Un riesgo…evento futuro o incierto

■ Probabilidad de que ocurra o no un evento adverso y afecte

a la organización de salud (paciente, profesional,
institución) e impida cumplir sus objetivos.
■ Hay distintos tipos de riesgos, financieros, operativos,
estratégicos.

Riesgo profesional
• Suceso al que se encuentra expuesto un trabajador por la
actividad que desarrolla en el ejercicio de una acción de
trabajo.
 Definición de gestión del riesgo

■ Actividades coordinadas para dirigir y controlar los riesgos,

evitar daños para mejorar la calidad de atenciòn.
■ Implica conocerlos, analizarlos, prepararse, prevenirlos,
mitigarlos, responder a ellos, rehabilitar.
■ Implica conocer y caracterizar el riesgo.
■ Riesgos:
– Biológicos
– Psicosociales
– Biomecánicos,
– Físicos (luz, radiación, ruidos)
– Químico
– Mecánico
– Eléctrico.
Características de la gestión de riesgo

■ Es sistemática, un proceso
■ Es lógica
■ Apunta la mejora continua
■ Es aplicable a todos
Etapas de la gestión de riesgos en salud
Entorno , Políticas, perfiles de
morbimortalidad

Herramientas: encuestas, lista de chequeo,

flujos de procesos, inventarios de riesgos, la
historia

Métodos de análisis

Métodos de evaluación cuanti y cualitativos

para jerarquizar y trabajarlos
Evaluar el riesgo

■ Probabilidad
■ Consecuencia
 Tratamiento y control
■ Eliminar
■ Sustituir
■ Minimiz
ar
• Implementar medidas
(control)
Monitoreo y revision

■ Indicadores
■ Tablero de control
Magnitud del riesgo

Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Rar

 Trascendencia del riesgo

– Gravedad

Muerte– Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación

de muerte permanente médica o de estancia/
o total quirúrgica reingreso

– Impacto

Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante

 Matriz de evaluación de riesgos
TRASCENDENCIA
IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico
PROBABILIDAD

Frecuente
** ** ** **** ****
Probable
** ** ** *** ***
Ocasional
* ** ** ** ***
Infrecuente
* * ** ** ***
Rara
* * ** ** **

**** Riesgo intolerable ** Riesgo moderado

*** Riesgo importante * Riesgo bajo
 Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control

Evitable Reducible Inevitable

Intolerable

Planes de prevención
****

Planes de mitigación
Planes de reducción
Importante
***
Moderado
**
Bajo
*
 Identificación
de un riesgo

NO
Mantenimiento
de la actividad
Riesgo
suprimido SI

SI Posibilidad de NO
modificar la forma
de actuar

SI NO
Riesgo persistente
Eliminación
o residual
total del
riesgo

Riesgo
Posibilidad de
Plan de
suprimido SI
reducir la prevención
probabilidad

NO
Algoritmo de actuación. 1 Riesgo persistente
o residual
 Algoritmo de actuación. 2

Posibilidad de
Riesgo no evitable actuación, antes SI Plan de
de aparición de reducción
por prevención consecuencias

NO

Riesgo persistente
o residual

Posibilidad de SI Plan de
limitar las mitigación
consecuencias

N
O
Riesgo persistente
o residual
 Metodología
para la
Priorización o jerarquización
de los problemas
 Matriz Decisional

Instrumento que permite jerarquizar los problemas en

función de los siguientes criterios:
•Pacientes afectados.
•Riesgo.
•Costo.
•Influencia externa.
1. Pacientes afectados:

 +++ Todos los pacientes.

 ++ A un número muy importante de pacientes.

 + A un número pequeño de pacientes.

 0 Prácticamente a ningún paciente.

2. Riesgo

 +++ Gran riesgo, el problema es muy grave para los pacientes.

 ++ Riesgo moderado, pero sigue siendo un problema grave.

 + Riesgo pequeño.

 0 Riesgo prácticamente nulo.

3. Costo de la solución

 +++ No representa ningún costo o el costo queda neutralizado

porque evita gastos que antes se producían.

 ++ Representa algún costo que lo asume el servicio

 + Representa un costo importante que debe ser asumido por el

hospital, sin un presupuesto adicional.

 0 Representa un costo tan importante que necesita un programa

especial a nivel nacional.
 Influencia externa

+++ La solución solo depende del servicio.

++ La solución depende del servicio y del hospital.

+ Depende del servicio, hospital y ministerio de

salud.

