CASO CLINICO

Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
(SARM)
PACIENTE: NN NN

EDAD: 72 AÑOS, CC: 1700753005

FECHA DE INGRESO: 21/MAYOL/2019. 21H00

DATOS DE FILIACION: PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS, NACIDO EN

AMBATO, RESIDENTE EN QUITO, INSTRUCCIÓN PRIMARIA, CASADO,
DIESTRO, CATOLICO.

IDG:

• CHOQUE SEPTICO DE FOCO URINARIO.

• INSUFICIENCIA RENAL AKIN 3. EN TSR.
• SDMO (RENAL, CARDIOVASCULAR, COAGULACION.
 ENFERMEDAD ACTUAL
FAMILIAR REFIERE QUE DESDE HACE 2 SEMANAS, PADRE PRESENTA
CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR DEPOSICIONES DIARREICAS,
HACE 24 HORAS ASTENIA, DECAIMIENTO POR LO QUE ACUDEN A IESS
QUITO SUR, REALIZAN EXAMENES DE EXTENSION QUE EVIDENCIAN
LEUCOPENIA (2800), TROMBOCITOPENIA: 32.000, CREATININA: 5.9,
UREA: 285, ACIDOSIS METABOLICA + ACIDEMIA + HIPERLACTATEMIA,
EMO (INFECCIOSO) HB: 7, HCTO: 22.1% PCT: 80, INR: 1.55, TP: 16, TTP:
52. REALIZAN REANIMACION HIDRICA E INICIAN SOPORTE VASOPRESOR
Y PROTECCION DE VIA AEREA Y TRANSFIEREN A HCAM; EN DICHA
INSTITUCION REALIZAN 1RA TRS (REPORTE VERBAL DE MEDICO QUE
TRANSPORTA PACIENTE REALIZAN DEPURACION). AL REQUERIR UCI Y
NO DISPONER ESPACIO FISICO EN HCAM ES TRANSFERIDO A ESTA CASA
DE SALUD.
En un nuevo interrogatorio, encontramos nuevos datos
llamativos:
1.- Paciente con previo tiempo de encamamiento
secundario a cirugía de cadera y columna vertebral
Aparenta por su estado previo y necesidad de apoyo para
tareas habituales mantener un Karnofsky del 30%.
2.- uso de oxígeno por cánula nasal para sustitución
tiempo indeterminado con aparente cuadro base de
EPOC exacerbado en su máxima expresión cor
pulmonale crónico????.
3.- Necesidad de soporte dialítico en unidad de
cuidado previo por 1 ocasión debido a IRA TIPO AKIN III
 DIAGNÓSTIC
O
HISTORIA CLÍNICA
Ingesta de: METOTREXATE
CORTICOIDE COMPLEJO B

Facies, estado nutricional, coloración piel

EXPLORACIÓN FÍSICA y mucosas, adenopatías,
visceromegalias, malformaciones,…

En nuestro caso…
Antecedentes: ARTRITIS REUMATOIDEA / OSTEOPOROSIS
Quirúrgicos: Prótesis de cadera bilateral, cirugía de columna,
hernia discal
Exploración física:
PACIENTE INGRESA EN COMPAÑÍA DE PERSONAL MEDICO Y
PARAMEDICO.

*NEUROLÓGICO: BAJO EFECTOS RESIDUALES DE ANALGESIA A BASE DE

FENTANYL, EG: 7T/15 (M:5, V: 1T, O:1), PUPILAS DE 2 MM DE DIAMETRO.
*HEMODINÁMICO: CON SOPORTE VASOPRESOR A BASE DE NE TITULADA
EN 0.38 UG/KG/MIN, TA: 170/80, FR: 75 LXMIN RITMO SINUSAL, LLENE
CAPILAR 3”. RSCSRS.
*RESPIRATORIO: OROINTUBADO CON VM DE TRANSPORTE, MV CONSERVADO
BILATERALMENTE DISMINUIDO EN BASES. NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS,
PULSIOXIMETRIA DE 95%.

* ABDOMINAL. ABDOMEN SUAVE, DEPRESIBLE, RHA (-).

*EXTREMIDADES: SIMETRICAS, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.

