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Retos del sistema de salud

mexicano y opciones de
reforma

Miguel A. Gonzlez Block y Jos Alarcn


con la colaboracin de Ignacio Garca-Tellez

Julio de 2013

Retos del sistema de salud mexicano y opciones de


reforma

1. Cmo estamos?
A. El reto de las enfermedades crnicas
B. Estructura y financiamiento del sistema de salud

2. Qu hay que hacer?


3. Opciones de reforma

PwC

Introduccin

Las condiciones demogrficas, laborales y de salud de los mexicanos han


cambiado radicalmente desde que se establecieron las instituciones pblicas
que conforman hoy el sistema nacional de salud.
Esta presentacin identifica el peso de las enfermedades crnicas en la salud de
los mexicanos y sus consecuencias en la transformacin de la demanda de
servicios de salud. Se analizan los retos para la cobertura efectiva de
intervenciones costo-efectivas y la capacidad del sistema nacional de salud para
entregarlas.
Considerando la falta de alineamiento entre los derechos constitucionales a la
salud, la organizacin de las instituciones de servicio y la demanda real de
servicios -as como los costos que ello implica-, se presentan opciones de
reforma tendientes hacia el "paradigma emergente" que caracteriza a los
sistemas de salud de los pases de la OECD.

PwC

Julio 2013
3

Principio del Paradigma Emergente

El Estado regula y apoya al sistema de salud para maximizar la salud y la


satisfaccin de la poblacin.

El Estado procura lograr los objetivos intermedios de


Equidad
Contencin de costo
Eficiencia
Calidad
Eleccin.

PwC

*Londoo JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en
Amrica Latina, 1997
Martnez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion
University of the Negev, April 2009.
Chernichovsky, D. Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems. The Milbank Quarterly.
2002. Vol. 80, no. 1:5-40.

1. Cmo estamos?
A. El reto de las enfermedades crnicas

PwC

Las enfermedades crnicas son ya predominantes en Mxico


Distribucin del peso de la enfermedad (AVISA) segn diagnsticos mayores.
Mxico, 1990 y 2010*
1990
AVISA por Dx
1990

2010

48%

59%

Infecciosas 38%

28%

Lesiones

13%

Crnicas

A Fib
IHD
CKD
CMP
COPD
HTN
LRI
MDD
PUD
PEM
PwC

14%

Fibrilacin atrial
Enfermedad isqumica del corazn
Enfermedad crnica del rin
Cardiomiopata
Enfermedad obstructiva crnica
Hipertensin
Infecciones respiratorias bajas
Desorden depresivo mayor
lcera pptica
Desnutricin protico calrica

* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.

Las enfermedades crnicas son ya predominantes en Mxico


Distribucin del peso de la enfermedad (AVISA) segn diagnsticos mayores.
Mxico, 1990 y 2010*
2010
1990
AVISA por Dx
1990

2010

48%

59%

Infecciosas 38%

28%

Lesiones

13%

Crnicas

A Fib
IHD
CKD
CMP
COPD
HTN
LRI
MDD
PUD
PEM
PwC

14%

Fibrilacin atrial
Enfermedad isqumica del corazn
Enfermedad crnica del rin
Cardiomiopata
Enfermedad obstructiva crnica
Hipertensin
Infecciones respiratorias bajas
Desorden depresivo mayor
lcera pptica
Desnutricin protico calrica

* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.

Las enfermedades crnicas transformaron la demanda de


servicios de salud en los ltimos 25 aos

Evolucin de la demanda de servicios mdicos del IMSS


segn grupo de edad, 1986 a 2011. 1986=1
CONSULTA EXTERNA

PwC

HOSPITALIZACIN

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unin sobre la situacin financiera y los riesgos del
Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.

La cobertura efectiva de enfermos crnicos con


intervenciones de probada eficacia es baja

Poblacin estimada con DM2: hasta 10 millones (2012) 1

Poblacin diagnosticada con DM2: 6.4 millones, 9.2% de los adultos (2012) 2

Diabticos que cumplen con consultas mdicas peridicas: 63.2% 2

Sin embargo, los outputs de las consultas son bajos:


Pruebas o indicaciones aplicados a diabticos,
de acuerdo a las normas (%) 2
SI
Colesterol y triglicridos para prevenir insuficiencia cardiaca 70.6
Presin arterial al menos una vez al mes

44.1

Examen de orina para detectar insuficiencia renal 39.3


Glucosa en sangre para controlar la diabetes 21.7
Revisin de pies para evitar amputacin 14.7
Oftalmologa para evitar prdida visual

8.6

Hemoglobina glucosilada para detectar riesgo de complicaciones

7.7

Indicacin del plan de alimentacin y ejercicio

6.8

PwC

1) Federacin Mexicana de Diabetes. 2) INSP. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012.

