Dra.

Elimar Montilva
Dr. Rene Muñoz
Dra. Johana Tibaduiza
Dr. Armando Diaz

Merida, 03 de octubre de 2019

 El tromboembolismo venoso (TEV) es la segunda causa principal de
muerte en los pacientes con cáncer.

Estos pacientes están en un alto

riesgo de recurrencia de TEV y
el sangrado durante la terapia
anticoagulante
 La Iniciativa Internacional sobre Trombosis y cáncer (ITAC)
es un grupo de trabajo académico independiente destinado
a establecer un consenso mundial para el tratamiento y
profilaxis de la ETV en pacientes con cáncer

Las guías 2013 proporcionaron datos clínicos, prácticos y accesibles para el

tratamiento y prevención de la trombosis asociada al cáncer. Las guías de
práctica clínica ITAC utilizan la clasificación de las recomendaciones de la
evaluación, desarrollo y evaluación metodologíca disponibles a través de un
acceso a nivel internacional; estas se actualizaron en 2016 siendo
aprobadas posteriormente por la Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia (ISTH).
 La actualización de 2019 de las directrices ITAC incluye:

1. Revisión de nuevas pruebas sobre los anticoagulantes para pacientes con

cáncer

2. Estratificación del riesgo de TEV para profilaxis primaria

3. Uso de anticoagulantes orales directos para la prevención y tratamiento del

cáncer con trombosis asociada.
Renal sin cambios

Moderada dosis ajustada

 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida
Terapia inicial
• Heparina de bajo peso molecular en pacientes con cáncer
siempre que el IFG >30 (grado IB)

• Se recomienda Dosis de Heparina de bajo peso molecular

diaria a menos que se requiera BID

• Primeros 5 – 10 días con heparina de bajo peso molecular

• Alternativa: heparina no fraccionada (grado 2C) y

fondaparinux (grado 2D)
 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida
Terapia inicial

Anticoagulantes Orales Directos

• Se recomiendan Rivaroxaban o Edoxaban
posterior a un mínimo de 5 días de
anticoagulación endovenosa en pacientes con
trombosis asociada a cáncer que no tengan
alto riesgo de sangrado gastrointestinal o
genitourinario (Grado 1B)
 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida
Terapia inicial
Anticoagulantes Orales Directos

Dabigatran Edoxaban Apixaban Rivaroxaban

Terapia SI SI NO NO
Parenteral Dosis Dosis
Previa mayores Mayores por
por 7 dias 21 dias
 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida
Filtro de Vena Cava Inferior
• Debe considerarse si la terapia anticoagulante esta
contraindicado o si hay embolismo pulmonar
recurrente a pesar de anticoagulación adecuada

• Disminuyen la mortalidad por todas las causas sin

embargo no la asociada a embolismo pulmonar

Trombolisis
• Decisión Individualizada y basada en la experiencia
clínica tomando en cuenta las contraindicaciones
 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida
Tratamiento de mantenimiento (hasta los 6 meses) y a
largo termino (mayor a 6 meses)

• Se prefiere heparinas de bajo peso molecular sobre los

antagonistas de la vitamina K (Grado 1ª) en pacientes
con IFG >30

• Se recomienda Edoxaban o ribaroxaban en pacientes

sin complicaciones (Grado 1ª)

• Tomar en cuenta interacciones farmacológicas

 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida
Heparinas de Bajo Peso Molecular VS
Antagonistas de la Vitamina K

• Sin cambios desde la ultima guía

• Se prefiere el uso de heparinas de bajo peso

molecular sobre los antagonistas de la
vitamina k
 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida
Anticoagulantes Directos VS Antagonistas de la
Vitamina K

• Se ha demostrado no inferioridad de los

anticoagulantes directos con un riesgo similar o
incluso mas bajo de sangrado
Anticoagulantes Directos VS Heparinas de Bajo
Peso Molecular
• Son igual de efectivos en disminuir la recurrencia,
pero tienen un riesgo de 1.7 a 2.3 de sangrado
 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida

Duración de la Anticoagulación

• Se recomienda el uso de Heparinas de bajo peso molecular

o anticoagulantes directos orales por al menos 6 meses
(grado 1A)

• Las heparinas de bajo peso molecular tienen hasta un 42%

de reducción en la recurrencia de la Trombosis venosa
comparado a los antagonistas de la vitamina K

• Después de los 6 meses la continuación de la misma debe

ser individualizada tomando en cuenta el riesgo beneficio,
tolerancia.
 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Establecida asociada a catéter

• El tiempo de anticoagulación mínimo es de 3 meses y

se mantendrá mientras permanezca el catéter venoso
central

• Se sugiere uso de heparinas de bajo peso molecular

• El catéter venoso central puede mantenerse siempre y

cuando este funcional, bien posicionado y no este
infectado
 Tratamiento de la Trombosis Venosa
Recurrente en paciente con anticoagulación
1) Aumentar la Heparina de bajo peso molecular
de 20 a 25% o cambiar a anticoagulante oral
directo

2) En caso de uso de Anticoagulante oral directo

hacer cambio a heparina de bajo peso molecular

3) En caso de uso de Antagonista de la vitamina K

hacer cambio a heparina de bajo peso molecular
o a anticoagulante oral directo
Tromboembolismo venoso en cáncer

Rodger L. Bick, M.D., Ph.D.The New England

Journal of Medicine. Volumen 349:109-111.
Julio 10, 2003. Número 2.
 PROFILAXIS ETEV
CASSINI AVERT
Pacientes 841 574
asignados al
azar
Diseño del superioridad superioridad
ensayo
Anticoagulantes Rivaroxaban ( 10 mg OD) Apixaban (2,5 mg BID)
orales
Comparador placebo placebo
Criterios de Pacientes ambulatorios con cáncer riesgo intermedio- Pacientes ambulatorios con cáncer riesgo
inclusión alto (khorana score>= 2) quienes iniciaron QMT intermedio-alto (khorana score>= 2)
quienes iniciaron QMT
Canceres Fueron excluídos tumores sólidos o linfomas con Cancer de piel de células escamosas,
incluidos enfermedad metastásica localmente avanzada, tumor leucemia aguda o neoplasias
cerebral primario, metástasis cerebral conocida o mieloproliferativas
malignidades hematológicas (excepto linfoma)
Medidas de medida de trombosis venosa profunda, embolia ETEV identificada objetiva/ (trombosis
resultado pulmonar y muerte relacionada con TEV; hemorragia venosa profunda proximal, y la embolia
primarias mayor pulmonar) durante un sangrado mayor
seguimiento de 6 meses
Tratamiento: rivaroxaban 2 · 6%, placebo 6 · 4%; VTE: apixaban 4 · 2%, placebo 10 ·
compuesto hasta 6 meses: rivaroxaban 6 · 0%, placebo 8 · 2%; hemorragia mayor: apixaban 3 ·
8%; hemorragia mayor: rivaroxaban 2 · 0%, placebo 1 · 5%, placebo 1 · 8%
0%
Rresultados clínicamente relevante de hemorragia no mayor: clínicamente relevante de hemorragia no
La mayoría de eventos de TEV que ocurre
dentro de los primeros 6 meses después del
diagnóstico de cáncer
.
Profilaxis tromboembolismo venoso
(TEV) en pacientes con cáncer
Pacientes con cáncer que han sido sometidos a cirugía
Uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) una vez
al día (depuración de creatinina es ≥30 ml / min) o una
dosis baja de heparina no fraccionada tres veces por día
para prevenir TEV postoperatorio en pacientes con cáncer
La profilaxis farmacológica deben iniciarse 2-12 h antes
de la cirugía y continuar durante al menos 7-10 días
Valores y preferencias: HBPM una vez al día es más
conveniente
 Profilaxis tromboembolismo venoso
(TEV) en pacientes con cáncer

No hay suficiente
evidencia para apoyar
fondaparinux como una
alternativa a la HBPM para
la profilaxis de TEV
postoperatorio en
pacientes con cáncer (2C
grado).
 Profilaxis tromboembolismo venoso
(TEV) en pacientes con cáncer