ACCESOS: CVC FEMORAL DERECHO. SHALDON DERECHO (NO FUNCIONANTE),

SHALDON YUGULAR IZQUIERDO (FUNCIONANTE). SV PERMEABLE CON
PRODUCCION DE ORINA HEMATURICA.

VARIABLE CONTAJE
LEUCOCITOS 700
NEUTROFILOS 49 %
LINFOCITOS 40,3% EXAMENES DE
INGRESO
MONOCITOS 10,7%
HEMOGLOB INA 6,72
HEMATOCRITO 21
PCT 100
 CASO
CLÍNICO
A su llegada, ante sospecha de sepsis CHOQUE SEPTICO DE FOCO
•
URINARIO.
de origen urinario. Causa de • INSUFICIENCIA RENAL AKIN 3. EN TSR.
transferencia. • SDMO (RENAL, CARDIOVASCULAR,
COAGULACION

Hemograma: Coagulación:
• Leucocitos: 700x10 3 • TP:20
• Hemoglobina: 6,72 g/dl • TTP:62
• Plaquetas 23,000 x103/mcL • INR 1,66
G. Rojos: 2,310,000
Bioquímica: Estudio médula ósea:
• Glucemia: 83,4 NO SE REALIZA
• Creatinina: 3,56
• Enzimas hepáticas
TGO:139, TGP: 76
• Bilirrubina total: 2,04
• Bilirrubina directa: 1,49
• Na: 135,8 k: 4,32
• PCT: 100
 PROCESOS ONCO-HEMATOLÓGICOS
Leucemias agudas, metástasis de linfoma,sarcoma,
neuroblastoma, aplasia medular, Blackfan-Diamond,
Fanconi, Síndrome de Evans, …etc.

PATOLOGÍAS INFECTO-CONTAGIOSAS
Sepsis , VEB, VIH, parvovirus B19, hepatitis,
citomegalovirus, tuberculosis diseminada, leishmaniasis
visceral, malaria, brucelosis,…etc.
ANEMIA Y
LEUCOPEN PATOLOGÍAS AUTOINMUNITARIAS
Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide,
IA enfermedades del tejido conjuntivo, enfermedad
de Still,…etc.
YATROGENIA
Quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores,
anticomiciales, antidepresivos, antiinflamatorios,
alopurinol,…
etc.
 17 points
Initial SOFA Scores ≥12 predict ≥95.2% mortality

SE REALIZA ESCORES
DE INICIO CON
RESULTADOS DE
PACIENTE EN
NUESTRA CASA DE
SALUD.

ESTIMAMOS INICIO
DE ATENCION EN
OTRA CASA DE
SALUD POR:

3 points
qSOFA Score
Falla renal Stage 3
catalogada AKIN Classification

71 points
SAPS II Score
Score de
letalidad
85.0 %
In-hospital mortality by SAPS II

30 points
Unable to care for self; requires equivalent of institutional or
hospital care; disease may be progressing rapidly.

Correlates to an ECOG Performance Status of 3.

See definitions of the Karnofsky Scale on the About section

Score
pronostico a
corto plazo
 Uroanalisis:

Color: Rojo
Aspecto: Turbio
PH: 6,5
Leu orina: 500
43 points APACHE II
85% estimated
Nitritos: Negativo nonoperative mortality

Proteína: 150
Bacterias: +++
Piocitos: 3934
Hematíes: 3159 TUMBARELLO 5 PUNTOS
HIGH

En este contexto se determina proceso infeccioso de foco

En este contexto se determina proceso infeccioso de foco
urinario causante de sepsis y posterior choque séptico en
urinario causante de sepsis y posterior choque séptico en
paciente inmunosuprimido, complicado con falla renal aguda
paciente inmunosuprimido, complicado con falla renal aguda
grave.
grave.
 TRATAMIENTO