NO
22.
4

% que cumplen la norma

El control efectivo de las enfermedades crnicas est en


aumento, pero a una velocidad lenta
Cumplimiento de trece indicadores de proceso de la atencin de la
poblacin diabtica, segn proveedor de servicios
Mxico, ENSANUT 2000-2012
35.9

40
35

31.9

29.1

30

24.7

25

26.2

24.7

28.0
24.6
21.0

20
15

16.7
14.8

14.7

10
5
0

Global
Nacional

Seguro Popular*
Secretara
de Salud
2000

PwC

Seguridad Social

2006

Privado

2012

INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atencin y el control. Encuesta Nacional de Salud y
Nutricin 2012. Evidencia para la poltica pblica en salud. INSP, 2012.

La cobertura efectiva de la DM vara mucho entre unidades


mdicas de una misma institucin

Variacin extrema de outputs y outcomes de la atencin de DM en cuatro


unidades mdicas familiares (UMF) del IMSS, DF 2009 1

Outcomes

Outputs

Tamizaje de dislipidemia
Hipertensos recibieron tratamiento
Revisin de pies
Referencia oftalmolgica
Medicamentacin para bajar la glucosa

UMF ms alta

Medicin de hemoglobina glicosilada

UMF ms baja

Consejera nutricional
Control de glucosa
Bajaron 5% de peso en ltimo ao
Control de hipertensin
0

10

20

30

40

50

60

70

80

% de logro de metas de acuerdo a las normas

PwC

1) Prez-Cuevas R et al. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012; 12:50, Junio 6, 2012.

Cobertura de mujeres 40-69 aos

Hay un fuerte decaimiento de la eficiencia en el tamizaje de


CaMa
Decaimiento de la eficiencia del tamizaje de cncer de mama en mujeres de
40 a 69 aos responsabilidad de la Secretara de Salud, Mxico, SICAM 2011
100%

100%

90%
80%
70%
60%
50%
40%

37.1%

26.9%

30%
20%
10%
0%

PwC

13.6%

4.3%

0.6%

0.1%

3.1% 1.8%

1. Cmo estamos?
B. Estructura y financiamiento del sistema
de salud

PwC

Las funciones del sistema de salud deben estar alineadas


hacia el logro de sus objetivos
Funciones y objetivos del sistema de salud

Funciones

Objetivos
Respuesta al
Consumidor

Rectora

Articulacin

Recursos

Provisin de
Servicios

Pago

Financiamiento

Agregacin de Fondos
Recaudacin de Fondos

PwC

Buena Salud

Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000

Proteccin
Financiera

Las instituciones de salud estn alineadas hacia objetivos de


gobierno y no hacia las necesidades de la poblacin
Sistema de salud de acuerdo a los principios poltico-institucionales
PAGADOR

ARTICULADOR

Artculo 4
Secretara de Salud
Secretaras estatales
REPSS

PRESTADOR

COBERTURA FORMAL

Artculo 123 A

COBERTURA PERCIBIDA

DEMANDA 1er NIVEL

Artculo 123 B

Artculo 5

IMSS

Reversin
de cuotas

ISSSTE

Fuerzas
armadas

Hogares
empresas
gobierno

Delegaciones

Empresas

Delegaciones

Direcciones
generales

Seguros
privados

Hospitales Federales
Centros Nacionales
Institutos Nacionales
de Salud

Especialidad

Servicios Estatales
de Salud

Redes
propias

Unidades
Mdicas de
Alta

Unidades
propias o
contratadas

Redes
propias

Redes
propias

Unidades
privadas

IMSS Oportunidades
PEA informal, empleados por
su cuenta y desempleados.
Afiliados SP 48%

