Dolor crónico

y Fisioterapia
Jorge Montero Cámara

Grupo de Aprendizaje y
Control del Movimiento
humano.
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Qué es el dolor?
 Es la interpretación de amenaza del sistema
nervioso central.

 Influenciado por factores cognitivos, emociones y

recuerdos (Tracey 2005)

 Su intensidad no está directamente relacionada

con la cantidad de daño tisular (Jensen 1994).

 Todo tejido dañado tiene un tiempo de

recuperación.
 Dolor tisular.
 Dolor asociado a SNC.
 Dolor crónico y Fisioterapia

Amígdala y lóbulo
frontal

Sustancia gris
periacueductal

Tegmento pontino
dorsolateral

Bulbo raquídeo rostral

ventromedial

Asta posterior

Bibliografía.
1.- Wall y Melzack. Tratdo del dolor. 5ed. 2007. Madrid.
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Dónde se procesa el dolor?

 Es
el cerebro el 100% de las veces quien
decide si duele o no
Establece un
Áreas implicadas valor emocional
en la al dolor y
concepción Miedo y
planifica las
afectivo adaptación
estrategias
emocional del al miedo
motoras y de
dolor y en el comportamiento
movimiento
Movimiento y (Price 2000)
cognición

Modulación periférica
 Dolor crónico y Fisioterapia

El cuerpo virtual
La corteza insular dorsal contiene la representación de la condición
fisiológica de todo el cuerpo (Craig 2002).
Desde el cuerpo virtual se ponen en marcha las dimensiones
motoras y experienciales del dolor (Moseley 2003).

Si el SNC cree que los tejidos están en

peligro la actividad de la neuromatriz
aumenta (Moseley 2003).

La ilusión de Pinocho (Burrack 2005).

La prolongación de los miembros
(Schaefer 2007)
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Puede haber dolor sin

nocicepción?

 El área dorsal insular y S2 son capaces de

producir dolor por sí mismas (Peyron 2000).
 Dolor crónico y Fisioterapia

El área dorsal insular.

 Lamano de goma (Ehrsson y otros 2004),
Kammers y otros 2009).

 Capacidad de discriminación cutánea en la mano

de goma (Schutz-Bosbach 2009)

 Un estímulo amenazante provoca reacciones

defensivas (Ehrsson 2007)
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Qué efectos tiene el dolor

crónico?
 Alteración de la imagen corporal (Moseley
2005, Flor 2006, Moseley 2008).

 Atrofia
precoz de la materia gris del tálamo, el
córtex cingulado anterior, córtex estriado
dorsal y premotor (Moayedi 2012, Kuchinad
2007, Apkarian 2004).
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Qué efectos tiene el dolor

crónico?
 Reduce la capacidad de procesamiento cortical
(Crombez y otros 1996).

 Modificación de la actividad inmunitaria (Watkins y Maier

2000)

 Altera la actividad del sistema nervioso simpático

(Melzack 1999).

 Se incrementa la actividad del músculo agonista y

decrece la del antagonista (Graven-Nielsen y otros 1997)

 Disminuye la actividad de los erectores profundos e

incrementa la de los superficiales (Hodges y otros 2003)
 Dolor crónico y Fisioterapia

Las ocho D.
 Duración.
 Dramatización.
 Dilema diagnóstico.
 Drogas.
 Dependencia.
 Depresión.
 Desuso.
 Disfunción.

Bibliografía.
1.-Doege T, Houston T. Guides to the evaluation of permanent impairment. 4ª ed. American Medical
Association; 1993.
2.- Torres-Cueco R. La columna cervical: Síndromes clínicos y su tratamiento manipulativo. 2v.
Panamericana; 2008.
 Dolor crónico y Fisioterapia

Reducir los estímulos amenazantes

(nociceptivos).
 Cautela al tratar los estímulos nociceptivos.

 A pesar de que la terapia manual activa

mecanismos de inhibición endógenos (Vicenzino
1998), el tratamiento puede llevar al paciente a
reforzar el pensamiento de que algo malo pasa
en sus tejidos (Moseley 2003).
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Qué ha hecho el paciente?

 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Exploración del paciente?

 Identificación de banderas rojas.

 Banderas amarillas.

 Escalas de calidad de vida (SF36)

 Test de discapacidad

 Escalas de depresión y ansiedad.

 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Exploración del paciente?

 Escala de catastrofismo (Van Damme 2002)

 Tampa (kinesofobia) (Beneciuk 2010)

 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Examen físico del paciente?

 Cuál es la calidad del movimiento activo.

 Determinación del mapa doloroso.

 Examen neurológico.
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Cuál son los objetivos de la

fisioterapia?
 Devolver al paciente a las actividades de la
vida diaria

 Explicar los procesos neurofisiológicos del dolor.

 Abandono del paradigma estructuralista.

 Enseñar herramientas de tratamiento

autónomo.
 Rehabilitar el movimiento
 Rehabilitar el sistema sensorial
 Dolor crónico y Fisioterapia

Neurofisiología sencilla del dolor

 Entender qué procesos están acaeciendo.

