Aneurisma

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI.

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
MANEJO ANESTESICO EN EL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE ANEURISMAS CEREBRALES
MB COORDINADOR: DRA MARIA DE JESUS REYNOSO.

R3A COORDINADOR: DR DAVID MADROÑERO.
PRESENTA: R2A REBECA. BALBUENA RAMIREZ .
27/11/2019
Puntos clave.
O Comprensión profunda de la fisiopatología.
O Manejo preoperatorio optimo.
O Conocimiento sobre complicaciones asociadas.
O Elección de la terapia definitiva.
O Buena técnica anestésica y quirúrgica.
O Manejo posoperatorio optimo.
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Concerns and challenges during anesthetic management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Kamath Sriganesh, Sudhi Venkataramaiah. Department of Neuro
Anesthesia, National Institute of Mental Health and Neurosciences, Bengaluru, Karnataka, India. Vol. 9, Issue 3, July-September 2015 Saudi Journal of Anesthesia.
Periodo pre anestésico.
27/11/2019
O Diagnóstico.
27/11/2019
Anestesia para el tratamiento quirúrgico de aneurismas cerebrales Mylène Lecours y Adrian W. Gelb∗ Departamento de Anestesia y Cuidados Perioperatorios, Universidad de
California San Francisco, San Francisco, EE. UU.
27/11/2019
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27/11/2019
O Diagnóstico.
27/11/2019
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento J. Vivancos, F. Gilo, R. Frutos, J. Maestre, A. García-Pastor, F. Quintana, J.M. Roda, A.
Ximénez-Carrillo, por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN: E. Díez Tejedor (Coordinador) Neurología. 2014;29(6):353—370
Tratamiento.
O Situar al paciente en las mejores condiciones clínicas para
que se pueda abordar la exclusión de la circulación del
aneurisma roto con las máximas garantías.
O Evitar la aparición de complicaciones neurológicas,

metabólicas, cardiacas, respiratorias, etc.
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O Manejo.
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Resangrado.
O 24 h tras el episodio y se produce en el 4% de los

pacientes.
O 14 días siguientes el riesgo acumulado de

resangrado se mantiene en torno al 15-25%.
O 15 a 30 días posteriores disminuye a 0,5%
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O 50-70% de la mortalidad.
O Se recomienda realizar la exclusión en las primeras

24 horas.
O Factores de riesgo: demora en el inicio del

tratamiento, TAS mayor a 160 mmHg, mala situación
neurológica.
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Exclusión del aneurisma de la circulación
cerebral. NE2b. B
Mortalidad: 8,1 frente a 10,1%.
Discapacidad del 15,6 frente al 21,6%.
Morbimortalidad del 23,5 frente al 30,9%,
Mayor tasa de resangrado.
Mayor tasa de epilepsia.
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O Reposo en cama, analgésicos y
antihipertensivos. NE3-C
O Ayuno.
O Monitorización constante.
O Protección gástrica.
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O Antifibrinolíticos, en pacientes en los que se va a
demorar el tratamiento del aneurisma y que no
presenten mayor riesgo de vasoespasmo. NE 1B- C
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Vasoespasmo.
O 20% de la morbimortalidad.
O Inicio entre el día 4 y 12 del evento cerebral.
O El vasoespasmo angiográfico se da hasta en el 66%

de los pacientes.
O El vasoespasmo sintomático ronda tan solo el 30%.
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Presentación clínica:
O Deterioro neurológico, con o sin focalidad asociada, en un

paciente sin hidrocefalia ni resangrado que los justifique y con
una TC craneal basal sin alteraciones relevantes en sus fases
precoces.
O Se puede asociar fiebre y confusión.
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Diagnostico del vaso espasmo: doppler transcraneal.
O Detección del vasoespasmo en las grandes arterias del

polígono de Willis.
O Realizar cada 24-48 h como medida de monitorización, o
cuando se produzcan cambios en el estado clínico indicativos
de vasoespasmo.
O Sensibilidad 80%
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Prevención.
O Antagonistas del calcio. Se recomienda el tratamiento

con NIMODIPINO, iniciado precozmente, para mejorar
la evolución clínica y el pronóstico de los pacientes con
HSA aneurismática.
O Perfusión intravenosa de 0,2 mg/ml a 10 ml/h, o bien