PEA formal asalariada privada


49%

11%

1%

Libre demanda;
asegurados
privados 10%

PEA formal asalariada pblica

129%

SP 37 %

Nula 25%

31%

5.6%

0.3%

0.4%

99%

SSA 28%

IMSS Op 1%

24%

5%

?%

39%

97%

PwC

Modificado de INSP, ENSANUT 2012 y CONEVAL, Informe de evaluacin de la poltica de desarrollo social en Mxico, 2012

No hay un alineamiento entre la afiliacin y la utilizacin


de servicios mdicos
Demanda de atencin segn institucin de afiliacin y de atencin. ENSANUT 2012
ATENCIN AMBULATORIA

AFILIACIN

Seguro privado
PEMEX, Sedena, Semar
ISSSTE/ISSSTE Estatal
IMSS
Seguro Popular

Misma institucin
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

% de consultas recibidas por los afiliados


ATENCIN HOSPITALARIA

Seguro privado
PEMEX, Sedena, Marina
ISSSTE/ISSSTE Estatal
IMSS
Seguro Popular
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
PwC

% de egresos hospitalarios de los afiliados

Otra institucin
pblica
Privado

La alta rotacin de la PEA entre sectores de la economa


obliga a cambiar a los prestadores de salud
Cambio en la PEA y en la afiliacin de la PEA a la
seguridad social entre 2005 y 2006*
Asalariados

Empleados por su cuenta e informales

Se mantienen

Se mantienen
Ca

ia

29%

81%

59%

19% 9%

Con seguridad social

91%
Sin seguridad social

14% de los registros


del Padrn General de
Salud tienen doble
afiliacin
De 37.8 millones de
cuentas de ahorro para
el retiro que operan las
Afore en 2007, slo
estn activas 15
millones (40%) **

*Encuesta Nacional de Ocupacin y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, Universalizacin de la salud o
de la seguridad social? Gaceta Mdica de Mxico, 147. No. 6 455-468, 2011.
**FA Villagmez Amezcua, La reforma al sistema de pensiones del IMSS: una revisin de los acances y pendientes. En O Santn
Quiroz y B Aleman Castilla, Seguridad social sustentable. Evaluaciln de reformas recientes a sistemas de pensiones en Mixoc y
Amrica Latina. Toluca, Collecin Mayor, 2009
PwC
(Ed) Francisco Gonzlez Almaraz, Asociacin Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore),. La Jornada, 2007

Los proveedores pblicos no compiten con los privados en


los tiempos de espera
Tiempo de espera para recibir consulta externa,
segn proveedor. Mxico, ENSANUT 2012
10

Mdico privado

Mdico de farmacia

30
10
25

Mediana
25% esperaron hasta

60

Secretara de Salud

15

Seguridad social

15

120

25% esperaron al menos

30

20

107
40

60

80

100 120 140

Minutos

PwC

18

La red financiera del sistema de salud es muy compleja


Flujos nancieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud
en Mxico, segn <po y ramo
Empresas

Empleado
s

Hogares

Gobiern
o
feder
al
Gobiern
os
estatal
es

Fuente
/ Fondo

Fondo/
Pagad
or
Proveedo
r

Secreta
ria
Federal
de
Salud

Hospital
es
federal
es

CNPSS
(Segur
o
Popul
ar)

Seguros
privados

REPS
S

Servicios
Estatales
de
Salud

IMSS

ISSST
E
estatal
es

IMSS-
Oportunida
des

ISSST
E

Privados
o propios

Contribucio
nes

Contribucio
nes

obligatori
asPwC

voluntari
as

Prima
s

RECAUDACIN

Pago
de
bolsillo

FASSA
Ramo 33

Ramo
12

(Coordinacin scal)
(Seguridad Social)

Ramo
19

(Administracin)

Contratos
y

Reversi
n
de
cuotas

ASIGNACIN

Reembols
os

convenio
s

La complejidad del flujo financiero implica un alto costo


pblico y social
Las instituciones pblicas gastan el
triple en administracin que el
promedio de la OECD
- Se gast hasta 12% del total del
gasto en salud en 2008
- 0.7% del PIB
- Contra 3% del gasto en promedio
en la OECD
Empleados)
Hogares)

Empresa
s)

Gobiern
o)
federal
)

)
aria)
Secret
Federal)d
e)
Salud
)
)

CNPSS
))
(Segur
o)
Popular
))

)
)
)

Gobierno
s)
estatale
s)