Se recomienda el
uso de la dosis
profiláctica más alta
de HBPM para
prevenir TEV en
postoperatorio en
pacientes con
cáncer (grado 1A).
Profilaxis tromboembolismo venoso
(TEV) en pacientes con cáncer
Se recomienda profilaxis
extendida (4 semanas)
con HBPM para prevenir
TEV postoperatoria
después de laparotomía
en pacientes con cáncer
con un alto riesgo de
TEV y bajo riesgo de
sangrado (grado 1A).
Laparoscopia (2C)
Profilaxis de tromboembolismo venoso
(TEV) en cáncer

Se recomienda la profilaxis
con HBPM o fondaparinux
cuando el aclaramiento de
creatinina es ≥30, o con
heparina no fraccionada en
pacientes hospitalizados
con cáncer y movilidad
reducida (1B grado), los
anticoagulantes orales NO
se recomiendan de manera
rutinaria
Profilaxis de tromboembolismo venoso
(TEV) en cáncer

No se recomienda de
rutina la profilaxis
primaria con HBPM,
antagonistas de la
vitamina K, o
anticoagulantes orales
directas en pacientes
ambulatorios que
reciben terapia contra el
cáncer sistémico (1B
grado).
Profilaxis de tromboembolismo
venoso (TEV) en cáncer
Se recomienda profilaxis
farmacológica primaria de
TEV con HBPM está
indicado en pacientes
ambulatorios con cáncer de
páncreas localmente
avanzado o metastásico
tratados con la terapia
contra el cáncer sistémico y
que tienen un bajo riesgo
de hemorragia (1B grado).
Profilaxis de tromboembolismo
venoso (TEV) en cáncer

NO se recomienda profilaxis
farmacológica primaria de
TEV con HBPM para los
pacientes con cáncer de
pulmón metastásico o
localmente avanzado
tratados con la terapia
contra el cáncer sistémico,
incluyendo los pacientes que
tienen un bajo riesgo de
hemorragia
Profilaxis de tromboembolismo
venoso (TEV) en cáncer
La profilaxis primaria con
anticoagulante oral directa
(Rivaroxaban o apixaban) se
recomienda en pacientes que
son ambulatoria que están
recibiendo terapia contra el
cáncer sistémico en riesgo de
nivel intermedio a alto de TEV
de páncreas (puntuación
Khorana ≥2), sin hemorragia
activa sin alto riesgo de
sangrado (1B grado).
 Profilaxis de
tromboembolismo venoso
(TEV) en cáncer
Se recomienda la profilaxis
farmacológica primaria en pacientes
con inmunomoduladores combinado
con esteroides u otros tratamientos
contra el cáncer (grado 1A);
Se pueden utilizar antagonistas de
vitamina K a dosis bajas o
terapéuticas, HBPM a dosis
profilácticas, y dosis bajas de aspirina
(grado 2C).
No se recomienda el uso
de anticoagulantes para
la profilaxis de rutina de
catéter relacionados con
trombosis (grado 1A).
Riesgo de hemorragia
con anticoagulantes.
Los catéteres deben insertarse
en el lado derecho, en la vena
yugular, y la extremidad distal
del catéter central deben estar
situados en la unión de la vena
cava superior y la aurícula
derecha (1B grado).
En los pacientes que requieren
catéteres venosos centrales,
sugerimos catéter central de
inserción periférica
 Profilaxis para los pacientes con
tromboembolismo venoso (TEV)

No se
recomiendan
de manera
profiláctica de
rutina los
filtros de vena
cava inferior
(grado 1A).
Profilaxis tromboembolismo venoso
(TEV) en pacientes con cáncer
Los métodos
mecánicos no se
recomiendan como
monoterapia
excepto cuando
métodos
farmacológicos
están
contraindicados (2B
grado).
 Se recomienda la colocación de un FVCI en pacientes con cáncer y TVP
aguda proximal de miembros inferiores, o con EP, que precisen un
procedimiento quirúrgico o invasivo que suponga una contraindicación
absoluta para la anticoagulación, sobre todo durante las primeras dos o
cuatro semanas posteriores al episodio trombótico.
 Pasadas las dos o cuatro semanas posteriores al episodio trombótico, se
sugiere
plantear la colocación del FVCI si persiste una TVP en localización proximal
(vena
ilíaca o femoral).
 Se recomienda, en la medida de lo posible, utilizar al menos dosis
profilácticas de
HBPM mientras el FVCI permanezca insertado.
 Se recomienda reintroducir la anticoagulación plena y retirar el FVCI tan
pronto como se resuelva la causa que justificó su colocación.
 Tratamiento de tev en situaciones
especiales de cáncer.