INDICACIONES DE INGRESO

PESO REAL: 75 KG; PESO IDEAL: 56 KG. TALLA: 158 CM. ASC: 1.81. PI:
66.38. NB: 2715.
. D. INFUSIONES E HIDRATACIÓN:
SCORE DE CAPRINI: 11 ALTO RIESGO. 1. DEXTROSA AL 5 % 92 ML + NOREPINEFRINA 8 MG
RIETE: 2 ( RIESGO INTERMEDIO) INTRAVEOSO A 20 ML HORA (TITULAR PARA TAM: 80
. MMHG.
NO ALERGIAS. 2. SOLUCION SALINA 0.9% 80 ML + FENTANYLO 1000 UG IV
.
A 10 ML/H.
A. MEDIDAS GENERALES:
1. CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERÍA. 3. HIDROCORTISONA 200 MG + SOLUCION SALINA 0.9% IV
2. CABECERA ELEVADA A 30 GRADOS. A 4 ML HORA (FECHA DE INICO 21.05.2019).
3. MEDIDAS ANTIESCARAS. 4. DEXTROSA 5% 1000 ML IV A 20 ML HORA.
4. MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES. E. PROCEDIMIENTOS:
5. NPO. 5. BIOMETRIA HEMATICA, GASOMETRIA ARTERIAL,
LACTATO, UREA, CREATININA, PFH, PROCALCITONINCA,
. GLICEMIA STAT.
B. VENTILACIÓN: 6. EMO
6. VMI: PL: 20, PEEP: 8, FR: 20, TI: 1, FIO2: 100. 7. HEMOSULTIVOS (2).
7. FISIOTERAPIA RESPIRATORA HABITUAL.
8. RETIRAR SONDA OROGASTRICA.
.
C. MEDICACIÓN: MDRD: 9. VALORACION POR NEFROLOGIA.
8. PIPERACILINA/IBL 4.5 G IV CADA 6 HORAS. FECHA DE INICIO 10. VALORACION POR CIRUGIA VASCULAR.
20.05.2019. Y UNA DOSIS POST DIALISIS.
9. OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS.
10. ENOXAPARINA 30 MG SC CADA DIA (DIFERICO POR PLAQUETOPENIA)
11. ACIDO ASCORBICO 1.5 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (1/4)
12. TIAMINA 200 MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS (1/4)
13. FUROSEMIDA 30 MG IV STAT.
1. PIPERACILINA/IBL 4.5 G IV CADA 6 HORAS. FECHA 1. PIPERACILINA/IBL 4.5 G IV CADA 6 HORAS. FECHA DE
DE INICIO 20.05.2019. Y UNA DOSIS POST DIALISIS. INICIO 20.05.2019. Y UNA DOSIS POST DIALISIS.
2. LINEZOLID 600MG IV CADA 12 HORAS ( FECHA DE 2. LINEZOLID 600MG IV CADA 12 HORAS ( FECHA DE INICIO
INICIO 225/2019 225/2019
3. OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA 3. OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA
CADA 12 HORAS. 12 HORAS.
4. ACIDO ASCORBICO 2 GRAMOS INTRAVENOSO 4. ACIDO ASCORBICO 2 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 6
CADA 6 HORAS (2/4) HORAS (2/4)
5. TIAMINA 200 MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS 5. TIAMINA 200 MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS (2/4)
(2/4) 6. FUROSEMIDA 60 MG IV STAT.
6. FUROSEMIDA 60 MG IV STAT. 7. TRANSFUNDIR 7 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS STAT
7. TRANSFUNDIR 7 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS 8. TRANSFUNDIR 4 CONCENTRADOS DE GLOBULOS ROJOS
STAT STAT
8. TRANSFUNDIR 4 CONCENTRADOS DE GLOBULOS 9. TRANSFUNDIR 3 PLASMAS FRESCOS CONGELADOS STAT
ROJOS STAT 10. CRIOPRECIPITADOS 7 UNIDADES IV STAT
9. TRANSFUNDIR 3 PLASMAS FRESCOS 11. GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA IV CADA.
CONGELADOS STAT 12. ACIDO TRANEXAMICO 500 MG IV CADA 8 HORAS
10. CRIOPRECIPITADOS 7 UNIDADES IV STAT
11. GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA IV CADA.
12. ACIDO TRANEXAMICO 500 MG IV CADA 8 HORAS
. TRANSFUNDIR 7 CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS STAT
. TRANSFUNDIR 3 PLASMAS FRESCOS
CONGELADOS STAT
. CRIOPRECIPITADOS 7 UNIDADES IV STAT
. GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA IV
CADA.
. ACIDO TRANEXAMICO 500 MG IV CADA 8
HORAS (3/3)
. FILGRASTIN 600 MCG SC CADA DIA
. FENITOINA 125 MG IV CADA 8 HORAS
 CASO
CLÍNICO
Paciente durante su manejo en área de cuidados intensivos:

1.- Hemodinámicamente inestable dependiente de vasopresor a dosis

crecientes con pobre respuesta.
Con requerimientos altos de hemoderivados
Paciente quien durante su tercer día de hospitalización mejora su
hemodinámia evitando choque
2.- Ventilatoriamente estable acoplado a ARMI, sin deterioro de su estado
respiratorio a pesar de falta inicial de transportadores.
3.- Mejoría progresiva en la injuria renal.
4.- Proceso infeccioso profundizado durante su hospitalización.