)
)
)
)
)

REPS
S)

IMSS

)
)
)

)
IMSS
5

Hospitale
s)
fedeales)
r

PwC

Serviios)
c
Estatales)de)Sa
lud)

ISSSTE)
estatale
s)

Oportunidad
es)

)
)
)
)
)
)
)

)
)
)
)
)
ISSST
E)
)
)
)
)
)

Los hogares aportan 49% del


financiamiento del sistema de salud
mediante gasto de bolsillo
- Es la cifra ms alta entre los pases
de la OECD
El promedio es de 19.5%
- Expone a las familias a la prdida
de patrimonio y a barreras al
acceso
- Incentiva la mala prctica mdica

Seguros)
privados)

Privados)

o)propios)

OECD Health Data 2010. http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=SHA


Gurra A, Mxico y los indicadores de salud de la OECD. Mxico DF, UNAM, Los retos de la salud en Mxico, 2011.

No hay comparacin entre el costo de las enfermedades


crnicas y los recursos disponibles para la prevencin
Costos de la DM (2000) 1
mdicos: 0.34% del
PIB sociales: 2.26% del
PIB total: 2.6% del PIB
NB: costos estimados en un escenario de prevalencia de 4.1%

Para 2010, slo la DM e HTA costaron al IMSS 0.30% del PIB 2


En contraste, para 2011, el gasto total en programas de salud pblica
ascendi a solo 0.2% del PIB3
Enfermedades crnico degenerativas, cardiovasculares, hipertensin arterial
y diabetes $663 millones
Cncer de mama $38.5 millones
VIH-SIDA $62.6 millones

PwC

1. Arredondo A y E de Icaza. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: implications for the
health system and for patients in Mexico. Diabetologia (2009) 52:16931697. 2. IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al
Congreso de la Unin sobre la situacin financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. 3.
Secretara de Salud. Boletn de Informacin Estadstica. Nmero 31, Vol IV. Recursos financieros.

Las instituciones pblicas encaran un dficit financiero


ante la presin de la enfermedad crnica y su descontrol
Presupuesto 2012 y proyecciones 2013-2050 del dficit del
Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos)

Millones de pesos

250000
200000

El dficit del gasto en


salud del IMSS en 2012
equivale a

150000

100000

PwC

0.36% del PIB

Asegurados

23.5% de su
gasto en salud

Total

33% del salario


base de cotizacin

20132012

50000

Pensionados

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unin sobre


la situacin financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del
Seguro Social 2011-2012.
IMSS, Coordinacin de Contabilidad y Trmite de Erogaciones,
Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

Los outputs no incrementan e incluso se mantienen al


mismo nivel, mientras que la eficiencia baja
Evolucin de los egresos hospitalarios, de las consultas
familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, 2000-2009
250

200
Gasto X $10 millones
(constantes 2012)

150

Egresos x 1000
derechohabientes
Consultas de especialidad X 100
derechohabientes

100

Consultas MF X 10
derechohabientes
50

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
PwC

IMSS, Coordinacin de Contabilidad y Trmite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

Las enfermedades crnicas llevarn al IMSS a una crisis,


de no transformarse el sistema de salud
Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades
crnicas* en el IMSS. 2011-2050
Escenario base: reduccin de costos mediante la mejora tecnolgica

Millones de pesos

Escenario inercial: se mantiene la situacin actual

X7

X 1.7

*Diabetes, hipertensin, insuficiencia renal, cncer de tero, cncer de mama y VIH-SIDA


PwC

IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unin Op. Cit

Los cambios en el financiamiento en salud entre 2001 y


2010 contribuyeron a cerrar la brecha del gasto entre
asegurados y no asegurados
POBLACIN

Todos
No asegurados
Asegurados

GASTO PBLICO EN SALUD

2001

2010

Cambio

% PIB

2.9

3.2

10%

Per cpita USD PPP

180

385

114%

% PIB

0.9

1.4

56%

Per cpita USD PPP

389

574

48%

1.8

-10%

0.46

0.67

45%

% PIB

Razn del gasto pblico per cpita no


asegurados/ asegurados

POR LO TANTO

Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud


entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalizacin de la
seguridad social
PwC