la terapia oral con 2 comprimidos de 30 mg/4 h
O Nivel de evidencia 1a. Grado de

recomendación A
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Estatinas.
O Resultados beneficiosos, empleó 40 mg de

pravastatina.
O Las guías actuales están a la espera de evidencias más

sólidas que apoyen su empleo generalizado
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Magnesio.
O Propiedades vasodilatadoras y
protectoras cerebrales, las cuales
residen en su efecto antagonista de
los receptores de calcio, y de los
receptores NMDA.
O Período entre 10 y 14 días, por lo

general en combinación con
nimodipino.
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OTROS FARMACOS:
O EPO en fase aguda.
O La metilprednisolona en dosis de 16 mg/kg, administrada por

vía intravenosa dentro de las 6 h tras el diagnóstico de rotura
aneurismática, ha demostrado en un estudio aleatorizado con
96 pacientes mejorar el pronóstico funcional del grupo
tratado, a pesar de no influir en la incidencia de vasoespasmo.
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Tratamiento de vasoespasmo establecido.
O Terapia triple «H» (hipervolemia, HTA y hemodilución).
O Estado de normovolemia con un balance de líquidos neutro,

debido a bolos de solución salina a dosis de 15 ml/kg en 1 h.
O El empleo de la terapia basada en HTA, con o sin hipervolemia,

es una opción terapéutica alternativa en el vasoespasmo
establecido, se pueden emplear vasopresores como la
dopamina y la dobutamina.
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Hidrocefalia.
O Primeras horas. Afecta al 20% de los pacientes.
O Drenaje ventricular transitorio o una válvula de derivación

ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente.
O Crisis epilépticas: no hay estudios que hayan demostrado los

beneficios del tratamiento anti comicial profiláctico
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Hiponatremia.
O Síndrome de pérdida de sal cerebral.

.
O Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
O El tratamiento es solución salina o hipertónica al 3%.
O Fludrocortisona o hidrocortisona.
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O Se recomienda mantener unas cifras de
normoglucemia y evitar tanto la hiperglucemia como
la hipoglucemia.
O Complicaciones cardíacas: arritmias, el infarto agudo

de miocardio, depresión del ST, inversión de la onda
T, prolongación del intervalo QT.
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Monitoreo
O Además del monitoreo estándar, sonda urinaria y de
temperatura.
O Al menos 2 líneas periféricas endovenosas confiables de
calibre grande.
O Línea arterial.
O Línea venosa central.
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Minimizar cualquier cambio en el gradiente
transmural del aneurisma.
O Gradiente transmural. La diferencia entre la presión arterial

media y la presión intracraneal
O Periodos críticos: laringoscopia, colocación de los pines,

incisión.
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Mantener una adecuada presión de perfusión
cerebral.
O Presión de perfusión cerebral. 60-70 mmHg.
O Debe mantenerse la presión de perfusión cerebral con

euvolemia y vasopresores tales como fenilefrina o
norepinefrina.
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Dar relajación cerebral.
O Retorno venoso cerebral no obstruido. Facilita la exposición y

minimiza la retracción cerebral.
O Adecuada presión de perfusión cerebral.
O Oxigenación.
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EN PACIENTES CON
ANEURISMA CEREBRAL ROTO,
EN EL USO DE FARMACOS
INHALATORIOS, ¿CUAL DE
ELLOS PROVEE UNA MEJOR
NEUROPROTECCION EN EL
TRANSANESTESICO? 27/11/2019
O El término "NEUROPROTECCIÓN" se refiere a una
colección de mecanismos y estrategias utilizados para
proteger tejido neural de eventos celulares relacionado
con enfermedades neurodegenerativas crónicas o como
resultado de trastornos agudos.
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AGENTES INHALATORIOS VOLÁTILES.
O Reducción de estresores excitotóxicos y la tasa

metabólica cerebral, el aumento de flujo sanguíneo
cerebral peri isquémico y regulación positiva de los
factores antiapoptóticos.
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SEVOFLURANO.
O Asociada con el incremento de