En este punto del proceso diagnóstico la paciente presenta

empeoramiento clínico
 PROGRESION EN LABORATORIOS
21 22 23 24 25 26
Leucocitos 700 300 20 20 10 10
Neutrófilos 49 50 ----- ----- ----- ------
Hemoglobina 6,72 3,84 9,28 11,52 11,20 9,92
Hematocrito 21 12 29 36 35 31
Plaquetas 23,000 26,000 18,000 18,000 12,000 30,000
Procalcitonina 100 ------- ------- ------- --------- -------
Creatinina 3,56 3,49 2,93 3,00 3,07 2,95

laboratorio

Creatini na
700 Procal ci toni na
600 Pl a queta s
500
400 Hematocri to
300 Hemogl obi na
200 Neutrófil os
100
0 Leucoci tos
21 22 23 24 25 26
Leucoci tos Neutrófil os Hemogl obi na Hematocri to Pl a queta s Procal citoni na Creatini na
GSA 21 22 23 24 25 26
PH 7,47 7,44 7,50 7,43 7,52 7,26
PO2 125 146 86 54 92 58
PCO2 26 30 27 36 22 30

HC03 18,9 20,4 21,1 23,9 18,0 13,5

LACTAT 1,2 1,2 2,3 2,2 5,7 8,6
O

GASOMETRIA
160 10
140 9
8
120
7
100 6
80 5
60 4
3
40
2
20 1
0 0
1 2 3 4 5 6
GSA PH PO2 PCO2 23 -----
DIA 21 22 23 24 25 26
TAM 110 113 95 109 78 62

Chart Title
120
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6
DIA TAM

VSP 21 22 23 24 25 26
DOSIS 0,38 0,38 ----- ----- ------ 0,45

DOSIS
0.45
0.4
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
21 22 23 24 25 26
 PROCESOS ONCO-
HEMATOLÓGICOS

PATOLOGÍAS INFECTO-
CONTAGIOSAS

ANEMIA Y
LEUCOPENI PATOLOGÍAS AUTOINMUNITARIAS
A

YATROGENIA
 CHOQUE

CHOQUE SEPTICO.- SUPERADO?...... SE LOGRO EL DESTETE EFECTIVO DE

VASOPRESOR EN EL TERCER DIA DE HOSPITALIZACION
FUE POSIBLE EVALUAR REALMENTE CUAL ES LA RESPUESTA DEL
ANTIBIOTICO??
EL USO DE HIDROCORTISONA ESTUVO INDICADO EN ESTE CASO???

EL ESTADO COMORBIDO BASAL TUVO ALGUNA INGERENCIA EN ESTE

CASO????
PANCITOPENIA

LA PANCITOPENIA ES PRODUCTO DE LA SEPSIS?

LOS VALORES ESTAN DE ACUERDO A PATOLOGIAS PREEXISTENTES?

METOTREXATE COMO CAUSA DE PANCITOPENIA???

MULTIFACTORIAL????????
 CASO
CLÍNICO
SOPORTE
UCI HEMODINAMICO ,
ANTIBIOTICO,
VENTILATORIO

Servicio de • SOPORTE
Hematología HEMODERIVADOS
APLASIA MEDULAR SECUNDARIA A INTOXICACION
POR METOTREXATE
 CONCLUSION
ES
• Las complicaciones del tratamiento con metotrexate son
frecuentes
• Las manifestaciones iniciales pueden ser compartidas
con otras patologías
• El diagnóstico y tratamiento precoz mejora el pronóstico
a largo plazo

“No se diagnostica lo que no se conoce o aquello en lo que no se

piensa, que casi siempre es por conocerse poco y se diagnostica
con dificultad aquello que se ha visto en contadas ocasiones “
(M. A. Moreno)
GRACIAS……