25

2. Qu hay que hacer?


A. Tendencias de reforma del sistema
nacional de salud

PwC

Hacia la Universalidad de los


Servicios de Salud en Mxico
Necesidad de transformar sobre una base
slida de mejora continua establecida por el
Seguro Popular y los avances de la integracin
funcional del sector salud

Servicios de Salud
Universales

Transformacin

Cambio

Etapas
del
cambio

Transforma
cin

Mejora
continua

Mejora
continua
Alcance gradual
de
100% de
cobertura
Avances
en la
integracin
funcional
Reforma
s
iniciales
a los
sistemas

EPN 2012-2018
Pacto por Mxico
Seguridad Social
Universal
Ley de Asociaciones
Pblico
Privadas
Innovacin en salud

de salud en
el mundo

Seguro Popular
Ciudadana en el acceso a
servicios de salud

Pw
C

1980
2000

1990

Proteccin contra
riesgos sanitarios,
financieros y de calidad

Fortalecimient
o
de
infraestructura
(26 hospitales)
20
10

2020
27

Lic. Enrique Pea Nieto defini los ejes de la


Poltica Nacional de Salud
Acceso efectivo

Calidad en el servicio

Prevencin

Pacto por Mxico


Seguridad social universal
Integracin funcional del sistema de salud

PORTABILIDAD

PwC

GOBIERNO

CONVERGENCIA

Calida
d

Evaluacin

Estndares uniformes
Compras consolidadas
Infraestructura compartida

28

Transicin del sistema nacional de salud


Fondos federales

SE
VEA

Servicios
federales

Servicios
estatales

Fondos contributivos
IMSS
Oportunidades

Fondos federales
SP Gasto
Catastrfico

SE VE
Servicios
estatales

SE
VER?
Servicios
federales

Fondos de hogares

IMSS
ISSSTE

Servicios
privados

Fondos contributivos

Fondos de hogares

IMSS
ISSSTE

Servicios
privados

SP
CAUSES

IMSS
Oportunidades

Servicios
federales

Fondo nico federal

Fondos complementarios

Agencias
articuladoras
pblicas

Agencia
articuladoras
privadas

Servicios
estatales

IMSS
Oportunidades

IMSS
ISSSTE

Servicios
privados

PwC
Modificado de SSa, Evaluacin y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integracin del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011

2. Qu hay que hacer?


B. Elementos del Paradigma Emergente

PwC

El paradigma emergente incluye la cobertura obligatoria


universal de servicios bsicos de salud y la organizacin y
gestin de su consumo

Servicios
federales

Fondo nico federal

Fondos
complementarios

Agencias
articuladoras
pblicas

Agencias
articuladoras
privadas

Servicios
estatales

IMSS
Oportunidades

IMSS

ISSSTE

Servicios
privados

Martnez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the
Negev, April 2009.
Chernichovsky, D. Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems. The Milbank Quarterly. 2002. Vol. 80, no. 1:5-40.
PwC

La funcin de articulacin como eje de la transformacin


para vincular a los actores del sistema de salud
:..la funcin de articulacin permite una conexin transparente entre los
diversos componentes del proceso de financiamiento-prestacin*
Autoridad de
Salud

Gestin del padrn de beneficiarios

Fondos

Asignacin de fondos capitados

Garanta de acceso a los


Servicios de Salud
Agencias
Universales
articuladoras
Apoyo a la certificacin
s
de
proveedore
Afiliacin a paquete de servicios

Contratacin de redes de
proveedores

Financiamiento
basado en resultados

Eleccin del proveedor


Gestin de la calidad

Prestadores

Poblacin

PwC

*Londoo JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la


Reforma de los Sistemas de Salud en Amrica Latina, 1997

32

Las articuladoras pueden retener el riesgo asegurado o


transferirlo hacia los proveedores de servicios de salud

Relacin del
proveedor con la
articuladora

Servicios de salud
propios

Proveedores
independientes
Administradoras de
redes de prestadores

PwC

Transferencia del riesgo


Mecanismo

Grado de
transferencia del
riesgo

Salario

Incentivos al
desempeo

Pago por servicio


Cpita
Pago por servicio
Cpita

++
++
33

Criterios considerados en la poltica de cobertura


universal

Reducir
gastos de
bolsillo
Extender a
poblacin
no cubierta

Fondos actualmente
mancomunados

vicios
Incluir
otros
ser

Costos directos:
qu proporcin
de los costos
estn cubiertos?