AMPc, elemento de respuesta que
vincula la señalización de
proteínas.
O Disminución en la generación de
especies reactivas de oxígeno
durante la reoxigenación.
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DESFLURANO.
O Se usa en anestesia para facilitar
la emersión y facilitar diagnóstico
precoz de cualquier déficit
neurológico.
O Reducción extrema (hasta 98%)

de la muerte de células
neuronales relacionada con la
privación de oxígeno y glucosa.
O Aumenta la oxigenación del tejido

cerebral al inhibir la acidosis
láctica.
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O Pacientes con elastancia intracraneal reducida
causada por lesiones ocupantes de espacio, con
elevación de la presión intracraneal o abordajes
quirúrgicos complejos, el propofol es el agente de
primera elección.
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Permitir el despertar de la anestesia en forma rápida y tranquila.
O Evitar la tos, el vómito y la hipertensión.
O Los pacientes deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos

para permitir un monitoreo cuidadoso del examen neurológico.
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BIBLIOGRAFIA.
O Concerns and challenges during anesthetic management of

aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Kamath Sriganesh, Sudhi
Venkataramaiah. Department of Neuro Anesthesia, National Institute
of Mental Health and Neurosciences, Bengaluru, Karnataka, India. Vol.
9, Issue 3, July-September 2015 Saudi Journal of Anesthesia.
O Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática

diagnóstica y tratamiento J. Vivancos, F. Gilo, R. Frutos, J. Maestre, A.
García-Pastor, F. Quintana, J.M. Roda, A. Ximénez-Carrillo, por el Comité
ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de
la SEN: E. Díez Tejedor (Coordinador) Neurología. 2014;29(6):353—370
O Anestesia para el tratamiento quirúrgico de aneurismas cerebrales

Mylène Lecours y Adrian W. Gelb∗ Departamento de Anestesia y
Cuidados Perioperatorios, Universidad de California San Francisco, San
Francisco, EE. UU 2017.
27/11/2019

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CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI.

MB COORDINADOR: DRA MARIA DE JESUS REYNOSO.

O Evitar la aparición de complicaciones neurológicas,

O 24 h tras el episodio y se produce en el 4% de los

O 14 días siguientes el riesgo acumulado de

O 15 a 30 días posteriores disminuye a 0,5%

O Se recomienda realizar la exclusión en las primeras

O Factores de riesgo: demora en el inicio del

O Inicio entre el día 4 y 12 del evento cerebral.

O El vasoespasmo angiográfico se da hasta en el 66%

O El vasoespasmo sintomático ronda tan solo el 30%.

O Deterioro neurológico, con o sin focalidad asociada, en un

O Se puede asociar fiebre y confusión.

O Detección del vasoespasmo en las grandes arterias del

O Antagonistas del calcio. Se recomienda el tratamiento

O Perfusión intravenosa de 0,2 mg/ml a 10 ml/h, o bien

O Nivel de evidencia 1a. Grado de

O Resultados beneficiosos, empleó 40 mg de

O Las guías actuales están a la espera de evidencias más

O Período entre 10 y 14 días, por lo

O EPO en fase aguda.

O La metilprednisolona en dosis de 16 mg/kg, administrada por

O Terapia triple «H» (hipervolemia, HTA y hemodilución).

O Estado de normovolemia con un balance de líquidos neutro,

O El empleo de la terapia basada en HTA, con o sin hipervolemia,

O Primeras horas. Afecta al 20% de los pacientes.

O Drenaje ventricular transitorio o una válvula de derivación

O Crisis epilépticas: no hay estudios que hayan demostrado los

O Síndrome de pérdida de sal cerebral.

O El tratamiento es solución salina o hipertónica al 3%.

O Complicaciones cardíacas: arritmias, el infarto agudo

O Gradiente transmural. La diferencia entre la presión arterial

O Periodos críticos: laringoscopia, colocación de los pines,

O Presión de perfusión cerebral. 60-70 mmHg.

O Debe mantenerse la presión de perfusión cerebral con

O Retorno venoso cerebral no obstruido. Facilita la exposición y

O Adecuada presión de perfusión cerebral.

O Reducción de estresores excitotóxicos y la tasa

O Asociada con el incremento de

O Reducción extrema (hasta 98%)

O Aumenta la oxigenación del tejido

O Evitar la tos, el vómito y la hipertensión.

O Los pacientes deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos

O Concerns and challenges during anesthetic management of

O Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática

O Anestesia para el tratamiento quirúrgico de aneurismas cerebrales

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