• Pacientes con tumores cerebrales.

• Pacientes con trombocitopenia.
• Pacientes con insuficiencia renal.
• Pacientes embarazadas.
• Pacientes que son obesos.
Pacientes con tumores cerebrales

1. Para el tratamiento de un trombo

embolismo venoso establecido en
pacientes con un tumor cerebral, hbpm o
los anticoagulantes orales directos pueden
ser usados (grado 2b)
Pacientes con tumores cerebrales

2. Se recomienda el uso de hbpm o

heparina no fraccionada comenzando
después de la intervención para la
prevención del tromboembolismo venoso
en pacientes con cáncer que se someten a
la neurocirugía ( grado 1A)
Pacientes con tumores cerebrales

3. Profilaxis farmacológica primaria del

tromboembolismo venoso en pacientes con
un tumor cerebral que no están siendo
sometidos a neurocirugía no es
recomendable. (grado 1b).
Pacientes con insuficiencia renal

4. En presencia de insufiencia renal grave

(ClCr ≤ de 30 ml/min) se sugiere usar
heparina no fraccionada seguido de
antagonistas de la vitamina k (posible
desde el dia 1) o hbpm ajustada para el
tratamiento de la tromboembolia venosa
establecida. (orientación)
Pacientes con insuficiencia renal

5. Pacientes con ir se vera (ClCR ≤ 30 ml/min)

se puede aplicar dispositivos de compresión
externa y la profilaxis farmacológica podría
ser considerada en cada caso particular.
Pacientes con ir severa (clcR ≤ 30 ml/min) La
heparinas no fraccionadas se puede considerar
en casos particulares. (orientación).
Pacientes con trombocitopenia.

6. En los pacientes con cáncer con trombocitopenia, dosis

completas de anticoagulación pueden ser utilizado para el
tratamiento de la tromboembolia venosa establecida si el
recuento de plaquetas es> 50 g / L y no hay evidencia de
sangrado.
Para los pacientes con un recuento de plaquetas por debajo de
50 g / l, las decisiones sobre el tratamiento y la dosis deben
hacerse en una basados en cada caso en particular con la
máxima cautela. (un equilibrio entre los efectos deseados y no
deseados en función de el riesgo de sangrado vs riesgo de
tromboembolismo venoso). (Orientacion).
Pacientes con trombocitopenia.

7. En los pacientes con cáncer con trombocitopenia leve

con un recuento de plaquetas> 80 g / l, profilaxis
farmacológicas se pueden utilizar.
Si el recuento de plaquetas es inferior a 80 g / l, la
profilaxis farmacológica sólo pueden considerarse en
casos particulares y se recomienda una monitorización
cuidadosa (equilibrio entre los efectos deseados y no
deseados en función de la hemorragia riesgo vs riesgo
de tromboembolismo venoso).
 Pacientes embarazadas.

8. En las pacientes con cáncer que están embarazadas,

se sugiere el uso de HBPM para el tratamiento de
tromboembolismo venoso establecido y para la
profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa
Evitar el uso de los antagonistas de la vitamina K y
anticoagulantes orales directos ( en base a la
contraindicación de los antagonistas de la vitamina K y
anticoagulantes orales directas durante el embarazo).
 Pacientes con obesidad.

9. En los pacientes con cáncer que son

obesos, la consideración de una mayor
dosis de HBPM se debe dar para la cirugía
del cáncer.
 Conclusiones

• Trombosis asociada al cáncer.

• Anticoagulantes orales directos.
• Acompañamiento continuo con aplicación
móvil.
GRACIAS