Servi
cios: Qu
servi
cios estn
cubiertos?

Poblacin: quin est cubierto?

PwC

OMS, The world health report - Health systems financing: the path to
universal coverage. Ginebra, OMS, 2010

34

Se hara obligatorio el seguro para un plan de


intervenciones universales de salud, armonizndose con la
seguridad social y los seguros privados
PLAN COMPLEMENTARIO
OBLIGATORIO

PLAN UNIVERSAL OBLIGATORIO


Financiamiento gubernamental
fundamentado en Art. 4

Financiamiento acorde a
obligaciones del Art. 123

Aportes de acuerdo a poblacin


residente, ajustados por riesgo

Aporte de empresas y trabajadores


mediante descuento a nmina
progresivo, complementando el
aporte gubernamental al paquete
universal

Correspondera con CAUSES, Fondo


de Gastos Catastrficos y Seguro
Mdico para una Nueva Generacin

Plan
universal

Hace explcito el paquete


actualmente provisto por
instituciones de seguridad social y
separa las intervenciones a
complementar

Sera recaudado mediante impuestos


generales o tambin mediante un
nuevo seguro recaudado por las
instituciones de seguridad social
PLAN VOLUNTARIO
Financiamiento voluntario por hogares y patrones
acorde al Art. 5.
Asegurado por aseguradoras privadas
Incluye intervenciones mdicas y amenidades no
aseguradas por los otros paquetes
PwC

Podra incluir suplementos a prestaciones obligatorias.

Martnez, Aguilera,
Chernichovsky. Reform of
Mexican Health Care System.
Guilford Glazer Schoolo of
Business, Ben Gurion
University of the Negev, April
2009.
35

El diseo y monitoreo del financiamiento basado en


resultados es clave en la articulacin
Resultados

Pago

Insumos

Outputs

Proveedor o unidad

Unidad de
medicin
nal

Indicadores

Modalidad
Existente
Existente en algunas
unidades
Innovaciones posibles

PwC

Perso
Medicamentos
Equipo
Edificios

Salari
o

Outcomes

Impactos

Pacientes
individuales

Poblacin

Sobrev
cia
Nacimientos
iven
Peso mnimo
Alivio del dolor o
de la discapacidad
Calidad de vida

Gast
ptable
Capacidades
o ace

os
Event
Intervenciones
Pruebas
Procedimientos

Pago por

even

to

Cob

ertur

a de

intervenciones
Capitacin por poblacin
centinela
Pago por intervencin
Adherencia a
Pago por poblacin
tratamientos
cubierta
Control
Pago por atencin de
Musgrove
P, Financial
and and
Other
Rewards
for Good
Performance
or Results: A Guided Tour
of Concepts
and Terms
a Short
Glossary.
World
Bank,
2011
fisiolgico
calidad
36

Compra

Red

ucci

n de

gasto de bolsillo
Reduccin de
discapacidad
AVISAs ganados

2. Qu hay que hacer?


C. Alguna opciones de reforma

PwC

De Profeca a Realidad.

#1

Dotemos al Sistema Con portabilidad y convergencia


Empresas

Empleados

Hogares

Gobierno
federal
Fuente/fond
o
Regulad
or
Articulador

Proveed
or

Secret ia
ar
Federal
de
Salu
d

Hospitales
f
edeales
r

Gobierno
s
estatale
s
CNPSS
(Segur
o
Popula
r)

REPS
S

Servi
ci os
Estatales de
Salud

Seguros
privados

IMSS
ISSSTE

ISSST
E
estatal
es

IMSS-
Oportunida
des

Privados
o propios

PwC

Junio 12, 2013


Pgina 38

De Profeca a Realidad.

#2

Agreguemos la capacidad de los seguros privados para


fungir como articuladoras de Servicios de Salud
Gobierno
federal

Fuente/fond
o Regulador

ArQculador
Proveedo
r

Secretari
a
Federal
de
Salud

H
fe
ospitales
derales

Gobiernos
estatale
s

CNPSS
(Seguro
Popular
)

Empres
as

Empleados

Recaudacin

REPS
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IMSS

Servicios Estatales
Pri
de Salud
o propi

Hogares

ISSSTE
estatales

ISSST
E

Seguros
Agencias
privad
Articuladoras
os ISES
privadas
Pago

IMSS-
Oportunidades

Beneficios:
Mejorara la eficiencia de los seguros privados, con alternativas al producto de GMM
Agregara los pagos de gastos menores y mayores, incrementando la eficiencia
Reducira el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos
Incrementara la cobertura efectiva de enfermedades crnicas, actualmente de slo 36% en diabetes

vado
s os

PwC

Junio 12, 2013


Pgina 39

De Profeca a Realidad.

