Imágenes en ACV

Yani – R3
ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
• TAC
• RNM
• Ecocardiograma
• Doppler de vasos de cuello
ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
• TAC
• RNM
• Ecocardiograma
• Doppler de vasos de cuello
CONCEPTO EN DIAGNÓSTICO:
PRIMERA LINEA
• Diagnóstico diferencial con un evento hemorrágico.
• Disponibilidad y rapidez.
• Permite ver la extensión del infarto, que sirve como dato para
indicarse o no, eventualmente, la terapia trombolítica.
 QUÉ SE PUEDE ENCONTRAR:
• Edema Citotóxico (> de 3 a 6 hs): Alteración de membrana y mala
provisión de ATP. Redistribución de agua: aumenta espacio intracelular.
• Hipodensidad temprana.
• Edema Vasogénico (hasta 6 hs): pérdida de las uniones estrechas
endoteliales.
• Aparece si se sostiene la mala perfusión.
• La atenuación es directamente proporcional al edema existente.

Sensibilidad para isquemia dentro de las 3 horas es 67%

CAMBIOS TEMPRANOS EN LA TC

Pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y blanca

• Circunvoluciones corticales
• Ganglios basales
• Ínsula
CAMBIOS TEMPRANOS EN LA TC

Pérdida de surcos corticales o disminución de la cisura de Silvio

CAMBIOS TEMPRANOS EN LA TC

Compresión del sistema ventricular o de las cisternas basales

CAMBIOS TEMPRANOS EN LA TC

Signo de la ACM hiperdensa: Hiperdensidad debido a la presencia

de trombos
• Se compara con la densidad con el tejido circundante o bien con
el vaso homólogo contralateral
• Parámetro objetivo: >43 UH o más de 1.2 veces de densidad que
la arteria contralateral
• Alta especificidad, baja sensibilidad
• Tamaño mayor a 8mm predice que es poco probable que
recanalize con terapia IV
 ASPECTS (Albertha Stroke Program Early CT Score)
• 10 regiones determinadas: 0 a 1
• 0: ausencIa
• 1: presencia de hipodensidad

• Utiliza 2 cortes de TC:

• GB: evaluar estructuras subcorticales (núcleo caudado, lentiforme y
cápsula interna)
• Ventrículos laterales: dividido en 7 regiones corticales (M1-M6 y
corteza insular)

Más de 1/3 de ACM + ASPECTS <7 --- > riesgo de infarto maligno
Importancia de la ventana
• Ventana standard: sensibilidad 57% y especificidad 100%
• Ancho: 80 UH
• Centro: 20 UH

Sensibilidad 71% cambiando a 8 UH y 32 UH

ANGIO TC
• Evalúa circulación intra y extracranial
• Utilidad: capacidad de demostrar
trombo dentro de vasos intrcraneales
y evaluar la carotida y arteria
vertebral.
• S: 85-100%
ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
• TAC
• RNM
• Ecocardiograma
• Doppler de vasos de cuello
ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
• TAC
• RNM
• Ecocardiograma
• Doppler de vasos de cuello
 RNM
• Secuencias convencionales: T1 sin y con ctte, T2, FLAIR, GRE.
• Primeras 6 hs se ven cambios en los vasos, luego en parénquima.
• En GRE diferenciamos sangrado desde minuto cero.
• Importancia de la secuencia de difusión (DWI) y coeficiente de difusión
aparente (ADC)

• Exclusión de hemorragia
• Detección de infarto cerebral
• Técnica ABC/2: calcula el volumen de tejido infartado. Mide la lesión en 3 ejes.
RNM

• Infarto Hiperagudo: 0-6 horas

• Infarto Agudo: 6-24 horas
• Infarto Subagudo: 1 día a 2 semanas
• Infarto crónico: más de 2 semanas
FLAIR
• Requiere disrupción de la barrera hemato-encefálica y edema
vasogénico para detectar isquemia aguda.
• Hallazgos positivos 6-12 hs desde el inicio de los síntomas
Concepto de
Mismatch
• Sin noción de tiempo
de inicio de síntomas..
• Se buscan discordancia
entre FLAIR y Difusión.

• Si aparece -- > tiempo

de evolución menos de
3 horas
DIFUSIÓN
• Secuencia de imagen que depende de la magnitud del movimiento
o difusión de las moléculas de agua.
• Gold standard para identificar infarto.
• S y E cercana al 100% a partir de los 30 minutos.
• 88 a 100%

• Zonas de isquemia --- > alteran la membrana celular --- > se

acumula el agua y se dejan de mover las moléculas -- > se restringe
el movimiento -- > cambio de señal.
ADC
• Imagen en escala de grises : refleja las diferencias de difusión de las
moléculas de agua en un sector determinado
• Zonas hipointensas: moléculas de agua tienen menor movilidad
• Zonas hiperintensas: mayor movilidad .
• El ADC presenta un pico de disminución de señal entre 1-4 días; y
retorna a su estado de base en 1-2 semanas.