0 Depende de una planificación de salud educativa y

social a nivel de gobierno.
Problema Nº de Riesgo que Costo Influencia Total
pacientes comporta el diferencial del externa
afectados problema problema
++ +++ ++ ++
1
++ ++ +++ +
2
+++ +++ + +++
3
+++ +++ +++ ++
4
Sucesos adversos
 Sucesos o eventos adversos

Acontecimientos relacionados con la atención

recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener
consecuencias negativas para el mismo.
Es un DAÑO, una lesión o un resultado inesperado e
indeseado en la salud del paciente, como
consecuencia de problemas en la práctica,
productos, procedimientos más que por la
enfermedad subyacente del paciente.
Su trascendencia se expresa en forma de
■ Fallecimiento
■ Incapacidad
■ Lesión
■ Prolongación de la Estancia Hospitalaria
■ o Incremento de Consumo de Recursos Asistenciales
 De que se trata

■ Infecciones hospitalarias  Radiografía a una embarazada

■ Úlceras de decúbito,  Sobreutilización terapéutica
■ Caídas  Cirugía del sitio equivocado
■ Errores de medicación  Variaciones injustificadas
■ Errores y retrasos diagnósticos  Litigios y reclamaciones
 Catástrofes hospitalarias
■ Complicaciones anestésicas
 Casi-errores Incidentes
■ Cirugía inadecuada
 Sucesos centinela
■ Dehiscencias de sutura
■ Cuerpo extraño tras intervención
■ Reingresos
■ Confusión de historiales
Eventos adversos

Joint commission 2014

 Evento adverso centinela

■ Hechos inesperados que producen o pueden producir

muerte o lesión grave física o psíquica.
■ Se caracterizan por:
– Pueden producir gravedad real o potencial
– Son condiciones atentes, por lo que se da la Evitabilidad
– Análisis inmediato (causas raíz)
– Cambios urgentes obligados
 Ejemplos de sucesos centinela
■ Fallecimiento inesperado
■ Suicidio de un paciente
■ Fallecimiento de un recién nacido a término
■ Muerte materna
■ Muerte de un paciente en sala de espera de
Urgencias
■ Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución de un paciente
■ Intervención quirúrgica en un paciente o en
una localización equivocada
■ Reacción hemolítica post-transfusional
■ Olvido de material tras una intervención
■ Estudio radiológico a una paciente
embarazada
■ Dosis excesiva de radioterapia.
■ Retraso en un tratamiento vital
■ Caída de paciente con lesión
■ Error grave de medicación
■ EA relacionado con la anestesia
■ Shock anafiláctico en un paciente
ingresado
■ Violación o maltrato sexual
■ Confusión de la documentación de un
paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
■ Errores graves en documentación clínica.
■ Informe anatomopatológico equivocado.
 Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)

1. Reacciones y complicaciones 11.Fallo respiratorio postoperatorio

anestésicas
12.Tromboembolismo postoperatorio
2. Mortalidad en GRDs de baja
mortalidad 13.Sepsis postoperatoria
3. Ulceras de decúbito 14.Dehiscencia de sutura en cirugía
abdominopélvica
4. Fallos de atención urgente
15.Cortes y pinchazos accidentales
5. Olvidos de cuerpo extraño
16.Transfusión errónea
6. Neumotórax iatrógeno
17.Trauma obstétrico neonatal
7. Infección asociada a cuidados
médicos 18.Trauma obstétrico en partos
vaginales con instrumentación
8. Fracturas postoperatorias de
cadera 19.Trauma obstétrico en partos
vaginales sin instrumentación
9. Hemorragia y hematomas
postoperatorios 20.Trauma obstétrico en cesáreas
10.Fracaso renal postoperatorio

University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report
for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
 Indicadores de seguridad del paciente Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económicos(OCDE) 1

Área indicador
Neumonías causadas por la respiración asistida
Infecciones de heridas
Infecciones nosocomiales
Infecciones debidas a los cuidados sanitarios
Úlceras por decúbito
Complicaciones de la anestesia
Fractura de cadera postoperatoria
Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis
Complicaciones operatorias
venosa profunda postoperatoria
y postoperatorias
Sepsis postoperatoria
Dificultades técnicas en el curso de la operación

Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.
OECD health technical papers NO. 18. París 2004
 Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). 2

Área indicador
Reacción a la transfusión
Error de grupo sanguíneo
Error de punto de operación
Incidentes centinela Olvido de cuerpo extraño en interv. Quir.
Efectos adversos relacionados con el
instrumental médico
Errores de medicación
Traumatismo neonatal
Traumatismo obstétrico en parto vaginal
Obstetricia
Traumatismo obstétrico en parto por cesárea
Partos difíciles
Caídas de pacientes
Otros efectos adversos
Fractura de cadera o caída en el hospital

Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.
OECD health technical papers NO. 18. París 2004
 Sucesos adversos relacionados con el uso de medicamentos
(adverse drug events):
■ Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado
con el uso de medicamentos. Incluye:
– Reacciones adversas a medicamentos
relacionadas con el uso habitual y apropiado de los
mismos en la prevención y tratamiento de
enfermedades.
– Errores de medicación
debidos a la utilización inadecuada, por omisión o
comisión de un medicamento.

Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care (SP-SQS) Expert Group on Safe Medication Practices.
Glossary of terms related to patient and medication safety. Council of Europe. 2005.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Am J Health-Syst Pharm, 1996; 53:2384.
 Incidente

■ Circunstancia que podría haber causado un daño.

■ Relacionados con el proceso asistencial
■ Acontecimiento o situación imprevista o
inesperada, que, bien por casualidad o bien por
una intervención determinada, no ha producido
daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras
circunstancias podría haberlo producido.
 Efectos adverso

Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la

estancia hospitalaria o muerte, relacionados con el
proceso asistencial.

■Daño causado por la atención en salud y no por la

patología de base.
■Daño no intencional: ausencia de injuria accidental
ya que el daño al paciente es involuntario.
Daño al paciente
 Error

■ Acto de equivocación u omisión en la práctica de

los profesionales sanitarios que puede contribuir
a que ocurra un suceso adverso.
■ Tres usos habituales del término error:
– El error como causa de …
– El error como consecuencia de …
– El error como hecho en si mismo
 Psicología del error
■ Relacionados con la acción: La acción se realiza de forma indebida,
a pesar de que sabemos como debería de hacerse:
■ Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)
■ Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)
■ Relacionados con la ejecución: La acción se corresponde con
nuestra intención, pero esta era equivocada
■ Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based mistakes)
■ Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)
■ Incumplimiento o transgresión de normas y
procedimientos: Desviación intencional de la manera que es la más
apropiada para realizar una actividad (violations)
■ Transgresiones rutinarias
■ Transgresiones circunstanciales
■ Transgresiones excepcionales

Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure.
Qual Saf Health Care 2005;14:56–61
 Gravedad de los errores

■ Casi errores (sin daño o con mínimas consecuencias):

– Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco.
– Cualquier situación en la que una sucesión continuada de
efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales
consecuencias.
– Hecho que estuvo a punto de ocurrir.
– Suceso que en otras circunstancias podría haber tenido
graves consecuencias.
– Acontecimiento peligroso que no ha producido daños
personales, pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles
sucesos.
■ Errores leves (con daños moderados)
■ Errores graves (con daños importantes o muerte)

Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria?
Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209
 Errores del proceso asistencial

■ Diagnóstico:
– Errores y retrasos
– Inadecuación de pruebas
■ Tratamiento:
– Error en la práctica de una intervención o procedimiento
– Error en la administración de un tratamiento
– Error en la dosis o la vía de administración
– Retraso del tratamiento
– Tratamiento inadecuado o no indicado
■ Prevención:
– No utilización de la profilaxis pertinente
– Seguimiento inadecuado de su cumplimiento
■ Otros:
– Fallos en la comunicación
– Fallos en los equipos y dispositivos
– Otros fallos del sistema

Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–49
Errores en relación con la adecuación en la utilización
■ Por sobreutilización (overuse)
■ Por infrautilización (underuse)
■ Por mal uso o inadecuación (misuse)
 Impacto emocional del error

Administración
Temor

Culpa
Compañeros y Humillación Pacientes
equipo Rabia Pérdida de
¿qué pensaran de mi? Miedo reputación
Negación

Uno mismo
Desasosiego
Falta de confianza
Pérdida de autoestima
 Conceptos relacionados con la práctica

Mala praxis Litigio

• Práctica clínica deficiente que ha ocasionado un • Disputa tramitada ante un juzgado que pued
daño al paciente. estar motivada por un desacuerdo con la ate
• Se entiende como tal, cuando los resultados son recibida o con los efectos no deseados de la
claramente peores a los que, previsiblemente, misma.
hubieran obtenido profesionales distintos y de
cualificación similar (la mayoría de los
profesionales), en idénticas circunstancias.

Negligencia
• Error difícilmente justificable, ocasionado por
desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente,
falta de diligencia, omisión de precauciones
debidas o falta de cuidado en la aplicación del
conocimiento que debería tener y utilizar un
profesional cualificado.

Aibar Remón Carlos. Aranaz Andrés Jesús M. . La seguridad clínica: un reto del sistema sanitario y un desafío para la formación. Curso
Seguridad del paociente OMS, 2006.
 Casi errores

Efectos adversos

Evitables Inevitables Incidentes

Negligencias

Litigios y demandas
Riesgos
asistenciales

Aibar Remón Carlos. Aranaz Andrés Jesús M. . La seguridad clínica: un reto del sistema sanitario y un desafío para la formación. Curso
Seguridad del paociente OMS, 2006.
 Seguridad del paciente

■ Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

■ Identificación de pacientes
■ Comunicación durante el traspaso de pacientes
■ Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
■ Control de las soluciones concentradas de electrólitos
■ Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
■ Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
■ Usar una sola vez los dispositivos de inyección
■ Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas
a la atención de salud