#3

Gestionar, con seguros pblicos, servicios o grupos


especficos de poblacin e intervenciones complejas

Fuente/fond
o Regulador

Proveedor

Secretari
a
Federal
de
Salud

spitales
Ho
Priva
Estatales
derales
feo pro
Salud

Empres
as

Gobiernos

Gobierno
federal

estatale
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CNPSS
(Seguro
Popular
)

Empleados

Recaudacin

Coordinacin

REPS
S

IMSS

ISSSTE

Servicios
de

Pago

estatales

Hogares

ISSST
E

Agencias
Articuladoras
privadas
Pago

IMSS-
Oportunidades

A los beneficios de la Opcin 1, se agregaran los siguientes


Introducira competencia al sector pblico, mejorando la eficiencia y la calidad
Reducira el gasto de administracin, actualmente de 12% del gasto total
Reducira el doble pago contributivo y de bolsillo, incurrido en hasta 35% de las consultas
Reducira el gasto de bolsillo, actualmente de 48% del total del gasto
Agregara los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias, incrementando la eficiencia

dos
pios

Mejorara el aprovechamiento de la infraestructura pblica, reduciendo las barreras y costos administrativos de la


prestacin cruzada
PwC

ArQculador

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De Profeca a Realidad.

#4
Visin de la reforma financiera del sistema nacional de salud
Ley del
Seguro
de Salud
Obligato
rio

Rector
a
Contribuc

Secreta
ria
Federal
de
Salud

Empleados

in

Contribuciones
obligatorias

Hogares

Gobier
no
feder
al

Gobiern
os
estatal
es

Plan

in
Recaudac

Empresas

ISSST
E

Universal
Complementario

Seguro
s
privad
os

IMS
S

Plan
Volunta
rio

Plan

Fondo
unicado

Organism
os
regulador
es

Mancomunacin
y reaseguro

Asignacin
capitada
Libre
afiliacin

Eleccin de la ar<culadora por la


Compra
Seguro
ISSST
IMS

Ar<culaci
n
Provisi
n

Popula
r
ISSST
E

Hospital
es
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os

poblacin

IMS
S-

IMS
S

Ar<culado
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privad
ISSST
E

Libre
contratacin

Privados

federal
es

Mancomunaci
n

PwC

Estatal
es
de
Salud

estatal
es

Oportunida
des

Agrega mltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra


Simplifica la estructura financiera del sistema de salud
Reduce gastos de administracin
Introduce competencia, mejorando la eficiencia y la calidad
Separa la regulacin y la especializa en funciones
Ofrece incentivos a la participacin eficiente de los proveedores privados
Reduce el gasto de bolsillo
Mejorara el aprovechamiento de la infraestructura pblica y privada

41

Visin de la reforma financiera del sistema nacional de salud


Ley del
Seguro
de Salud
Obligato
rio

Rector
a
Contribuc

Secreta
ria
Federal
de
Salud

Empleados

Empresas

Contribuciones
obligatorias

Hogares

Gobier
no
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Gobiern
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ISSST
E

Universal
Complementario

Seguro
s
privad
os

IMS
S

Plan
Volunta
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Plan

Fondo
Unicado

Recaudac

Mancomunacin
y reaseguro

Asignacin
capitada
Libre
afiliacin

in
Organism
os
Ar<culaci
n
Provisi
n

Eleccin de la ar<culadora por la


Compra
Seguro
ISSST
IMS

regulador
es

Popula
r
Hospital
es

ISSST
E
Servici
os

poblacin

IMS
S-

IMS
S

Ar<culado
res
privad
ISSST
E

Oferta directa
o contratacin

Privad
os

federales

Estatales
de Salud

estatales

Oportu
nidade
s

Oferta directa
o contratacin

Farmacias y proveedores de servicios auxiliares pblicos y privados

42

Mancomunaci
n

PwC

La convergencia hacia el Paradigma Emergente es


posible desde cualquiera de los sistemas de salud
Modelos de organizacin predominantes en Amrica Latina
Pblico unificado

