIONAL CON ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ALTA
• Historia atipica.
• Sintomas frecuentes y de
larga duracion, o que no
respondan a la terapia
inicial.
• Sintomas de alarma:
• Disfagia
• Perdida progresiva de peso
• Hemorragia digestiva
• Masa intraabdominal
• Anemia
 Enfermedad por Reflujo
Esofágico
Clasificación de Los Ángeles

A: una o más erosiones

mucosas,menores de 5mm
B: una o más erosiones
mucosas, mayores de 5mm A B
C: erosiones mucosas que
involucran dos o más
pliegues, e involucran menos
del 75% de la circunferencia.
D: lesiones mucosas que
involucran más del 75% de la C D
circunferencia. C

Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.

 ERGE: diagnóstico
• Manometría:
• Excluye o confirma anomalías motoras
esofágicas.
• Se considera (+) cuando la presión del EEI
es <10 mm Hg, cuando la longitud total del
EEI es <2 cm o cuando la longitud del
esófago abdominal es <1 cm.
 ERGE: diagnóstico

• Impedanciometría intraluminal multicanal:

• Sonda que posee varios canales para
detectar tanto el número de eventos de
reflujo ácido como no ácido, su
composición (líquido, gas o mixto) y la
altura que alcanza.
 ERGE: diagnóstico
• Monitorización del pH esofágico.

• Gold standard.
• Se considera reflujo cuando el descenso del
pH es < 4 durante más de 15 min.
 ERGE: diagnóstico
• pHmetría (indicaciones):
• Para definir el diagnostico y orientar el
tratamiento.
• Ante ciertos síntomas atípicos no
gastrointestinales.
• Como prueba de respuesta terapéutica.
• Antes de hacer funduplicatura y
postfunduplicatura ante la persistencia o
recurrencia de síntomas.

• Sensibilidad de 87-93.3% y especificidad de

92.9-97%.
 RADIOLOGIA

Puede ser util para:

• Detectar estenosis
pequeñas y hernia
hiatal en pacientes
con disfagia
• Identificar patologias
no relacionadas a
ERGE.
 Enfermedad por Reflujo
Esofágico
COMPLICACIONES

Úlcera esofágica
Estenosis del esófago
Hemorragia digestiva
Esófago de Barrett
Perforación esofágica
 TRATAMIENTO

• Médico.
• Quirúrgico.
• Endoscópico (?).
 OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO
DE ERGE

• Proveer completo alivio de pirosis y otros

sintomas
• Curacion de esofagitis.
• Mantener remision sintomatica y endoscopica
• Tratar o prevenir complicaciones
Conseguir estos objetivos mejora
significativamente la calidad de vida

El Control de la secrecion acida es la medida

mas efectiva para conseguir estas metas

Dent et al 1999
 MEDIDAS HIGIENICO
DIETETICAS
Elevar cabecera de la cama
• Evitar decúbito
postprandial
• Corregir sobrepeso
• Evitar presión abdominal
• No realizar ingestiones
voluminosas
• Evitar alimentos que
favorezcan el reflujo

15 cm
 Enfermedad por Reflujo
Esofágico
OPCIONES DE
TRATAMIENTO

alginato
agente
proquinéticos Supresion
H+ de ácido:
antiácido AR H2
H+ H+ IBP
 TRATAMIENTO MEDICO

• FARMACOS PROCINETICOS
• Metoclopramida (5-10 mg tid)
• Domperidona (5-10 mg tid)
• Cinitaprida (1 mg tid)
• Mosaprida (2.5 – 5 mg tid)

* Aumentan el tono del EEI, potencian el

vaciamiento esofagico y gastrico
 TRATAMIENTO MEDICO

• FARMACOS ANTISECRETORES
• Antagonistas de los receptores H2
• Ranitidina (300 mg/dia)
• Inhibidores de la bomba de protones
• Omeprazol (20-40 mg/dia)
• Lansoprazol (30-60 mg/dia)
• Pantoprazol (40-80 mg/dia)
• Rabeprazol (20-40 mg/dia)
• Esomeprazol (20 -40 mg/dia)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones.

• Fracaso del tratamiento farmacológico.

• Estenosis esofágica.
• Costo elevado del tratamiento médico
en un paciente joven.
• Síntomas extraesofágicos de difícil
control.
• Pacientes con insuficiencia mecánica del
esfínter.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Contraindicaciones.

• Edad avanzada.
• Enfermedades que eleven el riesgo
quirúrgico.
• Peristalsis ausente o muy deteriorada.
• Trastornos funcionales del TD (esófago
irritable, colon irritable o dispepsia funcional).
 Cirugía antireflujo

• Incrementa la presión basal del EEI

• Disminuye los episodios de relajación
transitoria del EEI
• Inhibe la relajación completa del EEI
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FUNDUPLICATURA DE NISSEN.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FUNDUPLICATURA DE TOUPET
 Enfermedad por Reflujo
Esofágico

Esofago de
Barrett
Metaplasia del esofago: Esofago de
Barrett
Definicion:
Cambios en el epitelio esofagico que puede ser
reconocido por endoscopia, y es confirmado por
presencia de metaplasia intestinal en la biopsia,
excluyendo metaplasia intestinal del cardias.

Epitelio escamoso Epitelio columnar

Sampliner 2002
DIAGNOSTICO
 EL ESOFAGO DE BARRETT SE ASOCIA CON
REFLUJO ACIDO PROLONGADO

Esofago de Barrett
Numero de episodios Tiempo n=51
(minutos) Esofagitis severa
20 3 n=30
Esofagitis moderada
n=45
control
15 n=24
2

10

1
5

0 0
Episodios de reflujo >5 minutos Duracion promedio del episodio de reflujo
Coenraad et al 1998
LA PREVALENCIA DEL ESOFAGO DE BARRETT SE
INCREMENTA CON LA DURACION DE LOS
SINTOMAS DE REFLUJO
Prevalencia endoscopica del Esofago de Barrett
(%)
25

20

15

10

0
<1 1–5 5–10 >10
Duracion de sintomas (años)
Lieberman et al 1997
 EL ESOFAGO DE BARRETT SE
ASOCIA CON ADENOCARCINOMA

• Pacientes con Esofago de Barrett tienen

riesgo incrementado de desarrollar
adenocarcinoma

• El riesgo de cancer es de 40- a 125-

veces mas que la poblacion general.

Shaheen et al 2000; Shaheen & Ransohoff 2002

 EL RIESGO DE ADENOCARCINOMA EN
ESOFAGO DE BARRETT, VARIA DE ACUERDO
AL TAMAÑO DEL ESTUDIO
Tamaño del estudio
(pacientes-año)
1500

El riesgo estimado es
1000 0.5% por pacientes-año

500

0
0 10 20 30
Riesgo de cancer por 1000 pacientes-año
Shaheen & Ransohoff 2002