 Reducción de los estímulos amenazantes no

nociceptivos.

 Educar sobre las respuestas cognitivo-conductuales

reduce la discapacidad crónica (Symonds 1995;
Burton 1999)

 Eliminar el concepto estructural que el paciente

asume como causa del dolor.

 Comprensión del nuevo concepto de tratamiento.

 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Para qué neurofisiología?

 Presentar y explicar al paciente la información tal
cual, sin simplificarla.

 Que el paciente no sea capaz de mantener un

modelo inapropiado o indefendible.

 Presentar al paciente un modelo alternativo

sustentado en la fisiología humana.

 Presentar el nuevo modelo de manera respetuosa

con el paciente y reconociendo su sufrimiento.
 Dolor crónico y Fisioterapia

La neurona Receptores específicos

Todo o nada, el potencial de membrana post-
El potencial de acción sináptico, la propagación drómica y
antidrómica.

Neurotransmisores, impulsos inhibidores y

La sinapsis
excitadores

Interneuronas de fibras no nociceptivas

Nociceptores primarios (receptores de peligro) (inhibitorias), proyección hacia muchas partes
del cerebro

Toda la información que es relevante para la

Nociceptores de segundo orden
decisión (pensamientos, recuerdos, creencias…)

Inhibidores y excitadores (dependientes del

Impulsos descendentes
cererbro)

Potenciación y sumación, marcadores

Funcionamiento dependiente del estado de los ectópicos, el ganglio de la raíz dorsal,
nociceptores primarios inflamación neurogénica, alodinia e hiperalgesia

Potenciación, bloqueo activo de los canales

Funcionamiento depediente del estado de los iónicos, incremento de la síntesis de los
nociceptores de segundo orden receptores, activación de mediadores
endocrinos
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Cómo planificar el tratamiento?

 Determinar cuál es la línea basal en la que
no se activa la neuromatriz del dolor.

 Estudiar las estrategias motrices del paciente.

 Establecer la línea basal funcional, en la que

se produce activación de nociceptores
tisulares (¿cuánto tiempo puede caminar
usted hasta que se despierta el dolor?) .

Bibliografía.
1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.
 Dolor crónico y Fisioterapia

¿Cómo progresar el tratamiento?

Línea base

No dolor. Estrategia motora Dolor. Estrategia

apropiada motora inapropiada

Incrementar amenaza

Disminuir amenaza
Incremento de Cambio Cambio de
la demanda emocional o contexto;
física, cognitivo trabajo o
velocidad lesión
amplitud específica

Desestructurar Cambio de Cambio de Visualizar o

movimiento, contexto; postura, imaginar
reducir comportamiento impulsos movimientos.
velocidad, social, visuales… Hipnosis
amplitud… imaginación,
humor

Bibliografía.
1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.
 Dolor crónico y Fisioterapia

Imaginación del movimiento

doloroso
 Descenso de la intensidad del dolor ( Bowering
2013;Beaumont 2011; Maclver 2008).

 Mismos efectos que el movimiento en sí(Parsons LM 1995;

Vingerhoets G 2002).

 Ver una imagen activa únicamente el córtex premotor

(Decety 1996) .

 Activación cerebelosa y subcortical (Hétu 2013).

 Exposición inicial.
 Dolor crónico y Fisioterapia

Visualización del movimiento

 Activa el cortex motor y provee de un fuerte
estímulo visual al córtex (Matthys K 2009).

 Ejercicios con espejo mejoran el control motor de

la mano de niños con espasticidad hemiparética
por parálisis cerebral (Feltham 2010).

 La visualización de un video aumenta el MEP

cuando el movimiento es congruente (Martin
2013).
 Dolor crónico y Fisioterapia

Discriminación y estimulación táctil

 Relación entre intensidad de dolor,

agudeza táctil y reorganización cortical
(Moseley 2008).

 Estimulación + discriminación (Moseley

2007).
 Dolor crónico y Fisioterapia

Reorganización del movimiento

 Alteración motora por dolor.
 Adaptación del movimiento y la fuerza.
 Protección y evitación.

 Focalizar la atención puede disminuir el dolor

(Hodges 2003).

 Ajustar el movimiento a cada paciente

(Hodges 2011).
 Dolor crónico y Fisioterapia

Entrenamiento progresivo
 Sin carga.

 Emulando cargas.

 Ligeras cargas.

 Cargas.
 Dolor crónico y Fisioterapia

Psicoterapia y dolor crónico

 Terapia cognitivo conductual (Turk 2005).

 Terapiade aceptación y Mindfullness

(Veehof 2011, Shapiro 2006).
 Dolor crónico y Fisioterapia

Psicoterapia y dolor crónico

 Reducir los niveles de ansiedad.

 Modificar las creencias y actitudes.

 Modificar estrategias.

 Trabajar con el núcleo familiar.

 Dolor crónico
Muchas y Fisioterapia
gracias
Jorge Montero Cámara

Grupo de Aprendizaje y
Control del Movimiento
humano.