Contrato pblico

Paradigma emergente

REGULACIN

REGULACIN

RECTORA

REGULACIN

FINANCIAMIENTO

FINANCIAMIENTO

FINANCIAMIENTO

ARTICULACIN

ARTICULACIN

ARTICULACIN

PRESTACIN

Modificado de Londoo y Frenk 1997


PwC

Segmentado

Privado atomizado

Movilicemos la transformacin para acelerar el bienestar


integral
Objetivos del
sistema de salud

Beneficios del Paradigma Emergente


para el sistema de salud

Equidad horizontal
y vertical

Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboracin


publico privada de cobertura de riesgos

Eficiencia macro y
microeconmica

Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria,


con costos mas eficientes, que permitan a mayor poblacin acceso a
coberturas complementarias

Satisfaccin del
cliente

Dignidad, autonoma y confidencialidad, atencin gil, calidad de


servicios bsicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado
y alternativas de prestadores de salud

Mejor salud

Un mejor perfil de salud para un bienestar integral

* Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008

PwC

Innovaciones y efectos esperados del Paradigma


Emergente
Funcin

Innovacin

Efecto

Rectora

Definicin de las reglas del juego


Agencias reguladoras especializadas por funcin

Supervisin homognea y de igual rigor de


todas las funciones de cada institucin
participante

Financiacin

Recaudacin de acuerdo a obligaciones


Constitucionales (IMSS, Hacienda, contribuciones
voluntarias)
Fondo mancomunado
Transferencias capitadas a agencias articuladoras con
cruzados base en afiliacin

Satisfaccin de contribuyentes mediante el


acceso irrestricto a proveedores
Economas de escala mediante competencia
de precios ajustados a mercados de insumos
Justicia social mediante subsidios
entre fuentes recaudadoras

Derecho a paquete universal de servicios


Libertad de afiliacin a redes de prestadores
Libertad de demanda del proveedor de atencin
primaria
Garanta de acceso en tiempo y calidad

Satisfaccin del paciente informada y apoyada


por el agente articulador
Satisfaccin del pagador

Atencin obligatoria de cualquier pacientes para


cualquier intervencin del paquete universal
Contratacin de redes integradas de proveedores
Precios negociados
Financiamiento basado en resultados

Servicios explcitos y de calidad homognea


mediante el acceso irrestricto a proveedores
Reduccin de barreras a la demanda de
servicios
Incentivos al fortalecimiento de la oferta

Demanda de
servicios

Prestacin de
servicios

PwC

45

Conclusiones
Los problemas de salud crnicos son predominantes
A pesar de mejoras constantes, la organizacin del sistema de salud es obsoleta
Los gastos de administracin son excesivos, se incrementa el dficit, el gasto de bolsillo
no se abate y el control de las enfermedades crnicas es precario, llevando a dficits
La reduccin de la brecha en el financiamiento entre seguridad social y afiliados al
Seguro Popular abre oportunidades de reforma
Las polticas de salud apuntan hacia amplias reformas, con la posibilidad de instituir la
separacin de funciones y establecer agencias articuladoras
La fortaleza de los proveedores pblicos es clave para el futuro del sistema de salud
Las instituciones de seguridad social pueden fortalecer la recaudacin financiera y la
articulacin entre proveedores pblicos y privados
Los seguros privados pueden transformarse en agencias articuladoras, agregando
mayor valor a la sociedad
La creacin de un fondo unificado federal podra ser clave para alcanzar la eficiencia
financiera y sustentar el gasto necesario para contender con los problemas de salud
Es fundamental plantear la reforma con metas de mediano plazo y estrategias claras de
implementacin que incluyan a trabajadores, empresarios y prestadores de servicios
PwC

46

Gracias

Esta publicacin se elabor exclusivamente con el propsito de ofrecer orientacin general sobre
algunos temas de inters, por lo que no debe considerarse una asesora profesional. No es
recomendable actuar con base en la informacin aqu contenida sin obtener la debida asesora
profesional. No garantizamos, expresa o implcitamente, la precisin o integridad de la informacin
de la presente publicacin, y dentro de los lmites permitidos por la ley, PricewaterhouseCoopers,
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