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Historia Clínica Pediátrica
Historia Clínica Pediátrica
Salud Infantil
Dr. Rafael Rosas Domínguez
EQUIPO 11
López Fabian Mayumi
Valadez Méndez Brianda Adriana
Vázquez Vázquez José Alfredo
Macias Flores Katya Estefanía
FICHA DE INDENTIFICACION
Padre: ídem
Hermanos: edad: 9 años, sexo: masculino, Primaria especial.
Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
Madre: edad: 28 años, unión libre, escolaridad: licenciatura, Maestra,
ingreso/mes:$14000 , horas de trabajo: 8 horas de lunes a viernes, estado de salud:
bueno, toxicomanías: preguntadas y negadas
Antecedentes de atópias familiares
DIAGNOSTICO DE LA
FAMILIA
Tipo de Familia Nuclear
Funcionalidad Funcional
Dinámica familiar Proveedor: ambos padres
Ingreso/mes:$14000
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
③ Prenatales: Madre gestas: 2, cesáreas: 2, abortos, edad a la que se embarazo
del paciente:23 años, semanas de gestación: 40, control prenatal: bueno y asitio a
todas la citas, si traumatismos durante el embrazo, refiere tomar ácido fólico y
hierro durante el embarazo.
③ Perinatales : Fue atendida en la Clínica Particular “San Juan”, sin problemas al
nacer, respiro y lloró, la madre NO recuerda APGAR ni SILVERMAN, NO necesito
de reanimación básica, ni medicación. Al nacer peso 3.300 Kg y teniendo una talla
de 40 cm. Refiere tener esquema de vacunación completo.
③ Posnatales:
No necesito estar en incubadora
DESARROLLO
PSICOMOTOR
A) Motor grueso: la paciente comenzó a sostener su cabeza a los 3 meses,
a rodar sobre sí misma a los 5 meses, a sentarse con ayuda a los 8 meses y
si ayuda a los 9 meses; empezó a gatear a los 10 meses, a mantenerse de
pie al año, a subir y bajar escaleras a los 2 años; y empezó a brincar con
un pie a los 3 años.
B) Lenguaje: Empezó a hacer sonidos (balbucear) a los 2 meses y a hacer
monosílabos, al año empezó a hacer bisílabos (papá, mamá), al año y
medio empezó a formar frases, a los 2 años a hablar más fluido, y a los dos
años y medio empezó a pronunciar la S y la R.
C) Social adaptativo: no le cuesta socializar. Al inicio del preescolar sintió
angustia por tener que separarse de sus padres, no socializaba bien
durante su primer año; no sufrió angustia al entrar a la primaria y
actualmente juega en grupo, y con sus familiares tiene una buena relación
DESARROLLO MOTOR GRUESO
→ Realizo todos los ejercicios de desarrollo motor fino sin problema alguno,
anexando evidencia al final.
ALIMENTACION
Seno materno: dio seno materno durante cuatro meses, la madre refiere
que dejo de dárselo debido a que no tenia suficiente leche. después de
eso empezó a darle formula; y a los 7 meses empezó a comer papillas.
Integración dieta familiar: comenzó a ingerir frutas y verduras a los 7 meses
en forma de papilla, y carnes a los 10 mese. y a ingerir alimentos como los
padres al año y medio.
DENTICION
Inicio de la dentición: a los 6 meses inicio el brote de los dientes, y la madre
refiere que a los 4 años lya tiene la dentadura completa.
Cuántas piezas dentarias tiene? desconose cuantas piezas dentarias tiene
Ha tenido caries previamente? preguntado y negado
Ha usado algún aparato de ortodoncia? preguntado y negado
HIGIENE
¿Cada cuándo se baña? diario
Cada cuando se cambia de ropa: dos cambios de ropa por día
Lavado de dientes: de una a dos veces al día, al levantarse y a veces
antes de dormir
PADECIMIENTO ACTUAL
I Olfatorio: no se exploro
II Óptico: fondo de ojo sin alteraciones aparentes.
III, IV, V. Pupilas: isocóricas normoreflexicas. Movimientos oculares: no presenta nistagmus,
ni estrabismo.
VI Motor, no manifiesta estrabismo convergente
VII simetría facial, percepción gustativa 2/3 anteriores lengua: Bueno
VIII buena agudeza auditiva, tiene buena conducción aérea, no presenta ataxia
IX, X No hay desviación de la úvula. presenta el reflejo nauseoso, no tiene acumulo de
secreciones.
XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio: ambos presentan buen tono
XII Protrusión de la lengua: sin atrofia, ni fibrilación.
REFLEJOS Y COORDINACION