Intensidad de señal es baja: el ACV es de menos de una semana.

DWI -- > señal alta + ADC -- > caída de señal: fenómeno de restricción
 PERFUSION
• Se obtiene por la inyección rápida de gadolinio.
• El paso del contraste es secuenciado mediante imágenes rápidas de
RM.
• La lectura combinada de imágenes de DWI y PWI permite:
• Determinar la existencia del core y apreciar su volumen
• Determinar existencia de la penumbra y cuantificar su extensión
• Superponer core y penumbra a fin de predecir el volumen final del
infarto y su pronóstico

Cuando existe desequilibrio DWI/PWI se puede identificar la zona de

penumbra y diferenciarla del core, evalúa tejido “salvable”.
ANGIO RM
• Técnica no invasiva.
• Obtiene imágenes de la circulación intra y extracraneal:
alteraciones morfológicas y/o del trayecto.
• Protocolo estándar para ACV incluye:
• Imágenes 2D y/o 3D TOF (time of-flight) del polígono de Willis
• Imágenes con contraste del cuello
• S y E entre 70 y 100% para la detección de estenosis intra y
extracraneales.
 Angio RM con Contraste
• Ventajas:
• Áreas mucho más extensas
• Menor probabilidad de artefacto por movimiento turbulencia
• Desventajas:
• Los datos deben obtenerse en un período de tiempo muy breve, y el
contraste arterial no puede repetirse
• La resolución espacial es inferior al TOF, por lo que puede subestimar la
estenosis carotidea
• Mínimamente invasiva porque requiere contraste

• Indicación: imágenes del origen de grandes vasos y cuello

ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
• TAC
• RNM
• Ecocardiograma
• Doppler de vasos de cuello
ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
• TAC
• RNM
• Ecocardiograma
• Doppler de vasos de cuello
 ETT
• Adecuado:
• Detectar fuente directa de émbolos (trombo, mixoma o vegetación)
• Enfermedad con riesgo de embolia (estenosis mitral, VI dilatado o hipocinético)
• Delimita riesgo embólico de enfermedad asociada a embolismo (FA)
• Limitaciones:
• Mala ventana en sujetos obesos
• Imágenes deficientes en portadores de válvulas mecánicas
• Difícil la detección de trombos en el cuerpo de la aurícula y en particular en la
orejuela izquierda
ETE
• Alta calidad de imágenes y elevada sensibilidad diagnóstica
• Mayor sensibilidad en sujetos sin evidencia clínica de enfermedad
cardíaca (46% vs 19%)
Indicaciones
• AIT/ACV isquémico de causa desconocida
• ACV territorial sin enfermedad en vaso correspondiente y
trombofilia normal
• < 55 años
• > 65 años con > 2 factores de riesgo de aterosclerosis
ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
• TAC
• RNM
• Ecocardiograma
• Doppler de vasos de cuello
ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS
• TAC
• RNM
• Ecocardiograma
• Doppler de vasos de cuello
FINALIDAD
• Análisis de la morfología de la placa
• Cuantificación del grado de obstrucción
• Verificación de las consecuencias de la estenosis sobre la
circulación intracraneal
• Detección de lesiones intracraneales primarias
GRADO DE OBSTRUCCIÓN
• LEVES
• Reducción del vaso <50%, con aumento de la velocidad
sistólica hasta 120 cm/seg
• MODERADAS
• 50 al 70%. Turbulencia de flujo. Velocidad hasta 200 cm/seg
• SEVERAS
• Reducción de la luz mayor al 70%.
DOPPLER TRANSCRANEAL (DTC)

• Técnica no invasiva
• Emplea ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz)
• Estudia la velocidad de la sangre >> guarda relación directa con el
flujo cerebral y es inversamente proporcional al calibre del vaso
estudiado.
 DTC
Se utilizan “ventanas acústicas”: zonas anatómicas con menor espesor
óseo, o a los orificios naturales del cráneo.
• Ventana transtemporal:
• Segmentos proximales de las arterias cerebrales anterior, media y posterior
• Ventana transorbitaria:
• Arteria oftálmica y al sifón carotideo
• Ventana suboccipital:
• Arterias basilar y vertebral.
APLICACIÓN DTC
• Detección de estenosis intracraneales y vasoespasmo.
• Evaluación de circulación colateral.
• Detección de micro émbolos mediante registro continuo de 60
minutos de las dos cerebrales medias.
• Documentación de obstrucción progresiva de la circulación
cerebral vista en condiciones que llevan a la muerte cerebral.
• Monitorización intraoperatoria durante endarterectomía
carotídea.
 MUCHAS GRACIAS

• Dr PICO por los videos…

•Dr Nico Nieto por la info…